王昆宇 王 暢 王軼卓 姚 程 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

1 病例摘要

患者，男，67歲，因陣發(fā)性頭痛15 d于2012年2月7日入院?；颊?5 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛，與體位無(wú)關(guān)。近5 d伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，偶有視物雙影，無(wú)旋轉(zhuǎn)及不清。既往史:1年前左側(cè)頭部外傷史，遺留左側(cè)硬膜下積液。查體:體溫36.5℃，脈搏，78次/min，呼吸20次/min，血壓130/90 mmHg。神志清楚，反應(yīng)略遲鈍，皮膚、黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，直接及間接對(duì)光反射存在，雙側(cè)眼球各方向活動(dòng)靈活，伸舌居中，雙側(cè)鼻唇溝等深。項(xiàng)強(qiáng)約3橫指，Kerning征可疑，四肢肌張力正常，四肢肌力4+級(jí)，腱反射對(duì)稱引出，雙側(cè)Babinski可疑。感覺(jué)系統(tǒng)及共濟(jì)查體未見(jiàn)明顯異常。

入院輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞9.9×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 8.05×109/L，紅細(xì)胞 4.53×1012/L，血紅蛋白133 g/L，血小板235×109/L。血離子:鈉 132 mmol/L，氯 96.8 mmol/L。腫瘤標(biāo)志物:糖鏈抗原 19-9 393.72 kU/L，癌胚抗原68.04 ng/ml，糖鏈抗原242＞200.00 KU/L。腰穿術(shù)顱內(nèi)壓大于400 mmHg，腦脊液常規(guī):蛋白0.77 g/L，白細(xì)胞150×106/L。腦脊液免疫球蛋白 IgG 178.00 mg/L，腦脊液腫瘤標(biāo)志物CA199＞1 000.00，腦脊液各種病毒抗體、梅毒螺旋桿菌抗體及結(jié)核桿菌抗體均陰性，腦脊液一般細(xì)菌涂片、結(jié)核菌涂片、墨汁染色均陰性，腦脊液脫落細(xì)胞找到惡性細(xì)胞。磁共振頭部平掃(1.5T):雙側(cè)基底節(jié)、雙側(cè)放射冠區(qū)見(jiàn)斑片及斑點(diǎn)狀異常信號(hào)，T1WI呈等、稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，壓脂壓水像呈高信號(hào)。DWI上橋腦局部隱約見(jiàn)小點(diǎn)狀高信號(hào)，ADC顯示欠清。腦室、腦池系統(tǒng)擴(kuò)大，部分腦溝增寬。左側(cè)額部顱板下見(jiàn)條狀液體信號(hào)。肺部CT平掃:雙肺紋理增強(qiáng)、紊亂，雙肺各葉見(jiàn)斑片影、索條影，邊緣模糊。右肺中葉見(jiàn)結(jié)節(jié)狀鈣化影。雙肺上葉局限性透光度增強(qiáng)。全腹CT平掃示:胃未充盈，胃體小彎側(cè)胃壁似略厚。結(jié)腸內(nèi)容物多。胃小彎旁、腹主動(dòng)脈旁可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，大小約0.8～2.0 cm。診斷為腦膜癌瘤病、雙肺肺炎、離子紊亂-低鈉低氯血癥。給予抗感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及支持對(duì)癥治療后，患者頭痛較前稍有好轉(zhuǎn)。后為行腦膜轉(zhuǎn)移癌治療轉(zhuǎn)入我院放療組，進(jìn)一步行全腹CT三期增強(qiáng)示:胃竇部及胃體小彎側(cè)胃壁占位性病變，伴腹腔內(nèi)及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大。因患者顱內(nèi)壓較高，暫未行胃鏡及腸鏡檢查?？紤]腦膜轉(zhuǎn)移進(jìn)展快，預(yù)后差，故首先給予患者行全腦放療聯(lián)合腰穿鞘注氨甲蝶呤(MTX)-15 mg化療，放療給予全腦40 Gy/2 Gy/4 w，鞘注化療共行8次，治療后患者精神意識(shí)狀態(tài)逐漸恢復(fù)正常，惡心嘔吐及復(fù)視癥狀完全消失，頭痛消失，肺炎基本好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱及咳嗽咳痰癥狀，離子水平現(xiàn)已恢復(fù)正常。腦脊液指標(biāo)基本趨于正常，脫落細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)可疑腫瘤細(xì)胞。治療中期行胃鏡病理示:黏液腺癌。后發(fā)現(xiàn)患者肝功能異常，進(jìn)一步行肝膽脾CT示:胃竇部及胃體小彎側(cè)胃壁占位性病變，考慮胃癌，與前片(2012.2.12 CT)相比，病灶未見(jiàn)明顯變化;伴腹腔內(nèi)及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，部分淋巴結(jié)病灶體積略減小 ;肝右葉多發(fā)小低密度影，與前片相比為新發(fā)病灶。故更正臨床診斷為:胃癌(腺型、Ⅳ期)、腦膜轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、雙肺肺炎、離子紊亂-低鈉低氯血癥。遂與化療組會(huì)診后給予患者行紫杉醇+希羅達(dá)方案全身化療。住院期間共行2個(gè)療程化療?；熃Y(jié)束后3 d查體發(fā)現(xiàn)下肢水腫，檢查血管彩超示:雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成(急性期)，請(qǐng)血管外科會(huì)診后給予應(yīng)用肝素鈉、疏血通、消脫止、脈絡(luò)疏通溶栓治療，后雙下肢水腫較前明顯好轉(zhuǎn)。后患者序貫于我院共行11個(gè)療程鞘注化療，4個(gè)療程紫杉醇+希羅達(dá)方案全身化療，效果明顯，復(fù)查CT示患者胃及肝臟病灶均較前有所縮小，但仍有殘存病灶，建議繼續(xù)原方案化療，患者拒絕，故給予口服替吉奧化療?；颊叻呕熀蟪霈F(xiàn)腦萎縮，考慮為放化療副反應(yīng)，故將鞘注化療日期延長(zhǎng)至2個(gè)月一次?；颊叱鲈?。

