吳國(guó)慶 韋 梅 夏 敏 宋曉娟 孫 琳 韓小琴

（南京軍區(qū)總醫(yī)院，江蘇 南京 210002）

急診科是危重患者搶救與治療的首診科室，危重患者因初步搶救復(fù)蘇后為進(jìn)一步診治進(jìn)行檢查、轉(zhuǎn)科、手術(shù)等需在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。但危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)易導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，如心跳呼吸驟停、拔管、意識(shí)瞳孔變化、血壓改變等轉(zhuǎn)運(yùn)患者的死亡率比正常高出9.6％［1］。為減少院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生以及提高患者家屬的滿意度，本科自2011年10月開始在危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)方面建立與實(shí)施重視了一系列完整的護(hù)理安全管理措施，并取得良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2011年4月至2012年3月院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的危重患者6817例，其中2011年4月至2011年9月院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)3125例危重患者為對(duì)照組，其中男性 1632例，女性 1493例，平均年齡（45±1）歲；2011年10月至2012年3月院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)3692例危重患者為措施組，其中男性1965例，女性1727例，平均年齡（47±1）歲。兩組均為急診常見危重患者，包括顱腦外傷、心肺復(fù)蘇術(shù)后、多臟器功能衰竭、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層瘤、宮外孕、休克等。兩組性別、年齡、病種等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對(duì)照組由實(shí)習(xí)護(hù)生或者護(hù)士用轉(zhuǎn)運(yùn)床進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中手工監(jiān)測(cè)血壓、觀察病情、氧氣袋持續(xù)供氧、淺靜脈穿刺輸液等。措施組在對(duì)照組措施之外采取以下護(hù)理安全管理措施。（1）強(qiáng)化護(hù)理安全意識(shí)。護(hù)理組長(zhǎng)每日利用晨交班時(shí)間組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)護(hù)理安全管理舉措、《護(hù)士條例》、《護(hù)理核心制度》等，每月開展《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及護(hù)理安全知識(shí)講座，強(qiáng)化護(hù)士的自我保護(hù)意識(shí)、保險(xiǎn)防范的意識(shí)和防患于未然的意識(shí)，使醫(yī)療護(hù)理糾紛隱患消除在萌芽狀態(tài)，減少醫(yī)療護(hù)理糾紛的發(fā)生。（2）完善準(zhǔn)入制度，加強(qiáng)人力資源管理。制定急救醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入制度，凡經(jīng)過(guò)考核不達(dá)標(biāo)者，不能參加急診急救工作。定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)與考核，按照層級(jí)管理理念分層次帶教。危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)中根據(jù)患者的病情，安排不同年資的護(hù)理人員，特殊病種需醫(yī)護(hù)兩人一起護(hù)送。實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)的人員應(yīng)熟悉患者病情，具有較強(qiáng)的應(yīng)急能力，熟練掌握各種急救技能和搬運(yùn)技巧，處理搬運(yùn)途中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)［2］。（3）加強(qiáng)急救儀器設(shè)備和急救藥品的管理設(shè)立科室儀器設(shè)備專人負(fù)責(zé)制，除每日儀器班負(fù)責(zé)儀器的保養(yǎng)與維護(hù)以及急救藥品的清點(diǎn)與補(bǔ)給之外，每星期儀器負(fù)責(zé)人進(jìn)行總的維護(hù)與保養(yǎng)，確保各種急救器材與急救藥品處于完好備用狀態(tài)，在緊急狀態(tài)下隨取隨用。（4）規(guī)范安全轉(zhuǎn)運(yùn)流程。規(guī)范安全轉(zhuǎn)運(yùn)流程是提高危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全的第一步，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)運(yùn)前的溝通與協(xié)調(diào)，人員的培訓(xùn)與配備，危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全性的評(píng)估，齊全的轉(zhuǎn)運(yùn)物品配備，轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情的嚴(yán)密觀察以及發(fā)生不良事件的應(yīng)急預(yù)案的制定，轉(zhuǎn)運(yùn)后的交接等進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，同時(shí)也制定了相關(guān)的轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理文書，提高患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中的安全性。