張鳳英，馮先瓊

(四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/華西醫(yī)院護(hù)理部，四川 成都 610041)

隨著患者及其家屬維權(quán)意識(shí)不斷提高，醫(yī)療糾紛發(fā)生率也逐漸增高。［1］對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理，可以有效地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，從而有利于確?；颊甙踩岣哚t(yī)療護(hù)理質(zhì)量。［2］清單式管理針對(duì)護(hù)理活動(dòng)，分析流程，形成清單，明確控制要點(diǎn)，檢查考核按清單執(zhí)行。它方便快捷地反映出動(dòng)態(tài)化的過程，能追溯到整個(gè)管理過程的來龍去脈。［3］清單式管理能有效反映科學(xué)的護(hù)理工作流程和方法，是降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。

1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的清單式管理分析

護(hù)理清單式管理是理性選擇后的思維工具，突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為基準(zhǔn)績效建立了更高的標(biāo)準(zhǔn)。清單式管理具有導(dǎo)向性、計(jì)劃性、調(diào)控性和反饋性的特點(diǎn)。清單可幫助護(hù)士記憶關(guān)鍵步驟，清晰列出操作過程中必不可少的基本步驟。2007年世界衛(wèi)生組織手術(shù)安全清單(Safe Surgery Checklist)項(xiàng)目在全球遴選8家醫(yī)院進(jìn)行測試，結(jié)果8家試點(diǎn)醫(yī)院術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率下降了36個(gè)百分點(diǎn)，術(shù)后死亡率下降了47個(gè)百分點(diǎn)?？梢娗鍐问焦芾淼倪\(yùn)用能有效降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1.1 崗位設(shè)置中的清單式管理分析

護(hù)理崗位設(shè)置是在對(duì)醫(yī)院護(hù)理工作分析的基礎(chǔ)上，確定醫(yī)院需要的護(hù)理崗位類別和數(shù)量。它體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀和未來趨勢及護(hù)理崗位間的流動(dòng)關(guān)系。護(hù)士崗位設(shè)置是護(hù)士聘任的前期工作，通過清單式管理制定護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的過程。護(hù)士崗位設(shè)置的精心設(shè)計(jì)，以清單式管理方法促使每個(gè)細(xì)節(jié)對(duì)未來護(hù)理工作形成積極影響。

1.2 護(hù)理服務(wù)中環(huán)境及設(shè)備因素的清單式管理

醫(yī)院物理環(huán)境影響患者的身心舒適，關(guān)系到治療效果及疾病的轉(zhuǎn)歸。病房的空間設(shè)置，溫度、濕度、通風(fēng)、噪音、光線等因素都對(duì)護(hù)理工作產(chǎn)生影響。在臨床護(hù)理工作中，配備的藥品、器械設(shè)備等，都會(huì)直接影響護(hù)理技術(shù)的正常發(fā)揮、延誤治療，影響護(hù)理質(zhì)量。而清單式管理對(duì)重要事項(xiàng)履行交接班手續(xù)，對(duì)不合格、不安全因素進(jìn)行預(yù)警提示，從而降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 護(hù)理操作技術(shù)中的清單式管理

隨著護(hù)理科學(xué)的不斷發(fā)展，各種高新技術(shù)、高新設(shè)備的大量引進(jìn)與應(yīng)用，護(hù)理技術(shù)因素對(duì)護(hù)理安全的影響將進(jìn)一步突出。當(dāng)護(hù)士護(hù)理專業(yè)知識(shí)缺乏，護(hù)理業(yè)務(wù)不熟悉、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，會(huì)給患者造成不良后果。臨床護(hù)理操作技術(shù)任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏忽都有可能導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。清單式管理對(duì)護(hù)理人員起到提示和檢查的作用，保證護(hù)理操作的順利進(jìn)行和患者的安全。優(yōu)秀的清單要求精確、高效、切中要害，即便在最危急的情況下也便于使用。清單式管理可實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的有利原則，將傷害降到最低限度，減輕病人的痛苦。

1.4 護(hù)理管理工作中的清單式管理

科學(xué)的護(hù)理管理制度具有正確的引導(dǎo)、有效的激勵(lì)和必要的約束機(jī)制。護(hù)理管理者利用清單式管理為護(hù)士個(gè)人或組織發(fā)展作出長遠(yuǎn)規(guī)劃，建立安全的護(hù)理管理文化，突出“以病人為中心”的理念。在護(hù)理管理中，護(hù)理職業(yè)道德規(guī)范缺失，護(hù)理管理制度不健全，措施不力，監(jiān)督不嚴(yán)，缺乏培訓(xùn)及護(hù)理管理者缺乏對(duì)不安全因素的敏感性和預(yù)見性，可導(dǎo)致各類護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生。清單式管理可為護(hù)理管理制度的建立提供框架和方向，促進(jìn)護(hù)理道德規(guī)范和法律制度的完善和護(hù)理管理的順利開展。