2 討論

腦膜癌又稱為癌性腦膜炎，是惡性腫瘤的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，絕大多數(shù)為顱外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，也可由中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)腫瘤種植播散而致〔1〕。該病多呈亞急性起病，臨床癥狀較復(fù)雜，除原發(fā)灶的表現(xiàn)外，多以頭痛、嘔吐和腦膜刺激征為主要表現(xiàn)，隨著癌細(xì)胞沿軟腦膜或腦脊膜的擴(kuò)散，可侵犯腦神經(jīng)和脊神經(jīng)根而出現(xiàn)腦神經(jīng)、脊神經(jīng)受損表現(xiàn)〔2〕，腫瘤細(xì)胞還可隨血管周圍間隙進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)表面導(dǎo)致癲癇發(fā)作、精神癥狀及意識(shí)障礙等〔3〕。因其臨床癥狀不典型而常被誤診，原發(fā)腫瘤常見(jiàn)于肺癌、乳腺癌、黑色素瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤，既往文獻(xiàn)報(bào)道胃癌引起的腦膜轉(zhuǎn)移較少見(jiàn);病理類型以腺癌為常見(jiàn)，其次為鱗癌〔4〕。影像學(xué)檢查特別是CT增強(qiáng)掃描和MRI時(shí)有腦膜增強(qiáng)效應(yīng)，但陽(yáng)性率低，且其改變無(wú)特異性，故對(duì)本病的確診幫助不大。腰椎穿刺、常規(guī)、生化易與結(jié)核性腦膜炎或病毒性腦膜炎相混淆，而腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)異形細(xì)胞是診斷腦膜癌的重要依據(jù)。有時(shí)需多次腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查才可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，本患者以腦膜刺激征為首發(fā)表現(xiàn)，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查找到惡性細(xì)胞，同時(shí)結(jié)合腦脊液腫瘤標(biāo)志物，最后發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，支持上述觀點(diǎn)。在治療方面，Han等〔5〕通過(guò)對(duì)11例胃癌腦轉(zhuǎn)移的患者治療觀察研究認(rèn)為，全腦照射治療是進(jìn)展期胃癌腦轉(zhuǎn)移手術(shù)治療的較好替代治療方法。綜合此病例特點(diǎn)，治療上首先行全顱放療及鞘內(nèi)化療，再綜合給予全身化學(xué)治療?，F(xiàn)患者一般狀態(tài)良好，復(fù)查腦脊液細(xì)胞學(xué)及腫瘤標(biāo)志物均明顯降低至正常。

綜上所述，腦膜癌病雖屬惡性腫瘤晚期，但如能早發(fā)現(xiàn)、早治療，仍可改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。故當(dāng)臨床以急性、亞急性或慢性起病時(shí)，以腦癥狀、腦膜刺激征和顱脊神經(jīng)受損為主要表現(xiàn)，定性困難，實(shí)驗(yàn)性治療無(wú)效，應(yīng)注意有無(wú)腦膜癌病可能，可多次反復(fù)查腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查，同時(shí)結(jié)合腦脊液腫瘤標(biāo)志物判斷，增加診斷的可靠性。

1 Aparicio A，Chamberlain MC.Neoplastic meningitis〔J〕.Curr Neurol Neurosci Rep，2002;2(3):225-35.

2 閆福嶺，韓 雄，方樹友.惡性腫瘤的顱內(nèi)并發(fā)癥〔J〕.中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，1997;4(4):248-50.

3 胡鳳云，邵宏元，郭 玲，等.腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)腦膜癌病的診斷價(jià)值〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2000;33(1):6.

4 陳公白.神經(jīng)系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)與臨床〔M〕.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1989:359.

5 Han JH，Kim DG，Chung HT，et al.Radiosurgery for brain metastasis from advanced gastric cancer〔J〕.Acta Neurochir Springer，2010;152(4):605-10.