劉 闖，楊山田

(昆明理工大學(xué)社會科學(xué)學(xué)院，云南 昆明 650500)

1 實(shí)施背景

“先看病后收費(fèi)”這一制度較早實(shí)施于山東濟(jì)寧兗州市中醫(yī)院，醫(yī)院不再要求有醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療的患者及危重病人等交押金，只需簽訂一份《住院治療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書》出院時(shí)繳納自付部分的費(fèi)用即可，對于確實(shí)存在困難、支付能力不足的病人，可以和醫(yī)院簽訂還款協(xié)議，分期還款?！盎颊邿o論是有錢沒錢，都能先就診治病。同時(shí)，也促使醫(yī)院提高其醫(yī)療水平。該政策實(shí)施以來，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院平均住院天數(shù)下降了 0.8 天，縣級醫(yī)院下降了 0.2 天?！保?］濟(jì)寧市衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“濟(jì)寧兗州市中醫(yī)院通過實(shí)施這一模式，門診人數(shù)和出院人次都大幅上升，業(yè)務(wù)收入9100萬元，比上一年增長了近一倍”。［2］目前全國有20多個(gè)省市在探索、試行這一制度。自2011年下半年以來，河北、河南、山東、四川、廣東等多地先后推行“先看病后收費(fèi)”這一診療服務(wù)模式。山東省從2012年起在全省縣級及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行實(shí)施“先看病后收費(fèi)”服務(wù)模式，并逐步向市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。

2 運(yùn)行現(xiàn)狀

先看病后收費(fèi)其實(shí)最關(guān)鍵的還是“費(fèi)用”的問題，“先看病后收費(fèi)”制度讓醫(yī)院面臨的難題就是患者在看完病后是否能夠及時(shí)交費(fèi)，做到不逃費(fèi)。

山東省1256家醫(yī)院于2012年6月試點(diǎn)“先看病后付費(fèi)”制度，1個(gè)月內(nèi)有120名患者惡意逃費(fèi)，僅占患者人數(shù)的0.013%。［3］“深圳市第四人民醫(yī)院試行的8個(gè)月中，欠費(fèi)患者有近200人，占先診療后結(jié)算總?cè)舜蔚?.15%，欠費(fèi)金額約6萬元”。［4］部分醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為:“現(xiàn)在來我們醫(yī)院就診時(shí)持外地醫(yī)保或新農(nóng)合的患者，就相當(dāng)于自費(fèi)患者，需要全額交費(fèi)，之后由患者自行與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。對于這類人群，如果不收取住院押金，一旦出現(xiàn)欠費(fèi)逃費(fèi)，將難以管控”?？梢钥闯?，這一制度的實(shí)施，多數(shù)醫(yī)院產(chǎn)生惡意拖欠費(fèi)用的比例很低，但并不能杜絕患者“逃費(fèi)”的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在運(yùn)行中應(yīng)對該制度進(jìn)行進(jìn)一步完善提高，而不是從根本上將其否定。

3 實(shí)施先看病后收費(fèi)制度的意義

3.1 有利于患者

“先看病后付費(fèi)”制度得以順利實(shí)施，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門而言，就是實(shí)現(xiàn)程序的內(nèi)部流轉(zhuǎn);而對于患者來說，無需預(yù)交醫(yī)保報(bào)銷部分的費(fèi)用，其意義不單是手續(xù)的簡化。假設(shè)治療費(fèi)用為10萬元，醫(yī)保支付比例為80%，相當(dāng)于患者只需交2萬元，對于經(jīng)濟(jì)不寬裕、交不起巨額押金的患者來說，無疑減輕了壓力。2012年6月18日，深圳第四人民醫(yī)院在深圳開始實(shí)行“先診療后結(jié)算”就醫(yī)模式——患者掛號后，醫(yī)生診病、化驗(yàn)、儀器檢查、取藥等所有環(huán)節(jié)完成后再一次交費(fèi)，從而免去患者多次排隊(duì)繳費(fèi)的麻煩，節(jié)省了就診時(shí)間。實(shí)施這一改革后，患者切身的感受是排隊(duì)次數(shù)減少，從原來的多次排隊(duì)，減少到只排1次隊(duì)，排隊(duì)時(shí)間節(jié)約近30分鐘。先診療后結(jié)算模式在方便居民就診的同時(shí)，還提高了醫(yī)院的服務(wù)效率，收費(fèi)窗口排隊(duì)人次減少，醫(yī)院的服務(wù)效率得以提高，診量較以前增加了5% 以上。［5］

