李久輝，魯 琳＊＊，陳曉云，樊民勝，胡曉燕

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)社科部，上海 201203;2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院倫理委員會(huì)，上海 200032)

2013年2月21日，北京市朝陽(yáng)法院宣判了一起涉及“醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)研究中受試者發(fā)生意外事故”的案件。從該意外事件發(fā)生到法院宣判，歷時(shí)近七年，至此，該事件塵埃落定。在獲知這一事件的發(fā)生、訴訟直至最終宣判等內(nèi)容時(shí)，作為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生命倫理學(xué)工作者，感到心情沉重，認(rèn)為有必要從專業(yè)研究的角度出發(fā)，對(duì)這一事件暴露出的問(wèn)題進(jìn)行思考，希望能夠引發(fā)學(xué)者、公眾的討論，促進(jìn)該事件所涉及領(lǐng)域的制度建設(shè)和法律建設(shè)，更加有效地保障“醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)研究中受試者”的權(quán)益和利益。

1 案例回顧

在開始思考、討論之前，先將這一事件發(fā)生的脈絡(luò)進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理。

2006年10月17日，張老太因左膝疼痛入住北京大學(xué)人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“人民醫(yī)院”)骨關(guān)節(jié)科準(zhǔn)備進(jìn)行左膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前，人民醫(yī)院的醫(yī)生向其介紹正在該院進(jìn)行的拜耳醫(yī)藥公司生產(chǎn)的一種預(yù)防術(shù)后血栓的新藥BAY59－7939片劑的臨床試驗(yàn)。張老太在閱讀了《患者須知》后，于2006年10月20日簽署了《知情同意書》，表示愿意參與臨床試驗(yàn)。［1］

2006年10月23日～11月6日，張老太服用了新藥BAY59－7939片劑，并于10月24日進(jìn)行了左膝人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

2006年11月7日，按照試驗(yàn)計(jì)劃，人民醫(yī)院醫(yī)生陪同張老太至積水潭醫(yī)院進(jìn)行雙下肢靜脈造影，上午11∶30分造影結(jié)束時(shí)，張老太出現(xiàn)胸悶憋氣、心慌氣短、咳嗽、出虛汗、脈搏不清等癥狀，測(cè)血壓為70/40mmHg(術(shù)前為120/80mmHg)，醫(yī)生考慮為低血容量性休克，立即采取抗休克治療等措施。

2006年11月8日，張老太在家中出現(xiàn)心慌、憋氣癥狀，再次入院，被確診為造影劑過(guò)敏。住院期間因懷疑肺栓塞，需要臥床制動(dòng)，致使膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練延遲。11月21日，張老太出院。

為此，人民醫(yī)院專門制作了《嚴(yán)重不良事件報(bào)告表》，記錄了不良反應(yīng)的情況及治療過(guò)程，在該報(bào)告中記載:“由于本事件危及到患者生命，導(dǎo)致再次住院，并致使患者左膝功能康復(fù)延遲，可能出現(xiàn)功能障礙，因此認(rèn)為該事件為嚴(yán)重不良事件。”

事后，拜耳醫(yī)藥公司只給付了張老太醫(yī)保報(bào)銷以外自行負(fù)擔(dān)的部分醫(yī)藥費(fèi)3296.17元，未給予其他賠償。

張老太認(rèn)為，11月7日其所進(jìn)行的造影檢查是根據(jù)《患者須知》中的試驗(yàn)步驟進(jìn)行的?！痘颊唔氈吩谠囼?yàn)過(guò)程中會(huì)發(fā)生的情況介紹中載明，試驗(yàn)的第13天，將對(duì)受試患者進(jìn)行靜脈造影，以檢查血栓，該《患者須知》在可能發(fā)生與造影相關(guān)的不良反應(yīng)中也列明了造影劑反應(yīng)，其中包括過(guò)敏性休克。同時(shí)，《患者須知》明確了如果受試者參與本試驗(yàn)受到與試驗(yàn)有關(guān)的傷害，保險(xiǎn)公司將給予相應(yīng)的賠付。根據(jù)《患者須知》等文件以及事后了解到的情況，拜耳醫(yī)藥公司的上級(jí)公司拜耳集團(tuán)在德國(guó)格林工業(yè)保險(xiǎn)股份有限公司為該藥品試驗(yàn)進(jìn)行了投保，每個(gè)受試者的最高保額為50萬(wàn)歐元。

