侯 坤 朱曉波 張曉娜 韓志國(guó) 張 揚(yáng) (吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 長(zhǎng)春 300)

我院自2000年1月至2011年12月，進(jìn)行枕后正中入路顱后窩手術(shù)123例，現(xiàn)將其中的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男65例，女58例，年齡2～75歲，其中小腦腫瘤65例(血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤10例，膠質(zhì)瘤27例，髓母細(xì)胞瘤28例)，四腦室腫瘤10例(室管膜瘤10例)，小腦出血15例，小腦扁桃體下疝畸形33例。

1.2 手術(shù)方式 均采取側(cè)臥位枕后正中入路進(jìn)行顱后窩手術(shù)，其中有20例因?yàn)樾g(shù)前有輕或中度腦積水而術(shù)前行腦室外引流術(shù)。

1.3 預(yù)后 術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏11例，一過(guò)性腦積水17例，顱內(nèi)感染5例，以上病例經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療后均痊愈出院;死亡6例，其中小腦出血5例，四腦室腫瘤1例;另有5例手術(shù)后昏迷，家屬放棄治療出院;沒(méi)有出現(xiàn)術(shù)后顱后窩血腫等其他并發(fā)癥。

2 討論

神經(jīng)外科的顱后窩手術(shù)的常用手術(shù)入路有枕后正中入路和枕后旁正中入路兩種方法〔1〕。由于顱后窩脂肪層較厚、肌肉層次較多的特殊解剖結(jié)構(gòu)，所以枕后正中手術(shù)入路有其特別之處，總結(jié)123例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，筆者有以下體會(huì):

(1)患者采用側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，頭部盡量前傾，以便充分暴露枕后部及頸后部，便于順利沿中線切開(kāi)頭皮、肌肉及咬除后顱凹的枕骨、頸1椎后弓。

(2)枕后正中入路應(yīng)采用直切口，從枕外粗隆上2～3 cm至頸2棘突間以局麻藥逐層浸潤(rùn)頭皮及皮下脂肪組織，注意局麻藥避免注入枕后及頸后肌肉層中，以免肌肉腫脹，在分離肌肉時(shí)分不清層次，偏離中線，導(dǎo)致大出血，甚至損傷椎動(dòng)脈。

(3)在切開(kāi)頭皮時(shí)，注意避免損傷附著于枕外粗隆上的頭皮下筋膜和肌肉，否則在皮下做“Y”字形切開(kāi)筋膜和肌肉時(shí)出現(xiàn)困難，不利于手術(shù)結(jié)束時(shí)的縫合，導(dǎo)致出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏，這一點(diǎn)在兒童患者中尤為重要。本組病例中，有4例兒童患者即因?yàn)檫@種原因?qū)е滦g(shù)后腦脊液漏，經(jīng)過(guò)及時(shí)縫合漏口，同時(shí)行腦室外引流等治療后治愈。

(4)切開(kāi)枕外粗隆下面的筋膜后，應(yīng)在枕外粗隆下嚴(yán)格沿中線項(xiàng)韌帶分開(kāi)肌肉、筋膜及骨膜，直達(dá)枕骨和寰椎后結(jié)節(jié)及樞椎棘突〔1〕。用骨膜剝離器向兩側(cè)將附著于枕骨的肌肉及肌腱剝離推開(kāi)，寰椎后結(jié)節(jié)上組織切開(kāi)分離后，兩側(cè)沿后弓表面橫形切開(kāi)骨膜，以剝離子剝開(kāi)，樞椎棘突及兩側(cè)椎板上的肌肉向外剝開(kāi)。易出血的部位是:枕下肌肉，枕骨中線旁導(dǎo)血管和乳突后導(dǎo)血管，枕骨大孔和寰椎間的枕下靜脈叢。

(5)骨窗的大小以能充分顯露手術(shù)視野、有足夠的操作空間為原則〔2〕。骨窗的上部應(yīng)顯露部分橫竇或竇匯(避免損傷橫竇或竇匯)，外側(cè)緣應(yīng)接近乳突根部，下界到達(dá)枕骨大孔后緣，如需行顱后窩減壓時(shí)可以咬除枕骨大孔后緣和寰椎后弓〔2～4〕。在剝離及咬除枕骨大孔后緣和寰椎后弓時(shí)不可過(guò)寬，枕骨大孔后緣不應(yīng)超過(guò)3 cm，寰椎后弓每側(cè)不應(yīng)超過(guò)1 cm。在本組病例中有47例手術(shù)中擴(kuò)大骨窗，或咬除寰椎后弓后擴(kuò)大了手術(shù)視野，避免了手術(shù)中的無(wú)謂損傷，取得較好的減壓效果。

(6)在需要剪開(kāi)硬腦膜時(shí)，一般腫瘤應(yīng)在骨窗內(nèi)緣0.5～1.0 cm處作馬蹄形剪開(kāi)〔2〕。一方面可以防止硬腦膜放射狀切開(kāi)后縫合不嚴(yán)密，另一方面可以防止硬膜下小腦組織因壓力過(guò)高而在放射狀切開(kāi)時(shí)局部小腦組織溢出造成的損傷。如小腦出血等需要減壓則應(yīng)將硬膜星形剪開(kāi)，以便術(shù)后減壓。

