顏紅兵

穩(wěn)定性缺血性心臟?。⊿IHD）通常是由于冠狀動脈粥樣硬化導致冠狀動脈血流減少引起心肌缺血為特征的一種疾病，可伴有心絞痛、心肌缺血、心肌重構、心力衰竭和心律失常，最終死亡。2012-11-19美國心臟病學院（ACC）和美國心臟協(xié)會（AHA）聯(lián)合在線發(fā)表了《SIHD診斷和治療指南》（J Am Coll Cardiol,2012,60:e44-e164.）， 對 10 年 前 發(fā) 表 的指南進行了全面和重大的修訂。新版指南適用于確診或疑似穩(wěn)定性缺血性心臟?。⊿IHD）的成年患者，包括新發(fā)胸痛（即風險較低的不穩(wěn)定性心絞痛）、穩(wěn)定的疼痛綜合征（stable pain syndromes）成年患者，如具有與心絞痛等同癥狀者，即活動相關的呼吸困難或臂痛。該指南也適用于接受了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）治療的患者，指南不適用于血管重建后6個月內(nèi)胸痛的患者。新版指南重點闡述了6個方面的問題。

1 患者知情的極端重要性

患者參與診斷和治療決策有助于提高醫(yī)療質(zhì)量，因此醫(yī)療服務提供者必須征求和尊重患者對治療的選擇。應當以通俗易懂并且問與答的形式為患者提供疾病的過程以及包括預期結果、風險和花費在內(nèi)的全部診療方法的相關信息，鼓勵患者從其他途徑（包括互聯(lián)網(wǎng)）獲得補充信息，確?；颊吣軌蚶斫猬F(xiàn)有手段的近期和遠期優(yōu)點與缺點。在適當?shù)牡胤胶洼p松的氣氛下與患者充分討論，使其能夠認真考慮。診斷性策略的目標是盡可能準確地明確患者是否患有缺血性心臟病，同時最大程度減少所有檢查或操作帶來的花費和不適合等，避免那些可能產(chǎn)生假陽性或假陰性結果的操作，或不必要或不適當?shù)牟僮?。在一種策略與其他策略相比沒有明顯優(yōu)點時，尤其要強調(diào)治療方案的目的。對于多數(shù)患者，治療目標應當是最大程度提高存活，同時迅速和完全（或近乎完全）消除心絞痛，恢復正常活動。例如，對一個原本健康活躍的人，治療目標通常是完全消除胸痛并且恢復較強的體力活動。相反，有嚴重心絞痛和有幾種嚴重合并性疾病的老年患者，對能夠減輕限制其日常生活的癥狀，可能會感到滿意。應當幫助患者糾正常見的誤解。例如，許多患者確信，無論其他解剖和臨床因素如何，開通部分阻塞的動脈自然能夠預防心臟病發(fā)作和延長壽命。在血運重建治療改善存活期望甚微時，應當如實告知患者。當證據(jù)顯示血運重建治療或藥物治療均可能獲益時，應當討論哪一種治療對某一例具體患者是最佳的手段。此外，應當盡可能告訴患者獲得治療效果所需要的相對時間。

2 SIHD的診斷

2.1 胸痛患者的臨床評估：在初始診斷為SHID的胸痛患者，需進行全面詢問病史和進行體格檢查，評估缺血性心臟病的可能性。對于急性心絞痛的患者需首先區(qū)分是穩(wěn)定性還是不穩(wěn)定性心絞痛，對于不穩(wěn)定性心絞痛的患者需進一步進行危險分層（高危、中危、低危）。對沒有明確非心原性原因的胸痛患者，均做靜息心電圖檢查。需要與非缺血性心血管、肺、胃腸、胸壁和精神性5個方面的疾患鑒別。臨床評估缺血性心臟疾病的可能性結束之后，需要決定是否進一步檢查，通常施行標準運動試驗。

