陳紀(jì)林，延榮強(qiáng)

·述評·

冠狀動脈臨界病變介入治療的新思路

陳紀(jì)林，延榮強(qiáng)

冠狀動脈臨界病變與心血管不良事件有關(guān)，合理的治療臨界病變?nèi)匀皇切呐K科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。有效預(yù)測血運重建高危的臨界病變，建立預(yù)測評分，有重要的臨床意義，有助于提前制定有效降低心血管不良事件風(fēng)險的治療策略，并為冠狀動脈臨界病變介入治療提供了新思路。

冠狀動脈臨界病變；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

冠狀動脈（冠脈）臨界病變是冠脈造影目測狹窄程度在 50%～70% 的病變。冠脈狹窄程度大于 50%，無論是在動物試驗還是在臨床研究中，都是引起心肌缺血的界點。很多研究提示狹窄并不嚴(yán)重的斑塊破裂或潰瘍與潛在的心血管事件相關(guān)[1，2]，學(xué)者 Manoharan 等[3]觀察了 102 例 ST 段抬高的心肌梗死患者，經(jīng)過血栓抽吸后，心肌梗死靶病變的平均狹窄程度為 66%。也就是說，大部分導(dǎo)致心肌梗死的病變?yōu)榕R界病變。但是因為臨界病變狹窄程度不夠嚴(yán)重，經(jīng)常被延遲介入治療干預(yù)。這些狹窄并不嚴(yán)重的臨界病變，部分相對穩(wěn)定，部分在短期內(nèi)出現(xiàn)破裂或進(jìn)展，治療上給心臟科醫(yī)生帶來很大的困惑和挑戰(zhàn)。當(dāng)前冠脈介入技術(shù)成熟、成功率高、并發(fā)癥低、遠(yuǎn)期預(yù)后良好，一些心臟介入醫(yī)生建議介入治療包括臨界病變在內(nèi)的有可能引起心肌缺血的病變。但這樣無疑會增加介入手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、潛在的支架后再狹窄和支架內(nèi)血栓的風(fēng)險。如何有效預(yù)測有血運重建風(fēng)險的冠脈臨界病變，有重要的臨床意義，有助于我們提前制定有效降低心血管不良事件風(fēng)險的治療策略。

目前評價臨界病變最常用的是血管內(nèi)超聲（IVUS）和血流貯備分?jǐn)?shù)（FFR）。IVUS 能較準(zhǔn)確的測量斑塊性質(zhì)和狹窄程度，能評價和鑒別不穩(wěn)定的薄帽纖維粥樣斑塊。FFR 能評價臨界病變的生理功能[4]，DEFER 研究[5]入選 325 例無缺血證據(jù)的臨界病變患者，根據(jù) FFR 結(jié)果分為 3 組 : FFR＞0.75 患者中，91 例推遲行介入治療（延期組 ），90 例接受行介入治療（手術(shù)組 ）；FFR＜0. 75 的 144 例直接行介入治療（對照組 ）。延期組和手術(shù)組 2年無事件生存率相似（89% vs 83%），但明顯高于對照組（78.4%，P=0.03）。研究結(jié)果提示對沒有缺血證據(jù)的臨界病變，F(xiàn)FR 能鑒別從介入治療獲益的人群。DEFER 研究 5年隨訪，延期組與手術(shù)組的無事件生存率相似（80% vs 73%，P=0.52）、心源性死亡和急性心肌梗死的復(fù)合終點發(fā)生率相似（3.3% vs 7.9%， P=0.21）、心絞痛緩解比率相似。研究提示，對于冠脈臨界病變的患者，根據(jù) FFR＞0.75 而延期行介入治療的方案是安全可行的。但該研究例數(shù)較少，結(jié)論的可靠性仍需更多的研究證實。

FAME 研 究[6]入選 了 1005 例 冠脈 多支 病變 患者， 隨機(jī)分為 FFR 指 導(dǎo)的 經(jīng)皮 冠脈 介入 治療（PCI） 組（FFR ≤ 0.80 時置入藥物支架，n=509）和常規(guī)冠脈造影指導(dǎo)的 PCI組（n=496），比較了 1 年以全因死亡、非致死性心肌梗死和血運重建為復(fù)合終點的主要心血管事件發(fā)生率。研究顯示 FFR 指導(dǎo)的 PCI顯著降低了 1 年的主要心血管事件（13.2% vs 18.3%，P=0.02），但是在全因死亡（1.8% vs 3.0%，P=0.19）和心肌梗死（5.7% vs 8.7%，P=0.07）發(fā)生率沒有差異。FAME-2 研究[7]是繼 FAME 研究后又一個評價 FFR 指導(dǎo)的 PCI 在冠脈疾病中的作用。研究入選的 888 例穩(wěn)定性冠脈疾病患者，均至少具有 1 處生理功能受損明顯的冠脈病變（FFR ≤ 0.80），隨機(jī)入組 PCI+ 最佳藥物治療組（PCI組，n=447）和單純最佳藥物治療組（藥物組，n=441），比較了術(shù)后 7 個月以全因死亡、心肌梗死和急性血運重建為復(fù)合終點的主要心血管事件發(fā)生率。結(jié)果顯示，和單純藥物組相比，PCI+ 最佳藥物治療組顯著降低了以全因死亡、心肌梗死和急性血運重建為復(fù)合終點的主要心血管事件（4.3% vs 12.7%，P＜0.001）。這種差異主要緣于單純藥物治療增加了急性血運重建的發(fā)生率（11.1% vs 1.6%，P＜0.001）。但值得注意的是，PCI+ 最佳藥物治療并沒有降低 7 個月全因死亡（0.2% vs 0.7%，P=0.31）和心肌梗死（3.4% vs 3.2%，P=0.89）的發(fā)生率。以上兩個研究均為 FFR 指導(dǎo)的非臨界病變介入策略的研究。

