林元強 王 輝 隋國慶 崔婷婷 (吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院超聲科，吉林 長春 130033)

隨著超聲引導下介入技術(shù)及器材的不斷完善，超聲引導下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)的應(yīng)用越來越為廣泛，特別適用于身體狀態(tài)差、暫時無法手術(shù)或喪失手術(shù)機會的老年患者。超聲引導下經(jīng)皮腎造瘺主要有三種方法:MEC法(一步法)、Seldinger法(兩步法)和套針套管法。常用的是前兩種方法，臨床醫(yī)生常根據(jù)喜好選擇其一，本文通過對兩種常用方法的對比分析，以期選擇更合適的造瘺方法，進一步提高超聲引導下腎造瘺的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 資料 選取本院2011年1月至2013年5月腎積水老年患者330例，共計腎積水354例。腎積水均經(jīng)綜合臨床各項檢查明確診斷，且超聲顯示腎盂分離均≥1.0 cm。其中男性198例，女性132例，年齡60～82歲，平均年齡73歲。雙腎積水24例，左腎積水161例，右腎積水145例。腎結(jié)石71例、輸尿管結(jié)石69例、輸尿管腫瘤56例、盆腔腫物43例、膀胱腫瘤39例、前列腺增生癥23例、輸尿管纖維化12例、神經(jīng)源性膀胱12例、腎結(jié)核5例。其中180例行MEC法腎造瘺術(shù)(“一步法”組)，174例行Seldinger法腎造瘺術(shù)(“兩步法”組)。所有操作均由具有3年以上超聲介入經(jīng)驗的醫(yī)生進行。

1.2 方法 采用TOSHIBA A790彩色多普勒超聲診斷儀，配置1.9～6.0 MHz凸陣探頭;BD 16G 1.7 mm×133 mm穿刺針;導絲擴皮器采用廣東百合醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次無菌中心靜脈導管及附件8Fr-20 cm所配置導絲及擴皮器;置入引流管統(tǒng)一為臺灣邦特生物科技股份有限公司生產(chǎn)一次性使用引流導管(豬尾巴引流導管組)8Fr-30 cm。術(shù)前完善各項相關(guān)檢查，患者俯臥位，腰部抬高，彩色多普勒超聲診斷儀掃查并確定穿刺點及穿刺路徑?！耙徊椒ā苯M引流管內(nèi)置配套穿刺針，局麻生效后帶針引流管在實時超聲引導下直接進入擴張腎盂內(nèi)，推送并調(diào)整引流管至引出尿液后固定?！皟刹椒ā苯M采用16G穿刺針實時超聲引導下進入擴張腎盂內(nèi)，引出尿液后置入導絲，擴皮、退出擴皮器，置入引流管，調(diào)整引流管至引出尿液后固定。

1.3 評價方法 以一次引流管置入后尿液引流通暢，術(shù)后10 min、24 h復查無腎積水為一次置管成功;以置管后任何時間引出新鮮黏稠血液為出血。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用χ2檢驗。

1.5 結(jié)果 “一步法”組和“兩步法”組的一次成功率分別為96.67%(174/180)、97.13%(169/174)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.06，P ＞0.05)?！耙徊椒ā苯M術(shù)后出血率〔11例(6.11%)〕、發(fā)熱率〔7例(3.89%)〕均明顯低于“兩步法”組〔24 例 (13.80%、20 例 (11.49%))〕(χ2=5.86，7.26，均P ＜0.05)。

2 討論

自1955年Goodwin等首次報道經(jīng)皮腎造瘺術(shù)作為腎后梗阻尿流改道術(shù)一種標準程序以來，腎造瘺在臨床得到廣泛應(yīng)用〔1～4〕，先后經(jīng)歷了盲穿、放射線引導穿刺、超聲引導穿刺等階段。超聲引導因其實時、成功率高〔5〕、并發(fā)癥少、簡便、無放射損傷〔6〕而得到普遍認可并廣泛開展。