2.2 診斷缺血性心臟病的無創(chuàng)檢查：在有中度可能性患缺血性心臟疾病能運動的患者，可行標準運動心電圖檢查；如不能運動，則行藥物負荷核素心肌灌注顯像或負荷超聲心動圖檢查。在有中到高度可能性患缺血性心臟疾病能運動的患者，如果心電圖無陽性提示，可行運動負荷核素心肌灌注顯像或負荷超聲心動圖檢查；若無法檢查，可行冠狀動脈計算機斷層攝影術血管造影（CTA）。

3 風險評估

3.1 臨床評估：包括人口社會學特征、心血管風險因素、合并性疾病、合并的心血管疾病、社會心理特征、健康狀況、心絞痛頻率和心臟疾病嚴重程度8個方面。目前相對缺乏對于SIHD患者的風險評估模式的資料。

3.2 進一步檢查：超聲心動圖是最常用的靜息評估手段，可評估左心室收縮和舒張功能以及心肌、心瓣膜和心包異常。在能夠活動的患者，可應用標準心電圖運動試驗評估，核素心肌灌注成像或超聲心動圖檢查應用于有左束支傳導阻滯或心律失常者。在不能運動的患者，采用藥物負荷核素心肌灌注顯像或負荷超聲心動圖評估。但對于無法得到確切結果的患者，可考慮應用冠狀動脈CTA。

3.3 冠狀動脈造影術：應用于經(jīng)歷心性猝死或嚴重室性心律失常后生存者和出現(xiàn)心力衰竭癥狀或體征者。還應用于臨床表現(xiàn)和無創(chuàng)性檢查結果提示SIHD風險較高并且進行冠狀動脈造影利大于弊的患者。冠狀動脈造影可顯示冠狀動脈解剖、腔內(nèi)血栓、側(cè)支循環(huán)和血流。

4 治療

4.1 成功治療的定義：最高目標是最大程度降低死亡的可能性，同時改善心臟功能。具體目標包括：①減少心血管疾病的早期死亡；②預防直接或間接影響患者健康的并發(fā)癥（包括非致死性急性心肌梗死和心力衰竭）；③維持或恢復患者的活動水平、功能儲備以及患者滿意的生活質(zhì)量；④完全或近似完全消除缺血癥狀；⑤減少醫(yī)療費用，尤其是通過減少檢查和治療帶來的可避免的副作用，減少住院以及減少非必需的檢查和治療。

4.2 一般治療原則：應盡可能采用降低死亡率的方法。對于中低風險患者，應針對改善癥狀和功能，并且僅通過藥物治療即可控制癥狀時，無需進行導管檢查。如癥狀持續(xù)存在，可考慮PCI或CABG。對伴有嚴重左主干狹窄的患者，血運重建治療可有效提高生存率，如果僅僅是為了降低死亡風險而考慮進行血運重建治療，應提醒患者慎重考慮在提高生存率的同時伴隨的潛在風險、手術和其他后續(xù)治療的費用。

4.3 患者教育：應當制訂個體化的教育計劃，包括：①堅持藥物治療的重要性；②根據(jù)患者的理解能力、閱讀能力和種族，講解藥物治療方案和降低心血管風險的治療措施；③綜合分析所有治療方案；④評估患者的運動水平，建議每天堅持適當水平的體力活動；⑤介紹評估方法；⑥介紹識別心血管癥狀惡化的方法和采取適當措施的知識。還應當解釋控制體重、控制血脂、控制血壓、控制血糖和戒煙以及避免吸入二手煙在改善預后中的意義。教育方式有個別咨詢、群組教育、自我監(jiān)測、網(wǎng)絡教育和掌上電腦、手機以及其他的便攜設備。

4.4 指南指導的藥物治療：控制危險因素的措施涉及控制血脂、血壓管理、糖尿病管理、體育活動、體重管理、戒煙咨詢、心理因素的治療、酒精消費和避免暴露于空氣污染等。緩解癥狀的藥物治療包括：①抗缺血藥物的應用，可選擇β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類、雷諾拉嗪、尼可地爾、依伐布雷定和曲美他嗪；②在頑固性心絞痛患者可選治療有增強型體外反搏、脊髓刺激和針灸治療。

