張鴻蘭 張 燕 邱健青 鄭珊珊 羅 婧

江西省贛州市上猶縣人民醫(yī)院，江西 上猶 341200

1例脾切除術(shù)后應(yīng)激性潰瘍大出血病人的搶救及護(hù)理

張鴻蘭 張 燕 邱健青 鄭珊珊 羅 婧

江西省贛州市上猶縣人民醫(yī)院，江西 上猶 341200

應(yīng)激性潰瘍是指由于大手術(shù)、休克、重傷等原因引起的胃粘膜病變，一般認(rèn)為與機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，常常沒有消化道癥狀而突然出血，如搶救不及時(shí)常危及生命。本案為一例應(yīng)激性潰瘍大出血病人的搶救及護(hù)理。

脾切除；應(yīng)激性潰瘍；搶救及護(hù)理

應(yīng)激性潰瘍是指由于大手術(shù)、休克、重傷等原因引起的胃粘膜病變，一般認(rèn)為與機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，常常沒有消化道癥狀而突然出血，如搶救不及時(shí)，常危及生命。本例患者經(jīng)過我們及時(shí)搶救，嚴(yán)密觀察、精心地治療、護(hù)理，于術(shù)后26天病人康復(fù)出院。

1 臨床資料

患者，女性，12歲，因腹痛、腹脹2天，以 “不全性腸梗阻”收入院，入院后予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液等處理。20小時(shí)梗阻完全解除。B超示：脾腫大。經(jīng)過多次會(huì)診及反復(fù)檢查，決定行脾臟切除術(shù)，與患者父母溝通良好，在做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，于2012年12月16日在全麻下行脾臟切除術(shù)，手術(shù)順利。于15時(shí)由麻醉師及手術(shù)室護(hù)士護(hù)送返回病房，術(shù)后11小時(shí)患者出現(xiàn)惡心并從胃管及口腔內(nèi)一次性嘔吐咖啡樣液體約850ml，脈搏細(xì)弱，血壓下降。以后6日內(nèi)間斷從胃管引流出咖啡色液體約1200ml，在排除其它種種原因的情況下，臨床診斷為應(yīng)激性潰瘍，急性胃粘膜糜爛，經(jīng)臨床搶救與護(hù)理，患者痊愈出院。

2 搶救與處理措施：

嘔血提示上消化道發(fā)生急性大量出血，如果不迅速采取搶救措施，常常危及病人生命。處理時(shí)首先要針對(duì)因失血造成的血容量不足，努力糾正血循環(huán)不穩(wěn)定狀態(tài)，要及時(shí)控制和糾正毒素吸收而致微循環(huán)障礙產(chǎn)生的大量自由基。岳茂興報(bào)道［1］，自由基可使內(nèi)皮細(xì)胞膜脂質(zhì)溶解，彈性纖維變性，血管通透性增加而加重組織器官損傷和多器官功能衰竭。針對(duì)上述情況在擴(kuò)容、抗感染、糾正電解質(zhì)失衡的同時(shí)，我們采取了以下措施。

2.1 給患者側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止窒息。

2.2 立即建立良好的靜脈通道，快速輸注平衡鹽溶液或5%葡萄糖鹽水，并做好輸血準(zhǔn)備，我們采用18號(hào)或20號(hào)留置針頭，分別穿刺大隱靜脈及貴要靜脈，以保證快速的液體輸入以及搶救藥物的靜脈給藥，及時(shí)補(bǔ)充了有效循環(huán)量，使血壓很快回升在100／60mmHg左右，為臨床治療贏得了搶救時(shí)間，為輸血做好了充分的準(zhǔn)備。

2.3 保持胃管暢通，保證胃管內(nèi)給藥途徑，我們認(rèn)為這一點(diǎn)尤為重要。該例在采取其他措施的同時(shí)經(jīng)胃管注入1. 5%碳酸氫鈉以中和胃酸，并注入冰鹽水和去甲腎上腺素溶液洗胃，然后再用加腎上腺素的冰鹽水溶液30～50ml注入胃內(nèi)保留，同時(shí)將洛賽克、三七、云南白藥粉等注入胃內(nèi)，有效地控制了大量出血。洗胃的同時(shí)還可以肉眼觀察有無(wú)繼續(xù)出血等。