事后，拜耳醫(yī)藥公司拒不承擔(dān)賠償責(zé)任，也不出示保險(xiǎn)合同，致使張老太無(wú)從得到賠償。張老太遂將拜耳醫(yī)藥公司告上法庭，同時(shí)訴訟人民醫(yī)院承擔(dān)連帶責(zé)任。

歷經(jīng)近七年時(shí)間，2013年2月21日，北京市朝陽(yáng)法院宣判:拜耳醫(yī)藥公司賠償原告5萬(wàn)歐元，但駁回了原告的其他訴訟請(qǐng)求。

2013年3月25日，朝陽(yáng)區(qū)法院針對(duì)案件反映出的國(guó)內(nèi)新藥試驗(yàn)過(guò)程中存在的監(jiān)管問(wèn)題，向國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)出了司法建議書，建議該局建立保險(xiǎn)措施備案制度、明確倫理委員會(huì)未盡審核義務(wù)的責(zé)任承擔(dān)主體。［2］

2 案例中的問(wèn)題

2.1 申辦者

第一，受試者張老太按照該醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)研究的方法規(guī)定參與試驗(yàn)研究，在出現(xiàn)意外事故，且該意外事故被定性為“嚴(yán)重不良事件”后，受試者為什么不能得到應(yīng)有的“意外事故傷害賠償”以及因該事件對(duì)受試者造成傷害的補(bǔ)償?第二，申辦方是一家來(lái)自德國(guó)的制藥公司，其已經(jīng)根據(jù)德國(guó)有關(guān)涉及人體試驗(yàn)研究的相關(guān)法律，在該試驗(yàn)研究開始前為受試者購(gòu)買了其法律規(guī)定的保險(xiǎn)，在受試者受到意外傷害后，為什么不能及時(shí)實(shí)施理賠?第三，在法庭審理中，申辦者為什么不敢出示所持有的保險(xiǎn)合同?

2.2 研究者

在該項(xiàng)醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)研究中，已造成受試者意外傷害，研究者除了為受試者進(jìn)行積極補(bǔ)救治療外，還應(yīng)該為受試者及時(shí)得到賠償以及補(bǔ)償做積極爭(zhēng)取的工作，原因很簡(jiǎn)單，對(duì)于這項(xiàng)工作，研究者已經(jīng)通過(guò)“受試者的知情同意書”向受試者及其親屬表明了發(fā)生意外事故后的處理原則和處理辦法，當(dāng)受試者及其親屬看到這些處理原則和辦法之后，才表明愿意參與醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)，并簽署知情同意書。并且，關(guān)于知情同意書的所有事項(xiàng)，研究者已經(jīng)在倫理審查委員會(huì)上向倫理委員會(huì)作出了說(shuō)明和表態(tài)，否則，倫理審查委員會(huì)不會(huì)同意該試驗(yàn)開始實(shí)施。那么，受試者在遭受到意外傷害后，研究者履行了他們事先的承諾嗎?

2.3 倫理委員會(huì)

為什么在上述報(bào)道中看不到北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的“身影”?沒有倫理委員會(huì)的審查和審查后的批準(zhǔn)文件，該項(xiàng)醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)研究便不能夠在該醫(yī)院實(shí)施。而且，倫理委員會(huì)的主要職責(zé)就是保障受試者的權(quán)益和利益，而體現(xiàn)這一行為的工作內(nèi)容就是審查“知情同意書”的內(nèi)容，以及其中最為重要的關(guān)于受試者權(quán)益保障的條款——遭受到意外傷害后的處置、賠償和補(bǔ)償。那么，該倫理委員會(huì)在該意外事件發(fā)生后，是否承擔(dān)起了其職責(zé)——保障受試者的權(quán)益和利益?