5 冠狀動脈血運重建治療

5.1 血運重建治療決策中的心臟團隊：在無保護左主干或復雜冠狀動脈疾病的患者，采用由介入心臟病專家和心臟外科醫(yī)師組成的心臟團隊方法來進行血運重建治療，并且計算STS和SYNTAX評分。該團隊要評估患者的醫(yī)療條件和冠狀動脈解剖，確定PCI和（或）CABG在技術上的可行性和合理性，并且與患者討論選擇血運重建治療。

5.2 血運重建治療提高存活：在嚴重左主干冠狀動脈狹窄的患者應用CABG提高生存率。但在與PCI操作并發(fā)癥風險較低和長期預后良好相關的解剖條件（SYNTAX評分≤22和左主干開口或體部病變）、同時臨床特征預示不良外科預后風險顯著增加（STS評分預測手術死亡風險≥5%）的患者，可應用PCI。

5.3 血運重建治療改善癥狀：在單支或多支冠狀動脈嚴重狹窄和愿意接受血運重建治療并且同時伴隨下列之一者可以應用CABG或PCI改善癥狀：①應用指南指導的藥物治療后仍有嚴重心絞痛；②由于藥物禁忌證或不良反應不能進行藥物治療；③既往CABG。

5.4 CABG與現(xiàn)代藥物治療比較：雖然外科技術和藥物治療已經(jīng)有了本質(zhì)上的改善，但目前缺乏令人信服的研究結果。

5.5 PCI與藥物治療比較：迄今沒有研究表明在SIHD患者進行PCI可以提高生存率，但PCI可降低心絞痛發(fā)生率，可能會增加心肌梗死的短期風險，不會降低心肌梗死的長期風險。

5.6 CABG與PCI比較：比較CABG與球囊血管成形術或置入金屬裸支架的研究顯示：①1年和5年生存率相同；②隨機后5年的心肌梗死發(fā)生率相同；③CABG操作相關的卒中比PCI更常見；④隨機后1年和5年CABG心絞痛的緩解比PCI更有效；⑤ 隨機后第1年和第5年，CABG后進行再次冠狀動脈血運重建率低于PCI后。CABG與藥物洗脫支架（DES）的比較研究顯示，兩組死亡和心肌梗死事件相似，但DES組再次血運重建率高4倍。

5.7 左主干病變：CABG與藥物治療比較，CABG可明顯降低相對風險，獲益可持續(xù)10年。還沒有比較PCI和藥物治療的隨機對照試驗。PCI與CABG比較，1年主要臨床事件以及1、2、5年死亡率相似，但PCI組靶病變再次血運重建治療率明顯高于CABG組。盡管CABG是金標準，但是PCI也已成為那些經(jīng)仔細選擇病例的一種治療方式，例如在左主干開口或體部病變。

5.8 左前降支近段病變：CABG生存獲益大于同時代藥物治療策略。PCI和CABG對左前降支近段病變患者的效果相似。

5.9 可能影響選擇血運重建治療的臨床因素：包括完全血運重建的程度、左心室收縮功能、既往CABG和對雙重抗血小板治療的依從性。

5.10 冠狀動脈雜交血運重建治療：適用于經(jīng)典CABG受限，如主動脈近段嚴重鈣化或靶血管條件差不適宜CABG但可PCI，和（或）缺乏合適的移植血管，和（或）左前降支不適宜PCI（例如嚴重迂曲或慢性完全閉塞）。

6 患者隨訪

首要目標是再評價癥狀持續(xù)或惡化（非不穩(wěn)定）人群的殘余或新發(fā)缺血。目的包括：①在積累科學證據(jù)和尊重患者意愿的基礎上，繼續(xù)評估對治療方案的依從性和有效性，包括臨床反應、不良事件情況和治療目標；②評估危險因素（如運動性高血壓）干預的有效性；③評價并存的可能直接或間接影響SIHD治療的慢性疾病。為此，應至少每年進行1次定期隨訪，包括臨床評價和超聲心動圖檢查。