3.2 讓改革成果惠及民眾

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，如何讓人民更加真切的感受到改革的成果，這正是一個(gè)契機(jī)。隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)保支付比例的提升，再加上“先看病后付費(fèi)”制度的實(shí)施，必將有效地緩解公眾“看病難”、“看病貴”、“看病不方便”的焦慮，讓公眾切切實(shí)實(shí)享受到發(fā)展的成果。

3.3 有利于和諧醫(yī)患關(guān)系的建立

專家表示，新模式的推行使民眾享受到醫(yī)療改革的好處，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)樹立良好的形象，對建立和諧的醫(yī)患關(guān)系起到很大作用。比如在自費(fèi)藥和價(jià)格比較昂貴檢查項(xiàng)目的使用上，主治醫(yī)生要事先和病人溝通，經(jīng)過病人簽字同意后才可使用，這既尊重了患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，也規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的診療行為。

3.4 有利于整個(gè)醫(yī)療體系建設(shè)的進(jìn)一步完善

“先看病后收費(fèi)”牽涉的不僅僅是先收費(fèi)還是后收費(fèi)的問題，要保障這一利民制度的實(shí)施，涉及到全國征信體系建設(shè)、醫(yī)保全覆蓋、醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)、財(cái)政投入的加大，全國醫(yī)保報(bào)銷比例的進(jìn)一步提升等等。此項(xiàng)制度的實(shí)施將推進(jìn)醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng)的繼續(xù)完善，對醫(yī)療服務(wù)水平的提升提出更高要求。

4 政策運(yùn)行中存在的主要問題

4.1 報(bào)銷水平差異問題

由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)保政策、報(bào)銷比例不統(tǒng)一，因此在縣級以上的大醫(yī)院推行“先看病后付費(fèi)”模式并非易事。比如一個(gè)患者，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院可報(bào)銷90%，在縣級醫(yī)院可報(bào)銷75%，市級醫(yī)院可報(bào)銷50%，在省級醫(yī)院或跨省醫(yī)療報(bào)銷比例更低。由于大城市醫(yī)院患者自費(fèi)數(shù)額較大，使得欠款風(fēng)險(xiǎn)增高，醫(yī)院的自身利益較難保障，先看病后收費(fèi)醫(yī)療服務(wù)模式很難得以廣泛推行。

4.2 醫(yī)院意愿不足問題

“其實(shí)先看病后付費(fèi)就是醫(yī)院要先墊錢為病人看病，而大醫(yī)院患者多、費(fèi)用高，因此墊付金額多，如果醫(yī)保報(bào)銷遲遲不能到賬，醫(yī)院的資金壓力會很大。”［6］“先看病后收費(fèi)”這一制度的實(shí)施，若得不到醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的有效支持，在推行中肯定是困難重重，所以有必要通過其他配套措施打消醫(yī)院顧慮，讓醫(yī)院主動并愿意推行這一政策。

4.3 存在惡意逃費(fèi)問題

盡管“先診療、后付費(fèi)”制度發(fā)于善意，但仍需考慮其施行可能引發(fā)新的矛盾和弊端。譬如，南京市第一醫(yī)院早在幾年前就開辟了“綠色通道”，優(yōu)先搶救急危重患者，每年接診醉酒、中暑、外傷等急診病例不下百例，但大約只有50%的患者能補(bǔ)交齊費(fèi)用。而江蘇一家三甲醫(yī)院每年為各種急危重患者墊付的醫(yī)療費(fèi)用在數(shù)十萬元以上，許多欠費(fèi)成為“呆賬”。［7］在各地發(fā)生的醫(yī)患糾紛中，不乏患者從醫(yī)院逃跑，留下醫(yī)藥費(fèi)死賬的事例，也不乏患者家屬將患者棄于醫(yī)院欠費(fèi)失蹤的事例。遇到這種情況，醫(yī)院只能自掏腰包。因此，只有妥善解決逃費(fèi)問題，才能從根本上為這一政策的實(shí)施提供保障。

