梁立智，呂兆豐，王曉燕，韓優(yōu)莉，黃 昊，李 瓏

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 10069)

道德關(guān)系是倫理學(xué)研究道德主體及其道德意識、道德觀念和道德活動的基礎(chǔ)，它是在一定社會經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上，按照一定的道德觀念和道德原則形成的一定的道德關(guān)系，通過人們的道德活動和行為表現(xiàn)為人與人之間的關(guān)系，滲透于一切社會關(guān)系中。［1］鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員和村衛(wèi)生室的村醫(yī)，他們作為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的一線踐行者，其道德關(guān)系直接影響到鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容與效果、服務(wù)模式與醫(yī)患關(guān)系等，進(jìn)而影響到村民的基本衛(wèi)生保健及良好的健康發(fā)展秩序等問題。首都醫(yī)科大學(xué)課題組在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，于2011年5月在B市按照地理位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分層抽取5個區(qū)縣，在每個區(qū)縣按距離區(qū)縣政府的遠(yuǎn)近抽取5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再從每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)按距離鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的遠(yuǎn)近及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平抽取3個行政村，共計抽取25個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的75個行政村進(jìn)行調(diào)研。采取一對一問卷調(diào)查的方式，共發(fā)放問卷1719份，回收有效問卷1719份，有效率100%。調(diào)查對象包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員376人、村醫(yī)77人、村民1142人、管理者(衛(wèi)生院行政人員和村干部)124人。經(jīng)過調(diào)研，課題組發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生人才之間道德關(guān)系的差異主要表現(xiàn)在體制內(nèi)外差異、醫(yī)患關(guān)系和服務(wù)水平差異、村落社會對鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才醫(yī)療品行的養(yǎng)成與監(jiān)督差異等方面。

1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)與村兩級衛(wèi)生人才體制內(nèi)外的差異

1.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室的特殊關(guān)系

2005年底，B市完成覆蓋遠(yuǎn)郊山區(qū)和部分平原地區(qū)的“1486項目”，由市政府投資建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室。［2］其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在村級延伸的分支機構(gòu)，與衛(wèi)生院隸屬相同的管理體制。那么，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室之間的關(guān)系又如何呢?

B市按照鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的村級公共衛(wèi)生和村級常見病防治兩項職能，采取“政府購買服務(wù)”的方式分別給予適當(dāng)補助。其中，公共衛(wèi)生工作職能部分，每人每月補助400元，常見疾病防治和提供零差價藥品職能部分，每人每月補助400元。［3］實地調(diào)研表明:部分村衛(wèi)生室自負(fù)盈虧，而那些政府購買服務(wù)的村醫(yī)可以獲得9600元/年的工資(不同區(qū)縣每月發(fā)放金額和績效考核后發(fā)放的金額不等);有的區(qū)縣還會結(jié)合本區(qū)縣的情況制定鄉(xiāng)村醫(yī)生補助政策，如C區(qū)對純山區(qū)村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生每人每年補助5000元。［4］鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的鄉(xiāng)村醫(yī)生管理辦公室或防保科對村衛(wèi)生室進(jìn)行監(jiān)管，包括每月例會、技術(shù)培訓(xùn)、績效考核、藥品質(zhì)量和零差率藥品比例。問卷調(diào)查中，對于“衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室之間的關(guān)系”，村醫(yī)認(rèn)為主要是技術(shù)指導(dǎo)(63人)、監(jiān)督(59人)和業(yè)務(wù)管理(56人)，衛(wèi)生院管理者認(rèn)為主要是技術(shù)指導(dǎo)(43人)、業(yè)務(wù)管理(37人)和監(jiān)督(26人);在“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村醫(yī)及衛(wèi)生室的管理”上，村醫(yī)認(rèn)為主要包括藥品質(zhì)量(58人)、績效考核(57人)、零差率藥品比例(50人)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理者認(rèn)為主要是業(yè)務(wù)(公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療)(47人)、藥品零差率管理(39人)、績效考核(37人)。雖然衛(wèi)生院對村醫(yī)進(jìn)行某種業(yè)務(wù)和績效管理，但是他們對此種管理的滿意度并不高，僅48.0%的人傾向于滿意，30.7%的人認(rèn)為“一般”，明確傾向于不滿意的有21.3%，這種管理正如某區(qū)縣衛(wèi)生局管理者所言:是一種松散的管理，人還是行政村的人，不是衛(wèi)生院的人?？梢哉f，被政府購買服務(wù)的村醫(yī)在鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系中的身份，正如村醫(yī)所言:是編外人。