2.4 法院

受試者于2006年10月20日簽署《知情同意書》開始參與該試驗(yàn)，2006年11月7日發(fā)生意外事故，之后受試者為賠償問(wèn)題一直與拜耳醫(yī)藥公司及北京大學(xué)人民醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商，顯然，受試者在沒有得到滿意的結(jié)果后，于2008年將北京大學(xué)人民醫(yī)院和拜耳醫(yī)藥公司告至北京朝陽(yáng)區(qū)法院。從事故發(fā)生到法院宣判歷時(shí)七年，從開始訴訟到法院宣判歷時(shí)近五年，在這里不禁要問(wèn)，對(duì)受試者的保護(hù)、或者說(shuō)受試者的維權(quán)之路是否太漫長(zhǎng)了一些?

3 申辦者、研究者、倫理委員會(huì)及受試者之間的關(guān)系

我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局于2003年6月4日頒布了《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》，其目的旨在規(guī)范、管理醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)研究中的藥物臨床試驗(yàn)研究。同時(shí)還定義并規(guī)定了該類試驗(yàn)中四個(gè)主要角色的職能、責(zé)任和義務(wù)，由此規(guī)定了該類試驗(yàn)研究的工作模式。

在一項(xiàng)該類試驗(yàn)研究中，該試驗(yàn)研究的申辦者提供試驗(yàn)研究的資金、選定實(shí)施試驗(yàn)的方法、組織試驗(yàn)的實(shí)施，是該項(xiàng)試驗(yàn)研究成果的主要獲益者，在該項(xiàng)試驗(yàn)研究中如果發(fā)生意外事故，也是該試驗(yàn)研究意外事故責(zé)任的主要承擔(dān)者，因此，申辦者根據(jù)規(guī)定，必須在試驗(yàn)研究實(shí)施之前為參與該項(xiàng)試驗(yàn)研究的受試者購(gòu)買針對(duì)該項(xiàng)試驗(yàn)的特別保險(xiǎn)。

在一項(xiàng)該類試驗(yàn)研究中，研究者接受申辦者的委托、按照申辦者許可的試驗(yàn)研究方法和程序?qū)嵤┰撛囼?yàn)研究，研究經(jīng)費(fèi)全部由試驗(yàn)研究的申辦者提供，在試驗(yàn)研究開始前，還需招募參與該項(xiàng)試驗(yàn)研究的受試者，通過(guò)《參與試驗(yàn)研究的知情書》使招募到的受試者知曉該項(xiàng)試驗(yàn)研究的研究目的、研究?jī)?nèi)容、研究方法、參與該項(xiàng)試驗(yàn)研究的風(fēng)險(xiǎn)和收益、參與該項(xiàng)試驗(yàn)研究可能帶來(lái)的不方便、發(fā)生意外傷害時(shí)的處理原則和辦法、意外傷害賠償以及補(bǔ)償?shù)葍?nèi)容，同時(shí)還應(yīng)該告知受試者在參與該試驗(yàn)研究時(shí)的權(quán)利，在受試者及其家屬經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的考慮后，做出最終決定。在研究者開始試驗(yàn)研究之前，還需得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的許可方可開始實(shí)施試驗(yàn)研究。

倫理委員會(huì)的主要職責(zé)就是審查該項(xiàng)試驗(yàn)的研究目的、研究?jī)?nèi)容、研究方法、參與該項(xiàng)試驗(yàn)研究的風(fēng)險(xiǎn)和收益、參與該項(xiàng)試驗(yàn)研究可能帶來(lái)的不便、發(fā)生意外傷害時(shí)的處理原則和辦法、意外傷害賠償、補(bǔ)償?shù)葍?nèi)容及《知情同意書》和相關(guān)準(zhǔn)許實(shí)施該試驗(yàn)的法律批文是否完備。這里要強(qiáng)調(diào)的是，倫理委員會(huì)的工作核心內(nèi)容是保障受試者的權(quán)利和利益，而一切審查的目的就是圍繞這個(gè)工作核心。那么，倫理委員會(huì)在該案例中是否應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任?倫理委員會(huì)權(quán)力和責(zé)任的界限在哪里?實(shí)際上，在本案例中還暴露出倫理委員會(huì)是否擁有某種權(quán)力的問(wèn)題，以及這一權(quán)力的來(lái)源問(wèn)題。更進(jìn)一步講，如果倫理委員會(huì)在實(shí)踐工作中出現(xiàn)失誤，有沒有相關(guān)法律來(lái)幫助倫理委員會(huì)?