5 解決對策

5.1 建立健全誠信體系

有關(guān)專家認(rèn)為，針對醫(yī)院的顧慮，在推廣“先看病后付費(fèi)”制度時(shí)，有必要建立誠信檔案。［8］對于惡意欠費(fèi)者，通過建立居民(醫(yī)保人)醫(yī)療誠信檔案，并制定違規(guī)處罰規(guī)定是十分有必要的。根據(jù)患者還款情況給予不同的信用評價(jià)等級，比如患者若惡意欠費(fèi)逃費(fèi)，將影響其以后的就診和住院報(bào)銷等，還可以與銀行、就業(yè)機(jī)構(gòu)、民政部門等實(shí)現(xiàn)信息共享平臺，從而提高失信成本，培養(yǎng)守信意識。

5.2 建立大病保險(xiǎn)，引入慈善基金機(jī)構(gòu)

我國各地區(qū)間發(fā)展不平衡，醫(yī)保報(bào)銷比例參差不齊，有的地區(qū)即使醫(yī)保報(bào)銷比例很高，但是一旦遇到大病，患者還是難以支付相關(guān)費(fèi)用，面對這些情況，不能單純讓醫(yī)院承擔(dān)，還要引入其他保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、慈善基金機(jī)構(gòu)的介入。當(dāng)遇到的確因?yàn)榧彝ヘ毨Р荒芡耆袚?dān)費(fèi)用的特困病人，則可以通過大病保險(xiǎn)解決此類問題。對于特別困難的或是其他原因沒有支付能力的患者，則有必要設(shè)立慈善基金，通過正規(guī)途徑由慈善基金資助部分或是全部費(fèi)用。還可通過商業(yè)保險(xiǎn)的模式，有效緩解患者大病醫(yī)療所面臨的高額費(fèi)用問題。大病保險(xiǎn)的推廣，至少可以減少逃費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生幾率。［9］

5.3 嚴(yán)格具體流程規(guī)范

①如今，在兗州中醫(yī)院看病的患者在辦住院手續(xù)時(shí)不用先交住院押金，只要將醫(yī)保證(新農(nóng)合證)、身份證或戶口本復(fù)印件交給住院處，簽訂《住院治療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書》后就能住院治療，病人出院時(shí)，只需向醫(yī)院支付醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合報(bào)銷后個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。這其中的步驟值得借鑒。②每日清單管理，要把病人除去報(bào)銷部分自付費(fèi)用清單交由患者或其家屬過目并簽字確認(rèn)，等到出院時(shí)一并結(jié)付，以免出現(xiàn)醫(yī)患之間的矛盾。這樣也有利于患者及其家屬擁有充足的時(shí)間去籌措資金。醫(yī)院、政府主管部門應(yīng)該探索具體實(shí)施的步驟，只有在細(xì)節(jié)上做足功夫，才能保障這項(xiàng)利于民生的新制度的施行。

5.4 強(qiáng)化政府主管部門和醫(yī)保等部門的制度保障作用

為了減輕醫(yī)院替患者墊付醫(yī)藥費(fèi)的壓力，政府主管部門要求醫(yī)保單位要及時(shí)報(bào)銷結(jié)算。2011年濟(jì)寧市出臺文件實(shí)行醫(yī)保資金預(yù)撥付制度，即醫(yī)保、新農(nóng)合基金要在每年年初按照上年度住院患者醫(yī)?？傊С鲱~的15%預(yù)撥至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前各地的醫(yī)療費(fèi)用封頂線、報(bào)銷比例不同，甚至醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目也有所差異，從而造成異地報(bào)銷困難，所以必須提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，逐步探索實(shí)行一致的藥品目錄和報(bào)銷政策，以此應(yīng)對異地報(bào)銷難題。提高醫(yī)保報(bào)銷比例，及時(shí)結(jié)算醫(yī)保預(yù)墊費(fèi)用，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步健全涵蓋所有公民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。只有政府部門大力扶持，并且給予制度保證，醫(yī)院才會更有信心，更有能力實(shí)施這一新制度。

