周 強(qiáng) 趙錫艷 逄 冰 彭智平

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053）

百合地黃湯和百合知母湯出自《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒》，為治療百合病的有效方劑。仝小林教授善合用此方治療口腔潰瘍、失眠、圍絕經(jīng)期綜合征、抑郁癥等病證。臨床辨治以“癥-證-病”結(jié)合的辨治策略為指導(dǎo)，經(jīng)方新用，擴(kuò)大經(jīng)方的臨床運(yùn)用。現(xiàn)拾取驗(yàn)案1則，通過(guò)闡述仝小林教授應(yīng)用百合地黃湯、百合知母湯治療百合病的經(jīng)驗(yàn)，解析其辨治策略，以供同道參考。

1 病 案

李某，女性，57歲，2009年6月10日就診。主訴：口腔、口唇黏膜反復(fù)潰瘍3年?，F(xiàn)病史：2006年因生氣，食辛辣后出現(xiàn)口腔、口唇黏膜潰瘍反復(fù)發(fā)作2月，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“扁平苔蘚”，給予維生素B12、維生素C、秋水仙堿、口炎清、白芍總苷治療，黏膜潰瘍?nèi)苑磸?fù)發(fā)作，每因食刺激性食物發(fā)作，自服阿奇霉素后可緩解。因口腔潰瘍疼痛難忍，不能食硬物及熱食，常年以流質(zhì)飲食為主。刻下癥：口腔、口唇黏膜潰瘍、疼痛，牙根酸痛。左側(cè)頭面時(shí)有竄痛，每于生氣時(shí)反復(fù)發(fā)作。畏寒、時(shí)有汗出，五心煩熱，心煩易怒，時(shí)有胸悶氣短。呃逆，飲食可，咽干，二便可，眠差，多夢(mèng)。時(shí)悲傷欲哭。晨起咯黃痰。舌干少苔，根部苔黃，脈弦。既往體健，孕7產(chǎn)1，55歲絕經(jīng)。中醫(yī)診斷：百合病，陰虛燥熱證。西醫(yī)診斷：扁平苔蘚。處方：生百合30 g，生地黃30 g，知母 30 g，黃連 15 g，牡丹皮 30 g，炒棗仁 45 g，14 劑，水煎服，每日1劑。二診（2009年6月24日），服上方14劑，口唇黏膜潰瘍疼痛減輕，牙根酸痛減輕，已能進(jìn)米飯、葡萄等稍硬食物。左側(cè)頭面竄痛減輕，心煩易怒減輕。遇冷則雙足抽筋，無(wú)五心煩熱，仍胸悶氣短，晨起咯黃痰。二便調(diào)，納可，眠差，夜間易醒，余無(wú)不適。舌干，舌苔根部黃，底瘀，脈弦數(shù)。處方：上方加重生地黃120 g，酸棗仁 120 g，加五味子 9 g。14劑，水煎服，每日1劑。效不更方，后以上方為基礎(chǔ)方加減，門(mén)診隨診。2009年8月5日復(fù)診，口腔潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)僅左側(cè)頰黏膜處有一直徑0.5 mm左右潰瘍，仍牙根酸軟，能進(jìn)饅頭、脆餅干等食物，仍不能食花生、蘋(píng)果等堅(jiān)硬食物；咽干痛明顯減輕；足抽筋較前減輕；仍頭部竄痛，時(shí)頭痛，時(shí)眼痛，時(shí)牙痛；情緒不穩(wěn)定，易怒。睡眠改善，仍眠欠安多夢(mèng)。BP 135/100 mmHg，舌苔厚、底滯，脈偏弦略數(shù)。處方：百合30 g，生地黃120 g，知母30 g，黃芪30 g，黃連 30 g，紫蘇葉 9 g，炒棗仁 60 g，五味子 15 g。2009年8月26日復(fù)診，口腔潰瘍、牙痛消失，時(shí)有牙酸，能正常飲食幾乎所有食物。咽干、咽痛消失。睡眠較前好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間6～7 h，夜尿0～1次/晚，煩躁易怒，納可。頭痛已基本愈。BP 125/80 mmHg，舌干，舌底滯，脈數(shù)偏弦。處方：百合15 g，生地黃120 g，知母30 g，炒棗仁 30 g，生牡蠣 120 g（先煎），黃芩 30 g，黃連 30 g，五味子15 g。以本方服用湯劑14劑后，改制水丸，9 g，每日2次。隨診1年，口腔潰瘍未復(fù)發(fā)，睡眠安。