（5）轉(zhuǎn)運(yùn)前充分的準(zhǔn)備。①轉(zhuǎn)運(yùn)前的溝通與協(xié)調(diào)。轉(zhuǎn)運(yùn)前要告知家屬患者轉(zhuǎn)運(yùn)的目的，轉(zhuǎn)運(yùn)的不安全因素以及可能出現(xiàn)的結(jié)果，取得患者家屬的理解與配合，并在 《危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)同意書》上簽字；轉(zhuǎn)運(yùn)前要與到達(dá)科室進(jìn)行詳細(xì)溝通，影像學(xué)檢查時(shí)需預(yù)約好檢查時(shí)間，病情緊急需要預(yù)先處理的，開通綠色通道，加蓋緊急“E”章。到達(dá)科室或者手術(shù)時(shí)，應(yīng)電話聯(lián)系床位，簡(jiǎn)單交代患者病情，需要準(zhǔn)備的急救物品，患者現(xiàn)有的特殊管道等。②轉(zhuǎn)運(yùn)前的評(píng)估與預(yù)處理。患者轉(zhuǎn)運(yùn)前詳細(xì)填寫《危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估單》，包括患者的生命體征，神志瞳孔，各種管路在位與通暢，是否接呼吸機(jī)輔助呼吸和心電監(jiān)護(hù)儀等情況，總分分值越低，風(fēng)險(xiǎn)越大［3］。同時(shí)管床護(hù)士需填寫《危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)交接單》，詳細(xì)交代患者的病情，藥品，病歷資料等，轉(zhuǎn)運(yùn)前保證呼吸困難或人工氣道患者呼吸道通暢，躁動(dòng)患者需有效約束與鎮(zhèn)靜，清醒患者應(yīng)做好解釋與心理護(hù)理［4］。③轉(zhuǎn)運(yùn)前人員的配備與急救物品的準(zhǔn)備根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)前正確的評(píng)估，確定轉(zhuǎn)運(yùn)人員的數(shù)量與類別，轉(zhuǎn)運(yùn)人員必須是經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)理人員或醫(yī)生，轉(zhuǎn)運(yùn)人員需熟悉患者的病情，能正確判斷患者的病情變化并實(shí)施緊急處理；確定正確的急救物品與藥品，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)運(yùn)的患者需配備便攜式心電監(jiān)護(hù)、便攜式除顫儀、便攜式脈氧儀、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、便攜式氧氣瓶、輸液泵、微量泵等。同時(shí)患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)均要攜帶血管活性藥物、抗心律失常藥、甘露醇等急救藥品，以備患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)病情變化時(shí)緊急使用。（6）轉(zhuǎn)運(yùn)途中的安全護(hù)理。嚴(yán)密觀察患者的病情，轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，觀察患者的神志瞳孔，面色，呼吸，胸廓起伏等情況；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用約束帶和護(hù)欄，上下坡時(shí)應(yīng)保證患者頭高位，搬運(yùn)過(guò)程中，指導(dǎo)患者家屬密切配合，動(dòng)作輕柔，防止搬運(yùn)二次損傷，尤其注意骨折患者先固定后搬運(yùn)，脊柱損傷的患者應(yīng)呈一軸線搬運(yùn)；保證各種管路在位通暢，保障有效的呼吸及循環(huán)。整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)防止墜床、拔管、誤吸等不安全因素的發(fā)生。危重患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中尤其注意觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及深度，同時(shí)要結(jié)合簡(jiǎn)單易行的體格檢查綜合分析，以大致了解患者循環(huán)功能及外周臟器灌注情況［5］。當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化時(shí)，應(yīng)立即利用附近醫(yī)療資源，對(duì)患者實(shí)施救護(hù)，做好應(yīng)急事件的處理，同時(shí)做好轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理記錄。（7）轉(zhuǎn)運(yùn)后的交接。當(dāng)患者到達(dá)科室后，與病房管床護(hù)士詳細(xì)交接患者姓名，病情，診斷，護(hù)理措施，異?；?yàn)結(jié)果，大小二便，特殊治療，心理狀況，各種管路，皮膚，用藥情況以及病歷資料等，并在交接單或手術(shù)交接單上簽字?；颊甙仓猛桩?dāng)并且病情平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)運(yùn)人員方可離開。