5.5 建立補(bǔ)償機(jī)制

對于惡意逃費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)該由醫(yī)院獨(dú)自承擔(dān)，衛(wèi)生主管部門應(yīng)加大資金的補(bǔ)償力度，從政策制度上予以支持?！跋瓤床『笫召M(fèi)”制度作為一項(xiàng)有利于患者的公益改革，不能讓醫(yī)院獨(dú)自承受面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)，必須通過配套措施，實(shí)現(xiàn)政府、民眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任分擔(dān)，做到風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)，確保這一措施的實(shí)施。

6 倫理學(xué)視角分析

倫理學(xué)是衛(wèi)生政策與價(jià)值之間的橋梁，它考察所作出的選擇在道德上的正確性，并且謀求解決在做出選擇時(shí)所產(chǎn)生的價(jià)值沖突。［3］生命倫理學(xué)的直接任務(wù)是解決生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展方向和行為規(guī)范問題，但她的終極價(jià)值和使命是弘揚(yáng)尊重生命的倫理精神。［10］生命倫理學(xué)強(qiáng)調(diào)生命至上性，強(qiáng)調(diào)公平公正，做出對患者有益的選擇，這是出于對生命的尊重。先治病后收費(fèi)制度，進(jìn)一步彰顯了生命倫理學(xué)中的生命至上這一根本的、最高的理念。

［1] 李鋼.山東縣級以下醫(yī)院全面實(shí)施先看病后交錢［EB/OL］.http://www.dzwww.com/shandong/sdnews/201202/t20120227_6949652.htm，2012 － 02－27.

［2] 李永明.山東鄉(xiāng)縣醫(yī)院將先看病后收費(fèi)［EB/OL］.http://news.sina.com.cn/o/2012 － 02 － 27/040024004877.shtml，2012 －02 －27.

［3] 佚名.“先看病后付費(fèi)”何妨先試行后完善［EB/OL］.http://medicine.people.com.cn/n/2013/0220/c132555 －20541019.html，2013 －02 －20.

［4] 李可心.深圳試行先看病后付費(fèi)8個(gè)月逃單率0.15%［EB/OL］.http://finance.sina.com.cn/china/20130220/154614596333.shtml，2013 － 02－20.

［5] 郭章莉.深圳試點(diǎn)先看病后繳費(fèi)醫(yī)院8個(gè)月200人逃單近6萬元［EB/OL］.http://www.sxdaily.com.cn/n/2013/0220/c142 －5078154.html，2013－02－20.

［6］ 中國產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)信息網(wǎng).先看病后付費(fèi):大院為何不積極［EB/OL］.http://focus.cinic.org.cn/Topic/2013/0307/6661.html，2013 －03 －07.

［7] 佚名.“先看病后付費(fèi)”要做足功課［EB/OL］.http://news.xinhuanet.com/comments/2013 － 03/08/c_114946196.htm，2013 －03 －08.

［8］ 佚名.代表李秋:推廣“先看病后付費(fèi)”需建立誠信檔案［EB/OL］.http://news.cntv.cn/2013/03/04/ARTI1362359692976481.shtml，2013 － 03－04.

［9］ 劉家昌.山東:市級醫(yī)院將逐步推開“先看病后付費(fèi)”模式［EB/OL］.http://news.shm.com.cn/2013－03/07/content_4013323.htm，2013 －03－07.

［10] 韓躍紅.尊重生命——生命倫理學(xué)的主旨與使命［J］.昆明理工大學(xué)學(xué)報(bào):社會科學(xué)版，2005，5(4):1－3.