所以我們應(yīng)該看到 FFR也存在一定的局限性。其無法有效判別斑塊的穩(wěn)定性，無法評價斑塊的進(jìn)展風(fēng)險；從經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮，不是常規(guī)檢查，增加了介入手術(shù)的復(fù)雜性；另外，F(xiàn)FR 指導(dǎo)的介入治療在心臟性死亡等硬終點上有無獲益仍然不是很清楚[6，7]。

我們回顧性分析了 465 例臨界病變（519 處病變）患者，平均造影隨訪時間為 11 個月。156 例患者的 182處臨界病變中，162 處進(jìn)展并接收了血運重建治療（血運重建組，152 例介入治療，4 例搭橋）。309 例患者的 337 處臨界病變沒有明顯進(jìn)展，未接受血運重建（未血運重建組）。我們分析了臨界病變進(jìn)展并接受血運重建的危險因素，并相應(yīng)的建立危險因素評分。缺血驅(qū)動的造影隨訪在血運重建組更常見（82.7% vs 48.9%，P＜0.001），平均 11 個月造影隨訪中，血運重建組臨界病變狹窄程度平均進(jìn)展（24±12）%，未血運重建組平均進(jìn)展 [-10，10]。血運重建組心肌梗死的發(fā)生率要高于未血運重建組（2.6% vs 0.3%， P=0.045）。血運重建組 8 例患者（5.1%）的臨界病變進(jìn)展為完全閉塞病變，未血運重建組臨界病變無閉塞病變發(fā)生。多因素回歸分析顯示，在入選的11個危險因素中（糖尿病、吸煙、冠心病家族史、高血壓、未用他汀藥物、病變部位、女性、體重指數(shù)≥ 28 kg/m2、低密度脂蛋白膽固醇 ＞3.64 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇 ＜0.91 mmol/L、復(fù)雜病變 ），未用他汀藥物［比值比 （OR）=3.355， 95% 可信區(qū)間（CI）: 1.455～7.740， P=0.005 ］， 復(fù)雜病變（B2/C）（OR=2.743， 95%CI: 1.805～4.168，P＜0.001）， 近端病變 （OR=1.635， 95%CI: 1.056～2.533， P=0.028），和糖尿病 （OR=1.616， 95%CI: 1.058～2.470，P=0.026） 是臨界病變進(jìn)展并接受血運重建的獨立危險因素。每個獨立危險因素定義的危險評分為 1 分，我們重新分析所有 519 處臨界病變，臨界病變危險評分為 0 分、1 分、2 分、3 分和 4 分的接受血運重建的比例為 20.1%、25.6%、43.6%、76.7% 和 66.7%。≤ 1 分的臨界病變，接受血運重建的比例為 23.3%，而≥ 2 分的臨界病變接受血運重建的比例為 50.7%。

在冠脈造影后決定是否介入治療臨界病變，我們的數(shù)據(jù)提供了新的思路。我們的評分對判斷血運重建高危的臨界病變提供了重要參考依據(jù)。我們的評分中，≥ 2 分的臨界病變，在 11 個月的平均隨訪中，50.7% 接受了血運重建。臨界病變的破裂和斑塊狹窄進(jìn)展是導(dǎo)致心肌缺血癥狀及心臟不良事件的主要原因，冠脈介入治療高危的臨界病變，不單純是緩解患者的癥狀，更重要的是減少將來臨界病變導(dǎo)致的心血管事件。危險因素評分為≤ 1 分的臨界病變，斑塊破裂或進(jìn)展并接受血運重建的風(fēng)險較小（23.3%），建議藥物保守治療?！?2分的臨界病變，建議強(qiáng)化藥物治療的同時，適時行介入治療。

另外，臨界病變是否需要介入治療，我們還要強(qiáng)調(diào)血管和血管節(jié)段的重要性。我們的數(shù)據(jù)提示，近端病變是血運重建高危臨界病變的預(yù)測因子，所以在重要血管如前降支的近端病變，無論有無缺血癥狀，其危險評分≥2分，建議行介入治療，以減少近端病變引起的大面積心肌缺血事件。非左主干及非近端的臨界病變，其危險評分≤1分，建議首選藥物治療。

［1］Arbustini E， Dal Bello B， Morbini P， et al. Plaque erosion is a major substrate for coronary thrombosis in acute myocardial infarction. Heart，1999，82:269-272.

［2］Burke AP， Kolodgie FD， Farb A， et al. Healed plaque ruptures and sudden coronary death: evidence that subclinical rupture has a role in plaque progression. Circulation，2001，103:934-940.

［3］Manoharan G， Ntalianis A， Muller O， et al. Severity of coronary arterial stenoses responsible for acute coronary syndromes. Am J Cardiol， 2009，103:1183-1188.

［4］Pijls NH， Sels J-WEM. Functional measurement of coronary stenosis. J Am Coll Cardiol ，2012，59:1045-1057.

［5］Bech GJW， De Bruyne B， Pijls NH， et al. Fractional flow reserve to determine the appropriateness of angioplasty in moderate coronary stenosis: a randomized trial. Circulation ，2001，103: 2928-2934.

［6］Tonino PA， De Bruyne B， Pijls NH， et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med， 2009，360: 213-224.

［7］De Bruyne B， Pijls NH， Kalesan B， et al. fractional flow reserve guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med， 2012，367:991-1001.

2013-01-29）

（編輯：梅平）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

陳紀(jì)林 碩士 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病臨床研究 Email: jilin.chen@263.net 通訊作者：陳紀(jì)林

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1000-3614（2013）02-0081-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.02.001