1.3 效果評(píng)價(jià)比較 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者家屬的滿意率、意外事件發(fā)生率及轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組組患者家屬滿意情況比較 見表1。措施組患者家屬滿意度高于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1 兩組家屬滿意情況比較（n）

2.2 兩組發(fā)生意外事件比較 見表2。措施組意外發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.01）。

2.3 兩組意外分布情況比較 見表3。

2.4 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)死亡情況比較 對(duì)照組轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡14例：心跳呼吸驟停5例，休克3例，窒息2例，腦疝4例。措施組死亡3例：心跳呼吸驟停2例，腦疝1例；措施組發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表2 兩組家屬滿意情況比較（n）

表3 兩組意外分布情況比較n（％）

3 討論

院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是急診科危重患者搶救不可缺少的重要組成部分，雖然時(shí)間只有短短十幾分鐘，但卻是救治過(guò)程中不可忽略的重要環(huán)節(jié)。在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中稍有疏忽，不僅影響危重患者的診斷和治療，還可能發(fā)生意外事件，甚至死亡，影響醫(yī)患關(guān)系，產(chǎn)生法律糾紛。尤其當(dāng)今患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求以及維權(quán)意識(shí)也進(jìn)一步提高，所以醫(yī)務(wù)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中除了要密切觀察患者的病情變化外，還應(yīng)該有先進(jìn)的急救設(shè)備，精湛的專業(yè)技術(shù)，高尚的職業(yè)道德與較強(qiáng)的責(zé)任心等等，應(yīng)重視轉(zhuǎn)運(yùn)的每個(gè)細(xì)節(jié)，減少和杜絕可能導(dǎo)致糾紛的隱患。

護(hù)理安全管理是指在實(shí)施護(hù)理的全過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍外的心理機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡，它包括了一切護(hù)理缺陷和護(hù)理不安全隱患。本研究針對(duì)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的隱患建立完整有效的護(hù)理安全措施，提高了院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性［6］。更新危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的觀念，保持高度的護(hù)理安全意識(shí)；同時(shí)健全護(hù)理安全管理體制，完善院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的急救體系，可從根本上預(yù)防危重患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不安全因素的發(fā)生。通過(guò)一系列護(hù)理安全措施的使用，患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中家屬滿意率提高到96.32％，意外事件的發(fā)生率降低到5.50％，措施組死亡率顯著低于對(duì)照組。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中醫(yī)務(wù)人員敏銳的觀察能力以及精湛的專業(yè)技術(shù)，大大提高了轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，及時(shí)和家屬解釋與溝通，體貼照顧患者，建立了相互信任的醫(yī)患關(guān)系，減少了不必要的糾紛發(fā)生。

通過(guò)護(hù)理安全管理，可預(yù)防并且控制護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高了院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)量，讓患者及家屬感到舒適、安全、滿意的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。但在危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)中，完善的轉(zhuǎn)運(yùn)指南及轉(zhuǎn)運(yùn)前良好的轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估工具，提高患者轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性，是筆者依舊需要研究的內(nèi)容。

［1］Day MW.Transport of the critically ill：The north west medstar experience［J］.Crit Care Nurs Clin North Am，2005，17（2）：183-190.

［2］韓瑾琪，何晴.危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的危險(xiǎn)因素及防范措施［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇，2007，11（7）：660-661.

［3］羅銀秋，張莉.危重病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用研究［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，15（2）：138.

［4］邵芳.護(hù)理程序在急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，9（17）：105-106.

［5］方方.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2008，5（23）：22-23.

［6］張欣.淺談護(hù)理安全問(wèn)題及管理對(duì)策［J］.全科護(hù)理，2011，7（2）：3066-3067.