對(duì)上述問(wèn)題的回應(yīng)，一些西方國(guó)家所采取的辦法是建立《生命倫理法》以規(guī)范、管理該領(lǐng)域的臨床試驗(yàn)研究，更為關(guān)鍵的是，以法律條文的形式賦予“倫理委員會(huì)”以相應(yīng)的權(quán)力，來(lái)具體規(guī)范實(shí)施、管理該領(lǐng)域的臨床試驗(yàn)研究，以及保障受試者的權(quán)利和利益。［3］

4 如果醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)研究的申辦者是“國(guó)家”該如何保障受試者的權(quán)益

“拜耳醫(yī)藥公司藥品試驗(yàn)不良事件”法院已經(jīng)作出判決，但仍然有一個(gè)問(wèn)題擺在我們面前，那就是:在醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)研究中如果發(fā)生意外事故，而該項(xiàng)試驗(yàn)研究的申辦者是國(guó)家機(jī)構(gòu)，將如何給予受試者賠償?同樣，這些申辦者是否按照《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》第六章第四十三條規(guī)定，為參與醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)研究的受試者購(gòu)買保險(xiǎn)?如果沒有，應(yīng)該如何解決這一問(wèn)題?

依照我國(guó)《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》的規(guī)定，參照西方國(guó)家《生命倫理法》的規(guī)定，申辦者必須在醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)研究開始前為受試者購(gòu)買保險(xiǎn)，而且，研究者在對(duì)受試者的《知情同意書》中必須明確說(shuō)明已經(jīng)購(gòu)買該保險(xiǎn)，在將臨床試驗(yàn)研究項(xiàng)目向倫理委員會(huì)報(bào)審時(shí)，必須明確說(shuō)明已經(jīng)購(gòu)買該保險(xiǎn)，因?yàn)檫@是保障受試者權(quán)益和利益不可或缺的措施，也是能否開始臨床試驗(yàn)研究的先決條件。

在這里，提出幾點(diǎn)建議，期望能夠幫助國(guó)家行為的醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)研究的申辦者解決這一倫理難題，同時(shí)也成為倫理委員會(huì)切實(shí)保障受試者權(quán)益的一項(xiàng)重要指標(biāo)，防止發(fā)生意外事故時(shí)無(wú)法達(dá)成對(duì)受試者的權(quán)益的保障。

國(guó)家機(jī)構(gòu)或部門在發(fā)布課題目錄和劃撥科研資金時(shí)，按比例為中標(biāo)科研項(xiàng)目統(tǒng)一購(gòu)買“醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)研究受試者的保險(xiǎn)”。

如果國(guó)內(nèi)沒有這一類保險(xiǎn)品種，可建立一個(gè)“醫(yī)學(xué)臨床研究受試者賠償基金”，用于受試者賠償。

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、研究者在制定科研經(jīng)費(fèi)預(yù)算時(shí)，以“應(yīng)對(duì)意外事件預(yù)案”的名義，預(yù)留出一定比例的科研經(jīng)費(fèi)以應(yīng)對(duì)受試者的賠償。

上述做法可以有效地解決醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)研究倫理審查的要求——即申辦者必須提前為參與醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)研究的受試者購(gòu)買保險(xiǎn)。以契約的方式保障受試者的權(quán)益，同時(shí)，將這一契約清晰而明確地呈現(xiàn)給倫理委員會(huì)。然而，為受試者購(gòu)買保險(xiǎn)只是保障受試者權(quán)益和利益的第一步，之后的每一步都將在倫理委員會(huì)的監(jiān)督下逐步落實(shí)，以切實(shí)保障受試者的權(quán)益和利益。

［1］周麗航.老太試藥出現(xiàn)休克反映 起訴拜耳醫(yī)藥獲賠償［EB/OL］.http://www.chinacourt.org/article/detail/2013/02/id/896458. shtm l，2013－02－21.

［2］佚名.老人試拜耳公司新藥致休克 法院建議保護(hù)試藥者權(quán)益［EB/OL］.http://news.163.com/13/0412/12/8S8QV6RR00014AED.htm l，2013 －04－12.

［3］李久輝，樊民勝.明晰醫(yī)學(xué)試驗(yàn)研究和醫(yī)學(xué)臨床治療之間界限的意義［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(2):165 －168.