陳光約 陳彥茹

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，福建省三明市第二醫(yī)院眼科，福建 永安 366000;2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院在讀碩士，福建 福州 350001

淚小管斷裂是眼科外傷常見的急癥之一[1]，淚小管的斷裂損傷影響患者淚液的排出并引起溢淚等眼科癥狀。雖然上下淚小管同時斷裂者并不多見。但此類患者，需要即時實施淚小管吻合術(shù)，使斷裂上、下淚小管吻合復(fù)位，避免造成永久性溢淚[2]，有效尋找淚小管鼻側(cè)斷端事關(guān)手術(shù)成敗。筆者2005年7月至2012年6月經(jīng)治的上下淚小管同時斷裂傷28例 (28只眼)，用6號豬尾巴探針牽引置管、外科手術(shù)顯微鏡下吻合，獲得良效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 同時上下淚小管斷裂共28例 (28只眼)，男22例，女6例，年齡21～59歲，平均54.7歲，受傷時間0.5～7 h。術(shù)前行常規(guī)眼眶CT檢查，排除眶骨、鼻骨骨折等合并癥，排除有慢性淚囊炎、鼻息肉、淚道阻塞等器質(zhì)性病史者。讓患者充分配合，快速準(zhǔn)確找到淚小管斷端，及時進(jìn)行上、下淚小管斷裂吻合術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 2%利多卡因3ml+等量0.5%布比卡因+0.1%腎上腺素1～2滴，病側(cè)滑車神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉。顯微直視下，清創(chuàng)傷口，充分暴露，在淚小管鼻側(cè)斷端處置少許生理鹽水，讓患者或助手用手捏鼻用力憋氣。發(fā)現(xiàn)該處有氣泡冒出，達(dá)到尋找到淚小管斷端處的目的。以淚道沖洗針頭經(jīng)找到的斷端注入水來確認(rèn)該斷裂淚小管[3]。6號豬尾巴探針從斷端旋入，順淚道方向輕輕旋進(jìn);推進(jìn)探針經(jīng)另一淚小管鼻側(cè)斷端穿出。在探針針孔穿一根直徑0.6mm軟性硅膠管，由原路拔出探針，將硅膠管留置于淚道內(nèi)。采用淚點擴張器擴張上、下淚小點，6號豬尾巴探針由上淚小點旋入，斷端穿出，將醫(yī)用硅膠管穿過針孔后由原路退回，將硅膠管從上淚小點導(dǎo)出后，取下探針，用探針由下淚小點旋入，下淚小管斷端穿出，將下淚小管鼻側(cè)斷端穿出的硅膠管穿入針孔內(nèi)，由原路拔出探針，循環(huán)往復(fù)拉動硅膠管驅(qū)使淚小管斷端對貼，8-0無損傷縫線縫合淚小管近周組織進(jìn)一步對位，間斷縫合眼瞼組織。將硅膠管結(jié)扎固定于內(nèi)眥部、鼻梁部上方，術(shù)后局部包扎24h，每天隨訪、換藥，7d便可拆除皮膚縫線，一般術(shù)后3個月取出留置的淚道硅膠管。

2 結(jié)果

28例 (28只眼)皆順利找到斷端，并成功進(jìn)行吻合手術(shù)。術(shù)后3個月，取出留置硅膠管雖然局部有不適感，但沖洗淚道全部通暢，24例隨訪半年以上均無溢淚，占85.71%;4例因下瞼瘢痕收縮，輕度溢淚，占14.29%。

3 討論

眼瞼內(nèi)眥部外傷常合并有淚小管裂傷，多在下淚小管。上下淚小管同時斷裂也時有發(fā)生，正常的淚小管壁很薄，內(nèi)襯以復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞，不角化，上皮細(xì)胞富有彈性纖維。管徑0.3～0.5 mm，伸縮性大，可擴大3倍[4]。因此，要盡早恢復(fù)淚小管正常解剖結(jié)構(gòu)及生理功能。而上下淚小管斷裂吻合手術(shù)時，尋找上、下淚小管鼻側(cè)斷端事關(guān)手術(shù)成敗，是手術(shù)的難點。淚小管斷裂尋找鼻側(cè)斷端的方法很多，如顯微直視下尋找;使用注入空氣;消毒牛奶;亞甲藍(lán);使用腎上腺素棉棒或粘彈劑等等[5-8];豬尾巴探針;淚囊切口逆尋找法[9]等。上、下淚小管同時斷裂尋找鼻側(cè)斷端有一定難度。本組病例在患者充分配合下，顯微鏡手術(shù)直視尋找斷端。讓患者捏鼻用力憋氣。(我們試用傷側(cè)鼻腔填塞凡士林紗條，并無優(yōu)勢)發(fā)現(xiàn)鼻側(cè)斷端有氣泡冒出尋出斷端，經(jīng)注水確認(rèn)后進(jìn)行吻合，手術(shù)時盡量不要鉗夾和反復(fù)探通，容易形成假道，增加手術(shù)難度。在行上、下淚小管吻合時，置入淚道支撐物促使斷端正確對位，保證術(shù)后淚小管粘膜良好愈合，術(shù)后的上下淚小管不易粘連阻塞。淚小管支撐物的材料中，有絲線、腸線、硅膠管和聚乙烯小管[10]。硅膠管是目前術(shù)中用來支撐吻合口、防止其粘連阻塞的理想材料[11]。28例均采用直徑0.6mm的超細(xì)軟硅膠管作為淚小管支撐物，具備以下優(yōu)點:①直徑0.6mm的超細(xì)軟管，柔軟性好，無刺激性。②軟硅膠管較易于固定，患者舒適性好，不易滑脫，生物相容性好。③該硅膠管徑與淚小管管腔的大小幾乎相吻合，有效起到支撐作用，拔管后不易導(dǎo)致淚小管狹窄。

綜上所述，上下淚小管同時斷裂的患者采用顯微手術(shù)的方法，讓患者捏鼻用力憋氣，經(jīng)鼻側(cè)斷端有氣泡冒出，尋找到鼻側(cè)斷端，同時吻合上、下淚小管，用直徑0.6mm的超細(xì)軟硅膠管做為淚道支撐物，手術(shù)方法操作簡捷，效果良好，有一定的臨床應(yīng)用推廣價值。

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