王 超王 強

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

1 病例資料

患者劉某，男性，32歲，主因“間斷憋氣1月，加重伴下肢水腫4日”于2012年7月14日入院。1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)間斷憋氣，活動后加重，未就診治療。4 d前患者外感后癥狀加重，夜間不能平臥，時有憋醒，伴雙下肢進行性水腫，收入天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院治療?；颊呷朐簳r神清，精神可，憋氣間作，動則加重，不能平臥，胸悶，心悸，冷汗出，腰膝酸冷，脘腹脹滿，納食可，小便量少，大便如常，舌暗淡，苔薄白，脈沉細。查體示BP：177/132 mmHg，HR：108次/min，律齊，心界向兩側(cè)擴大，心音低鈍，第二心音增強，P2＞A2，肝-頸靜脈返流征（-），雙肺呼吸音減弱，兩肺底未聞及明顯干濕啰音，腹部膨隆，雙下肢水腫（++）。查BNP：741 pg/mL。心臟彩超示主動脈硬化；左心功能減低（重度）；節(jié)段性室壁運動異常；全心增大，左心為著；二尖瓣返流Ⅱ度，三尖瓣返流Ⅲ度；心律失常；肺動脈高壓（左房內(nèi)徑51 mm，左室舒張末徑70.9 mm，右房內(nèi)徑58 mm，右室內(nèi)徑 26 mm，EF35％，肺動脈壓50 mmHg）。診斷考慮“擴張型心肌病，全心擴大，肺動脈高壓，心力衰竭，心功能Ⅲ級，高血壓病3級（很高危）”。采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，予呋塞米、螺內(nèi)酯、蒙諾、拜新同等藥物口服，果糖二磷酸鈉、銀杏達莫注射液靜點治療，必要時靜推西地蘭、速尿。中醫(yī)治以溫陽利水、益氣活血為法，藥用生黃芪20 g，黨參15 g，五味子12 g，麥冬15 g，制附子6 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，茯苓皮15 g，大腹皮15 g，丹參15 g，柴胡10 g，川芎15 g，枳殼10 g，陳皮12 g，紅花15 g，牛膝15 g，山藥15 g，炙甘草9 g。每日1劑，早晚溫服。共住院14 d，病情控制平穩(wěn)，于2012年7月28日出院。囑患者出院后規(guī)律服用呋塞米、螺內(nèi)酯片、蒙諾、拜新同及中藥湯劑，定期復(fù)診。2012年8月3日2診，偶發(fā)心慌，憋氣、胸悶癥狀明顯緩解，夜間可平臥，腹脹好轉(zhuǎn)，雙下肢不腫，納寐可，二便調(diào)。舌暗淡，苔薄白，脈弦細。予前方去茯苓皮、大腹皮，生黃芪加至30 g。2012年9月5日復(fù)診，病情控制平穩(wěn)。

2 體會

擴張型心肌病主要特征是單側(cè)或雙側(cè)心腔擴大，心肌收縮期功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭。本病常伴有心律失常，且病死率較高。治療方面，在常規(guī)西醫(yī)對癥治療基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色，辨病與辨證相結(jié)合，往往療效顯著。

本病病因尚不明確，除特發(fā)性、家族遺傳性外，多數(shù)學(xué)者認為持續(xù)病毒感染和自身免疫反應(yīng)是重要致病因素。其起病緩慢，病死率較高。根據(jù)不同臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心悸”、“喘證”、“水腫”等范疇，其病機屬本虛標實，以心腎陽虛為本，痰濁、寒凝、血瘀、氣滯、水飲等為標。本例病患素質(zhì)虛弱，復(fù)感外邪，導(dǎo)致心腎之陽氣虛衰，血脈瘀滯，水液運化失司，治療當以溫陽利水，益氣活血為法。方中制附子、淫羊藿、巴戟天溫補心腎之陽，使陽氣旺盛，鼓動有力，血行暢通；黨參、麥冬、五味子組成生脈散，諸藥一補一潤一斂，益氣養(yǎng)陰，使氣復(fù)津生，氣充脈復(fù)［1］。黃芪益氣固本；茯苓皮、大腹皮利水消腫；丹參、川芎、紅花、柴胡、牛膝等藥物共奏活血化瘀之效。諸藥合用，使陽氣得生，津氣得復(fù)，血行通暢，諸癥漸愈。

［1］彭明勇.生脈散的臨床用及藥理研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（1）：224-226.