(7)對(duì)于顱內(nèi)壓力較高者更應(yīng)慎重處理，防止腦疝的發(fā)生:開(kāi)放腦池前應(yīng)靜脈推注20%甘露醇125～250 ml并通過(guò)麻醉機(jī)過(guò)度換氣以降低顱內(nèi)壓;對(duì)于有中度腦積水的患者，可以先進(jìn)行腦室－腹腔分流手術(shù)或腦室外引流手術(shù)，降低顱內(nèi)壓〔1〕。本組中早期曾出現(xiàn)3例顱內(nèi)壓力下降過(guò)快所致的一過(guò)性腦疝;在改進(jìn)開(kāi)放腦池系統(tǒng)方法和先進(jìn)行腦室-腹腔分流手術(shù)或腦室外引流術(shù)后再?zèng)]有出現(xiàn)一過(guò)性腦疝。

(8)切除腫瘤后的殘腔內(nèi)或小腦出血后的血腫腔要徹底止血，防止術(shù)后出現(xiàn)顱后窩血腫而造成預(yù)后不良〔4〕。我們?cè)趶氐字寡幕A(chǔ)上，常規(guī)采用可吸收明膠海綿或止血紗布覆蓋殘腔內(nèi)壁，在關(guān)閉顱腔前采用控制性升高血壓的方法檢查止血是否徹底，在本組中取得較好的效果，沒(méi)有出現(xiàn)術(shù)后顱后窩血腫的并發(fā)癥;同時(shí)不在殘腔內(nèi)放置引流管或引流條，以免增加顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，在本組中僅有5例發(fā)生顱內(nèi)感染。

(9)在關(guān)閉顱腔時(shí)應(yīng)嚴(yán)密縫合硬腦膜、頸后各層肌肉筋膜及頭皮，并嚴(yán)格對(duì)合頭皮，防止因縫合和頭皮對(duì)合不嚴(yán)密而導(dǎo)致的腦脊液漏及由此而產(chǎn)生的顱內(nèi)感染。關(guān)顱時(shí)先調(diào)整頭部位置，使前屈的枕頸部恢復(fù)至中立位，首先對(duì)位縫合寰枕交界區(qū)的肌肉，但并不打結(jié)，然后依次縫合頸部及枕部肌肉，肌肉縫合不要過(guò)多，最后分別打結(jié)。枕外粗隆處最易發(fā)生漏口，必須嚴(yán)密縫合，游離肌肉時(shí)保留小片肌腱膜組織為肌肉與筋膜交匯點(diǎn)，術(shù)畢時(shí)做三點(diǎn)一線縫合，使肌肉組織良好對(duì)合與縫合，減少術(shù)后腦脊液漏和皮下積液的機(jī)會(huì)〔1〕。即便如此，仍不能完全避免該并發(fā)癥的發(fā)生。注意縫合間距能達(dá)到嚴(yán)密不漏水，手術(shù)切口縫合通常的方法是在頭前屈的狀態(tài)下用粗絲線間斷嚴(yán)密縫合枕下肌肉，這樣手術(shù)后常出現(xiàn)假性腦膜膨出、頸部疼痛和鵝頸畸形等并發(fā)癥〔5〕。我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到腦脊液漏的一個(gè)原因是枕頸部肌肉縫合不嚴(yán)密，留有空隙，術(shù)后腦脊液漏至肌肉間隙或皮下〔6〕。在頭前屈的狀態(tài)下用粗絲線間斷嚴(yán)密縫合枕下肌肉一方面有可能并不能做到嚴(yán)密，因?yàn)樵芽嚲o的肌肉在打結(jié)時(shí)容易打不緊，尤其是寰枕交界區(qū)肌肉最緊張，有時(shí)甚至打結(jié)時(shí)被撕裂形成潛在的漏口，術(shù)后即可能出現(xiàn)腦脊液漏;另一方面，為了能夠嚴(yán)密縫合，絲線常需穿過(guò)更多的肌肉，結(jié)果是縫合時(shí)不能做到解剖學(xué)上的對(duì)合，肌肉張力過(guò)大，術(shù)后容易出現(xiàn)頸部疼痛和鵝頸畸形等。如果縫合時(shí)調(diào)整頭部位置，使前屈的枕頸部恢復(fù)至中立位，就很容易做到枕下各層組織解剖學(xué)上的無(wú)張力對(duì)合，縫合時(shí)肌肉容易牢固打結(jié)，不至于撕裂，也不需要縫合過(guò)多肌肉，從而能夠有效地避免腦脊液漏、頸部疼痛和鵝頸畸形等并發(fā)癥〔5〕。在早期手術(shù)中，本組有9例因以上原因出現(xiàn)腦脊液漏，其中6例有一過(guò)性腦積水，顱內(nèi)感染5例，所有病例經(jīng)腦室外引流(兒童患者，7例)或每日腰穿釋放腦脊液(成人患者，2例)后均治愈出院。

總之，在顱后窩枕后正中入路的手術(shù)中，只要細(xì)心、適當(dāng)操作，避免損傷附著于枕外粗隆上的頭皮下肌肉和筋膜，適當(dāng)骨窗，硬腦膜馬蹄形剪開(kāi)，徹底止血，肌肉無(wú)張力縫合等措施，可以最大限度地降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。

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