2 解 析

患者以“口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作”為主訴，伴有悲傷欲哭、煩躁易怒、失眠等情志癥狀。證屬肝腎陰虛，燥熱擾神。陰虛津虧，不能濡潤(rùn)，則咽干、舌干。陰虛陽(yáng)浮，燥熱內(nèi)生，熱擾神明則失眠多夢(mèng)；熱擾心神則心煩易怒；熱灼肌膚，血熱壅滯，化腐潰爛，則見(jiàn)口腔潰瘍伴有疼痛?；颊咴\斷為“扁平苔蘚”，又患者在圍絕經(jīng)期發(fā)病，具有更年期的特點(diǎn)。治療當(dāng)養(yǎng)陰清熱安神?！督饏T要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒》曰“百合病者，百脈一宗，悉致其病也，意欲食不能食，常默默，欲行不能行，欲臥不能臥，飲食或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)，如寒無(wú)寒，如熱無(wú)熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)”。本病與臨床的神經(jīng)衰弱、神經(jīng)官能癥、圍絕經(jīng)期綜合征、抑郁癥等極為類似。百合為治療百合病的專藥，百合地黃湯、百合知母湯為治療百合病的主方。仝小林教授臨床常兩方合方，諸藥同用。百合潤(rùn)肺止咳，清心安神。主治肺熱久嗽，咳唾痰血；熱病后余熱來(lái)清，虛煩驚悸，神志恍惚；腳氣浮腫等。《日華子本草》載“（百合）安心，定膽，益志，養(yǎng)五臟。治癲邪啼泣、狂叫，驚悸，殺蠱毒氣，熁乳癰、發(fā)背及諸瘡腫，并治產(chǎn)后血狂運(yùn)”。百合既能清熱，又能養(yǎng)陰，善“解利心家之邪熱則心痛自瘥”（《本草經(jīng)疏》），為治療精神性疾病安神定驚之要藥。生地黃，味苦甘，氣寒，沉也，陰也。乃補(bǔ)腎家之要藥，益陰血之上品，長(zhǎng)于滋陰清熱，又能涼血，“其補(bǔ)陰補(bǔ)血之功。氣味和平，凡臟腑之不足，無(wú)不可得其滋養(yǎng)”《本草正義》。知母甘寒潤(rùn)，能滋陰清熱，其用有：瀉無(wú)根之腎火，肅清龍雷；療有汗之骨蒸；止虛勞之熱；滋化源之陰。故能滋肺腎之陰，又清肺腎之熱，既可清實(shí)熱，又可滋陰而清透虛熱。百合、生地、知母3藥配合，具有滋肺腎之陰，清虛熱涼血之功。又加黃連清心火，燥濕熱；黃芩清少陽(yáng)邪熱、又清利腸道濕熱；牡丹皮清熱涼血；酸棗仁養(yǎng)血安神；五味子養(yǎng)陰安神；生牡蠣滋陰止渴，重鎮(zhèn)安神；黃芪益氣生?。蛔咸K葉行氣祛風(fēng)利咽。

患者經(jīng)過(guò)2個(gè)月的湯劑治療后，口腔潰瘍消失，從只能進(jìn)流質(zhì)飲食到能正常飲食，睡眠改善，咽干、咽痛消失，情緒好轉(zhuǎn)，療效顯著。治療初期以生地黃30 g，酸棗仁45 g等普通劑量治療，投石問(wèn)路；服藥14劑后主癥減輕，則效不更方，則投以生地黃120 g，酸棗仁120 g，以養(yǎng)陰清熱、養(yǎng)血安神，重劑起沉疴?；颊叻脺珓?個(gè)月余，3年反復(fù)口腔潰瘍告愈。然3年反復(fù)口腔潰瘍的發(fā)生，患者屬陰虛火熱體質(zhì)，加之逢更年期，為防止再次復(fù)發(fā)，當(dāng)整體調(diào)整體質(zhì)，改為水丸小劑量服用1年。

3 結(jié) 語(yǔ)

百合地黃湯和百合知母湯以陰虛內(nèi)熱為基本病機(jī)，咽干、失眠及心煩易怒等情緒癥狀為主癥。仝小林教授用此兩方合方治療更年期出現(xiàn)的多種疾病，如更年期失眠、口瘡、血糖升高、狂躁癥等。仝小林教授指出運(yùn)用此方當(dāng)以劑量取勝，百合為食療藥物，用藥安全，治療失眠等情志疾病當(dāng)重用30～60 g為君?；颊哧幪撛餆幔家陨攸S、知母。用生地而非熟地黃，因生地黃長(zhǎng)于清熱又不如熟地黃滋膩，重用60～240 g以養(yǎng)陰清熱涼血。知母為質(zhì)潤(rùn)滋陰而清虛熱。臨床運(yùn)用是見(jiàn)失眠者加酸棗仁、五味子；見(jiàn)口瘡加生黃芪、生甘草；火熱盛，見(jiàn)便秘或大便黏膩、苔黃厚膩加黃連、黃芩；陰虛甚，見(jiàn)口干渴重，加生牡蠣、玉竹、五味子等；肺熱甚，見(jiàn)咽痛、黃痰，加蘇葉、黃芩；肝火旺，見(jiàn)心煩易怒，加郁金、白芍、柴胡、酒軍；肝氣郁滯，見(jiàn)情緒抑郁，加白礬、郁金。仝小林教授指出治療有緩急之分，治療也有輕重之分，劑量有大小前后之別，有是證，用是藥，更要用是量。本例患者治療先用湯藥治療，后諸癥緩解，病情雖已告愈，投以小劑量水丸，抽絲去病，鞏固療效，起到防治的作用。