老年患者全身狀態(tài)較差，多暫時無法通過手術(shù)解除梗阻或已喪失手術(shù)機會，這種情況下超聲引導下經(jīng)皮腎造瘺成為了解除梗阻、改善腎功能、恢復全身狀態(tài)最簡便有效的方法。

“一步法”和“兩步法”各有優(yōu)缺點，“一步法”簡便快捷，減少了擴皮的過程;“兩步法”更適用于積水較少的情況。臨床工作中，若積水量較少(超聲顯示腎盂分離＜1.0 cm)，患者癥狀不明顯，各項指標變化不大，臨床腎造瘺要求多不強烈。因此大多需行造瘺者，腎盂分離多≥1.0 cm，所以這種情況下腎造瘺方式的選擇顯得十分必要。

本文成功率與國外文獻報道相符〔7〕。經(jīng)皮腎造瘺可發(fā)生腎周血腫、尿瘺、腸管損傷等并發(fā)癥，隨著超聲引導腎造瘺的開展，實時超聲可以成功避開血管及重要臟器，這些并發(fā)癥已很少見〔8，9〕。目前常見并發(fā)癥是出血、發(fā)熱寒戰(zhàn)、引流不暢等?！耙徊椒ā迸c“兩步法”相比減少了導絲對腎盂黏膜的損傷，減少了擴皮后再置管的過程，這些可能降低了“一步法”出血的概率。同時以16G穿刺針穿刺后，尿液可沿針道外滲，擴皮時擠壓針道及周圍組織加速尿液中細菌入血，這有可能增加了“兩步法”發(fā)熱寒戰(zhàn)的概率，這也與Montvilas等〔10〕的報道相符。年輕患者術(shù)后若出現(xiàn)出血、發(fā)熱寒戰(zhàn)，對癥處置后，患者多能迅速緩解;但對于老年患者，機體抵抗力低、血管收縮功能差，術(shù)后若出現(xiàn)出血、發(fā)熱寒戰(zhàn)很難緩解，甚至有可能使病情加重。

1 許春梅，劉 剛，萬里凱，等.超聲引導在經(jīng)皮腎造瘺術(shù)中的應(yīng)用價值〔J〕.中國超聲診斷雜志，2006;7(6):433-4.

2 姜曉龍.超聲引導經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)〔J〕.中華醫(yī)學超聲雜志(電子版)，2007;4(2):78.

3 Sood G，Sood A，Jindal A，et al.Ultrasound guided percutaneous nephrostomy for obstructive uropathy in benign and malignant diseases〔J〕.Int Braz J Urol，2006;32(3):281-6.

4 李曉華，雷建明，李 剛.超聲引導腎盂穿刺造影的臨床應(yīng)用〔J〕.中國超聲診斷雜志，2006;7(8):622-3.

5 Skolarikos A，Alivizatos G，Papatsoris A，et al.Ultrasound-guided percutaneous nephrostomy performed by urologists:10-year experience〔J〕.U-rology，2006;68(3):495-9.

6 Osman M，Wendt Nordahl G，Heger K，et al.Percutaneous nephrolithotomy with ultrasonography-guided renal access:experience from over 300 cases〔J〕.BJU Int，2005;96:875-8.

7 Hausegger KA，Portugaller HR.Percutaneous nephrostomy and antegrade ureteral stenting:technique indications complications〔J〕.Eur Radiol，2006;16:2016-30.

8 Martino P.Ultrasound-guided percutaneous nephrostomy〔J〕.Arch Ital Urol Androl，2000;72(4):324-7.

9 吳榮佩，鄭克立，丘少鵬，等.B超引導經(jīng)皮腎鏡工作通道建立的臨床應(yīng)用〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志，2004;10(2):97-102.

10 Montvilas P，Solvig J，Johansen TE.Single-centre review of radiologically guided percutaneous nephrostomy using''mixed''technique:success and complication rates〔J〕.Eur J Radiol，2011;80(2):553-8.