2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理策略

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是識(shí)別、解決或緩解護(hù)理活動(dòng)中現(xiàn)存的或潛在的各種風(fēng)險(xiǎn)，從而減低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生對(duì)患者、醫(yī)院及護(hù)理人員造成的損失的一種管理方式。

2.1 按護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理階段進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理包括四個(gè)階段，即護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)衡量與評(píng)價(jià)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)處理及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理效果評(píng)價(jià)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是對(duì)潛在和客觀存在的各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)開展系統(tǒng)地連續(xù)識(shí)別和歸類，分析產(chǎn)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事故原因的過程，是整個(gè)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定量分析和描述，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性和可能造成損失的嚴(yán)重性進(jìn)行估計(jì)，包括護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率、損失程度、風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的可能性及危害程度，確定危險(xiǎn)等級(jí)，為采取相應(yīng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)措施提供決策依據(jù)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)處理是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的核心內(nèi)容，是在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上采取的應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的措施。［4］護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理效果評(píng)價(jià)實(shí)質(zhì)是信息反饋的過程，是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)處理手段的適用性和效益性進(jìn)行分析、檢查、修正和評(píng)估，為下一個(gè)周期提供決策依據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)管理的各階段可結(jié)合清單管理的方法，清楚、準(zhǔn)確、科學(xué)地進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理。

2.2 建立健全護(hù)理管理制度，制定護(hù)理相關(guān)預(yù)案

Luquire提出，建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)來專門研究現(xiàn)實(shí)的和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)建立相關(guān)的消除或減少風(fēng)險(xiǎn)和教育培訓(xùn)程序，以預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和提高護(hù)理質(zhì)量。［5］護(hù)理管理者制定重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)清單式護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)急預(yù)案，以應(yīng)對(duì)和處理護(hù)理突發(fā)事件。赫伯特·西蒙的“有限理性”決策模型認(rèn)為在復(fù)雜的環(huán)境中，人不可能做出最優(yōu)的決策，而只能做出最滿意的決策。［6］護(hù)理管理者建立健全臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理程序、不良事故報(bào)告程序、危險(xiǎn)和差錯(cuò)管理方案，通過分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的構(gòu)成因素，收集資料、分析數(shù)據(jù)、報(bào)告和評(píng)估臨床護(hù)理活動(dòng)中的不良事件，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)價(jià)、處理和再評(píng)價(jià)，將信息反饋到臨床護(hù)理實(shí)踐中，進(jìn)行針對(duì)性修改、提出改進(jìn)措施，以幫助護(hù)理工作者做出最滿意的決策。

2.3 開展有效的繼續(xù)教育，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)

護(hù)士處在醫(yī)療工作第一線，強(qiáng)化護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高護(hù)士鑒別和化解風(fēng)險(xiǎn)及抗風(fēng)險(xiǎn)能力是開展護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵。Greene認(rèn)為只有提高對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)才是減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的前提，并且要不斷進(jìn)行管理干預(yù)來解決這一問題。［5］通過繼續(xù)教育規(guī)范護(hù)士職業(yè)道德行為，提高護(hù)士整體素質(zhì)。張小釵的研究表明護(hù)齡≤3年的護(hù)士由于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)少，發(fā)生護(hù)理缺陷的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度是護(hù)齡＞3年護(hù)士的近18倍，［7］提示護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注低年資護(hù)士的繼續(xù)教育。部分臨床護(hù)士缺乏倫理意識(shí)，尚未認(rèn)識(shí)到護(hù)理倫理知識(shí)在護(hù)理實(shí)踐中的重要指導(dǎo)作用。［8］因此，護(hù)理管理者應(yīng)針對(duì)不同年齡、工齡、學(xué)歷、職稱的護(hù)士制定清單式培訓(xùn)方案，進(jìn)行護(hù)理職業(yè)道德規(guī)范及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范等培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任感、誠信度，提高護(hù)士法律道德意識(shí)及護(hù)士隊(duì)伍綜合素質(zhì)。

［1］趙茜，范秀珍，張遠(yuǎn).護(hù)理倫理學(xué)在護(hù)理實(shí)習(xí)生避免護(hù)理差錯(cuò)中的作用分析［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(5):613 －615.

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