李冬軍 李 明 趙洪良 孫瑞朋 鄭文立 趙連魁*

（石家莊市第一醫(yī)院燒傷整形科，河北 石家莊 050011）

手部深度燒傷早期手術(shù)治療的回顧性臨床分析

李冬軍 李 明 趙洪良 孫瑞朋 鄭文立 趙連魁*

（石家莊市第一醫(yī)院燒傷整形科，河北 石家莊 050011）

目的 探討手部深度燒傷后的早期手術(shù)方法和臨床效果。方法 本組96例124只手，男性67例（89只手）女性29例（35只手），在傷后1～7d對(duì)傷手早期切削痂移植中厚皮片、異體真皮復(fù)合皮片或帶蒂皮瓣移植。結(jié)果 術(shù)后隨訪107只手，5個(gè)月～15個(gè)月，參考王澍寰（2002）手功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，手功能康復(fù)為優(yōu)83只手（77.6%），良11只手（10.2%），中8只手（7.5%），差5只手（4.7%）。結(jié)論 手部深度燒傷早期手術(shù)切痂，采用適當(dāng)?shù)姆椒ǚ忾]創(chuàng)面，有利于手的功能恢復(fù)及外觀。

手部；深度燒傷；手術(shù)治療

手是最常見的燒傷部位之一。手的深度燒傷（深I(lǐng)I度、III度、Ⅳ度）的早期處理是否及時(shí)、有效、得當(dāng)，不僅與手部燒傷創(chuàng)面愈合后功能恢復(fù)程度有直接關(guān)系，而且與瘢痕增生攣縮畸形再入院手術(shù)治療后的功能恢復(fù)程度也有一定關(guān)系。我們對(duì)2000年1月至2012年6月96例（124只手），將整形外科的治療原則與基本操作技術(shù)應(yīng)用于手部的深度燒傷早期治療中，對(duì)治療結(jié)果及相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組96例（124只手），男性67例（89只手）女性29例（35只手），年齡1～65歲。致傷原因?yàn)榛鹧鏌齻?、熱液燙傷、電接觸燒傷等。

1.2 手術(shù)方法

本組病例均采用了整形的手術(shù)方法處理創(chuàng)面。在燒傷后1～7d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)?；颊呷§o脈復(fù)合麻醉或臂叢阻滯麻醉，植皮區(qū)創(chuàng)面用1‰新潔爾滅液清洗，去除污物、腐皮、焦痂等，手術(shù)在止血帶下進(jìn)行，根據(jù)傷情設(shè)計(jì)術(shù)式，深I(lǐng)I度、混合度和III度、Ⅳ度創(chuàng)面均采用切痂，用手術(shù)刀切除全手背及部分手部焦痂。切痂范圍手指遠(yuǎn)端至遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，手掌兩側(cè)達(dá)大小魚際，大小魚際側(cè)緣切口切成鋸齒狀，近端若腕關(guān)節(jié)有混合度和III度創(chuàng)面可：達(dá)腕橫紋以下3cm。切痂時(shí)由近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)，術(shù)中徹底切除壞死組織，深達(dá)有活力組織平面，但應(yīng)避免暴露健康肌腱。在伸肌腱表面切除時(shí)，應(yīng)保留薄層軟組織及伸肌腱腱膜，充分止血。手掌面皮膚因角質(zhì)層較厚，可不作切痂等處理。切痂完畢后，先結(jié)扎出血點(diǎn)，適當(dāng)加壓包扎后松止血帶10～15min，從近端向遠(yuǎn)端打開包扎，邊打開邊行電凝止血，徹底止血后用3%雙氧水、1‰新潔爾滅、生理鹽水分別沖洗創(chuàng)面。供皮區(qū)選在腹部或大腿等能夠切取大張皮片的區(qū)域，根據(jù)植皮區(qū)需用皮片的大小用鼓式取皮機(jī)或電動(dòng)取皮機(jī)切取大張中厚、厚中厚、全厚皮片；或使用脫細(xì)胞異體真皮與自體薄皮片（復(fù)合皮）覆蓋創(chuàng)面，皮下用慶大霉素鹽水沖洗，用紗布及棉墊填塞均勻，適當(dāng)加壓包扎使手固定于功能位，指端外露以便觀察血運(yùn)情況，術(shù)后使用有效抗生素，9～12d行第一次換藥。手部深度燒傷當(dāng)擴(kuò)創(chuàng)后條件不能應(yīng)用皮片移植的，可選擇鄰近移位皮瓣、前臂逆行皮瓣、腹部隨意皮瓣或帶腹壁淺動(dòng)靜脈、旋髂淺動(dòng)靜脈的軸型皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

1.3 手術(shù)時(shí)機(jī)和要點(diǎn)

中、小面積燒傷患者，全身情況良好，傷后可立即切痂植皮；大面積中、重度燒傷患者，可以待平穩(wěn)渡過休克期后手術(shù)，一般控制在7d之內(nèi)，此期間組織腫脹已開始消退，燒傷深度易于準(zhǔn)確判斷，切痂時(shí)創(chuàng)面出血少；燒傷面積＞80%、深度燒傷面積＞50%的患者，應(yīng)以搶救患者生命為主，不易進(jìn)行手部早期切痂。