2.4 吸氧 對(duì)有休克者及時(shí)吸氧可改善病人的煩躁不安等，可緩解心、腦缺氧狀態(tài)，對(duì)于病情改善及止血等均有較好的作用。

2.5 維持水、電解質(zhì)平衡。由于患者剛術(shù)后，加之出血，禁飲食達(dá)一周時(shí)間，所以維持患者的能量供給及水電解質(zhì)的平衡尤為重要，我們給予人血白蛋白、極化液、多種維生素、電解質(zhì)等以維持其體內(nèi)能量代謝及電解質(zhì)的平衡。

3 護(hù)理要點(diǎn)

3.1 輸液、輸血過程中，加強(qiáng)病人的監(jiān)護(hù)，特別是血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓、紅細(xì)胞壓積等作為判斷出血性休克程度的參數(shù)。同時(shí)嚴(yán)密觀察嘔吐物的顏色、性狀、數(shù)量，一旦有意外情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做出相應(yīng)的處理。

3.2 脾臟切除后易發(fā)生兇險(xiǎn)性感染，尤其是該病人系兒童，所以我們做各種治療時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，特別是在從胃管內(nèi)抽或進(jìn)液體或藥物時(shí)，始終保持無(wú)菌，并對(duì)病人做好口腔護(hù)理，房間內(nèi)每日用84液擦洗床頭板、窗臺(tái)、墻壁和地面，并保持一定的溫度和濕度，同時(shí)合理使用抗生素，從而預(yù)防了各種感染的發(fā)生。

3.3 針對(duì)患兒體質(zhì)較瘦弱，加上手術(shù)后不敢主動(dòng)活動(dòng)，為了預(yù)防褥瘡的發(fā)生，我們做好晨、晚間護(hù)理，保持病床的清潔、干燥、舒適，定時(shí)幫助其做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，并在骨隆突處給予按摩。

3.4 做好各種導(dǎo)管、引流管的護(hù)理，避免管道扭曲、堵塞等現(xiàn)象的發(fā)生。

3.5 做好心理護(hù)理：由于患兒年齡小，心理發(fā)育不成熟，容易受內(nèi)、外環(huán)境等各種因素的影響，尤其術(shù)后出現(xiàn)嘔血，更加劇了患兒的心神不寧，煩躁不安、哭泣，針對(duì)患兒出現(xiàn)的種種反應(yīng)，我們便采取主動(dòng)、熱情靠近她的服務(wù)方式，與患兒談話、講故事，盡量滿足患者的心理與生理需要，使她感受到被關(guān)心，受重視，以緩解其恐懼感、增加安全感，另外以準(zhǔn)確、及時(shí)、認(rèn)真的治療，幫助患兒正確認(rèn)識(shí)疾病，向其家屬講明配合治療的重要性，使患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而促使病人的病情逐漸好轉(zhuǎn)，并很快康復(fù)出院。

4 小結(jié)

應(yīng)激性潰瘍并出血屬急癥范疇，由于應(yīng)激性潰瘍合并出血。表現(xiàn)嘔血或黑便，出血量的不同可引起液體量的潛在或明顯不足，甚至組織灌注異常，胃腸道是血液灌流減少發(fā)生較早、最明顯且恢復(fù)較遲的臟器［2］，評(píng)估和觀察病情是護(hù)理程序的重要步驟，作為護(hù)理人員，對(duì)于出血的動(dòng)態(tài)變化應(yīng)認(rèn)真觀察及全面評(píng)估，從而發(fā)現(xiàn)和掌握患者存在的或潛在的護(hù)理問題，為確定護(hù)理診斷和護(hù)理措施奠定基礎(chǔ)。

［1］岳茂光.腹部外科多臟器功能衰竭的特點(diǎn)及現(xiàn)代救治 ［J］.普外臨床. 1999，11（21）：72.

［2］陶紅，陳基岱，景炳文等.胃黏膜ph值對(duì)危重患者的預(yù)警意義 ［J］.中國(guó)危重急救醫(yī)學(xué).2002，12：28.

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