1.4 功能鍛煉

術(shù)后9～12d植皮創(chuàng)面打開第一次換藥后開始功能鍛煉，進(jìn)行手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)各個(gè)功能位置的話動(dòng)，幅度由小至大，循序漸進(jìn)，主動(dòng)與被動(dòng)練習(xí)相結(jié)合，并輔以理療，可預(yù)防皮片攣縮和因制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)僵硬，有利于手功能的恢復(fù)；同時(shí)為防止皮片起水皰及瘢痕增生，早期應(yīng)連續(xù)帶彈力手套壓迫。

2 結(jié) 果

經(jīng)過上述處理后，皮片移植后除8只手因感染、出血及制動(dòng)不佳造成部分皮片下少量積液、小面積壞死外，其余均成活良好；皮瓣移植有3只手因術(shù)后固定不良，皮瓣遠(yuǎn)端表皮或部分全層壞死，去除壞死組織后應(yīng)用中厚皮片移植效果良好。術(shù)后隨訪107只手，5個(gè)月～15個(gè)月，參考王澍寰（2002）手功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，手功能康復(fù)為優(yōu)83只手（77.6%），良11只手（10.2%），中8只手（7.5%），差5只手（4.7%）。

3 討 論

3.1 手是一個(gè)比較精細(xì)復(fù)雜的組織器官。手燒傷后由于組織的反應(yīng)，各種炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子作用，毛細(xì)血管通透性增高，致含有大量毒素、有害物質(zhì)及纖維蛋白的液體滲出，手燒傷后的水腫液是日后手部各小關(guān)節(jié)的僵硬、粘連、功能障礙的物質(zhì)基礎(chǔ)[1]。對(duì)于深I(lǐng)I度以上的手燒傷，在條件允許的情況下，均應(yīng)及早進(jìn)行切痂植皮術(shù)。手燒傷后早期切痂，采用適當(dāng)?shù)姆椒ǚ忾]創(chuàng)面，有利于手的外觀及功能恢復(fù)。

3.2 根據(jù)自體皮源情況及手的燒傷程度仔細(xì)選擇創(chuàng)面覆蓋方法。不涉及肌腱及骨骼的單純手的III度燒傷應(yīng)以厚中厚皮片為首選，其次為中厚皮片、全厚皮片及復(fù)合皮片（脫細(xì)胞異體真皮與自體薄皮片），有肌腱及骨骼外露情況，應(yīng)選擇皮瓣轉(zhuǎn)移或皮瓣轉(zhuǎn)移與皮片復(fù)合移植相結(jié)合的方法進(jìn)行創(chuàng)面覆蓋。皮瓣以薄皮瓣或真皮下血管網(wǎng)皮瓣為主，除嚴(yán)重?fù)p毀性燒傷外，盡量避免使用常規(guī)臃腫的皮瓣。

3.3 手指深度燒傷早期進(jìn)行及時(shí)有效切開減張術(shù)可以避免部分指骨壞死。

3.4 術(shù)中注意手指、虎口及指蹼處的處理。手指和手掌兩側(cè)邊緣縫合呈鋸齒狀，以避免直線瘢痕形成。虎口及大魚際區(qū)交叉成“Z”形，指蹼處作相對(duì)交錯(cuò)呈“M”形縫合，以防虎口狹窄及指蹼間假蹼形成[2]。

3.5 術(shù)后早期功能鍛煉。早期功能訓(xùn)練可以預(yù)防肌腱的粘連，利于肌腱瘢痕在應(yīng)力下的塑形，從而增加肌腱的滑動(dòng)能力，促進(jìn)手功能的康復(fù)[3,4]，在手術(shù)后，確定皮片、皮瓣已成活，盡早在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，并輔以物理療法，如使用醫(yī)用硅凝膠的薄膜與彈力繃帶加壓、蠟療、按摩等，根據(jù)情況使用具有持續(xù)牽引功能的手支架對(duì)手功能恢復(fù)也有較好療效。

[1] 付小兵,王德文.創(chuàng)傷修復(fù)基礎(chǔ)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1997: 101-104.

[2] 王成剛,牟濱,趙雁南,等.應(yīng)用整形原則早期修復(fù)手深度燒傷[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,200,19(8):606.

[3] 戴玲.腕部屈肌腿損傷修復(fù)術(shù)后的康復(fù)治療[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2005,20(7):523-524.

[4] 薛文君,馬紅蕊,黃國(guó)寶.156 例手部深度燒傷的早期整形修復(fù)[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2007,21(9):1022-1023.

A Retrospective Clinical Analysis of Early Surgical Management of the Deeply Burned Hands

LI Dong-jun, LI Ming, ZHAO Hong-liang, SUN Rui-peng, ZHENG Wen-li, ZHAO Lian-kui*

(Department of Burns and Plastic Surgery, The first Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050011, China)

Objective To explore the surgical techniques and clinical results of deep hand burns early. Methods The group of 96 cases of 124 hands, male 67 cases (89 hands) and 29 females (35 hands), injured hands were treated with early escharectomy skin grafting or pedicled skin flap grafting or variant dermis recombination grafting after injury 1-7d. Results Referring to Wang Shu Huan (2002) Hand function evaluation criteria, 107 hands were followed up for 5 to 15 months, Rehabilitation of hand function was excellent 83 hands (77.6%), good in 11 hands (10.2%), moderate in 8 hands (7.5%), and poor five hands (4.7%). Conclusions Early surgical excision with deeply burned hands, wound closure by appropriate methods, would beneficial to the hands function and appearance.

Hands; Deep burns; Surgery

R644

B

1671-8194（2013）21-0003-02

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃 編號(hào)20100495，07440

*通訊作者：E-mail：ldjv2005@sina.com