1.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室在工作方式上的差異

實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)的服務(wù)方式相對于衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員來說，無論在工作時間和地點，還是在診療過程和著裝上都更加靈活。衛(wèi)生院對村醫(yī)在衛(wèi)生室的工作時間有一定的要求，如早8點至晚5點，但實際上村醫(yī)不一定嚴(yán)格按照工作時間守在衛(wèi)生室里，村民可以打電話給他們，73.7%的村醫(yī)表示“隨叫隨到，24小時隨時出診”，83.1%的村民也認(rèn)為村醫(yī)能做到隨時出診。由于村醫(yī)與村民鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親的關(guān)系，所以他們?nèi)菀组_展入戶診治或訪視，也免去了掛號的流程和費用;除M縣、FT區(qū)和FS區(qū)已納入新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的村衛(wèi)生室按照上級要求有門診就診記錄之外，其他一些村衛(wèi)生室則存在無病歷記錄或處方的現(xiàn)象，遇到村民付不起醫(yī)療費時，村醫(yī)通常的處理辦法是賒賬(67人)，還有的會拆包賣藥(21人)、免費(15人);而在著裝方面雖然衛(wèi)生院為其配備了白大褂，但一些村醫(yī)在衛(wèi)生室的著裝也比較隨意，22.1%的村醫(yī)表示通常穿便裝。

相比較而言，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員有嚴(yán)格的工作時間，基本上門診實行8小時工作制。與村醫(yī)相比，他們也不便于或不擅于入戶診治;診治過程比較規(guī)范，掛號、病歷和處方都有;著裝方面，99.4%的醫(yī)務(wù)人員表示工作時穿白大褂。

2 鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才與患者之間的醫(yī)患關(guān)系和服務(wù)水平差異

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)患關(guān)系和服務(wù)水平

在醫(yī)患關(guān)系評價方面，47.7%的醫(yī)務(wù)人員和58.0%的管理者表示醫(yī)患關(guān)系“傾向于好”，43.7%的醫(yī)務(wù)人員和34.0%的管理者認(rèn)為“一般”?？梢?，衛(wèi)生院的醫(yī)患關(guān)系總體上相對和諧。而他們對于醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)的評價傾向于“一般診療關(guān)系”(269名醫(yī)務(wù)人員、37名管理者)和“信任托付關(guān)系”(158名醫(yī)務(wù)人員、21名管理者)。在此基礎(chǔ)上，盡管有238名醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者對于他們來說意味著“朋友”，但有319名醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為是“需要救治的病人”。

在基本醫(yī)療方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠提供的基本醫(yī)療服務(wù)主要包括“常見病、多發(fā)病、慢性病的西醫(yī)診療”、“常見病、多發(fā)病、慢性病的中醫(yī)診療”、“急診”、“與大型醫(yī)院和?？漆t(yī)院建立定點協(xié)作關(guān)系，提供會診和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)”等。雖然58.7%的醫(yī)務(wù)人員和82.0%的管理者認(rèn)為衛(wèi)生院對村民常見疾病診治問題“解決較多”或“完全能解決”，但僅有33.7%的村民表示認(rèn)同?？梢?，衛(wèi)生院對其常見病診治水平的評價高于村民，管理者也高于醫(yī)務(wù)人員。

在公共衛(wèi)生服務(wù)方面，衛(wèi)生院能夠提供的公共衛(wèi)生服務(wù)主要包括傳染病控制、慢性非傳染性疾病管理、精神病管理、社區(qū)健康信息管理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理、免疫接種、兒童保健、婦女保健、健康教育等。

2.2 村衛(wèi)生室的醫(yī)患關(guān)系和服務(wù)水平

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，92.2%的村醫(yī)和71.9%的村民表示醫(yī)患關(guān)系傾向于好，然而，對醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)的評價，77名村醫(yī)中有58人認(rèn)為是“一般診療關(guān)系”、有33人選擇“合同約定關(guān)系”?？陀^上，88.7%的村民認(rèn)為村民與村醫(yī)之間“沒有什么特別關(guān)系，只是同村而已”，調(diào)查中有8.1%的村民與村醫(yī)“同宗同族”、“親戚”或“家人”關(guān)系。在這種客觀關(guān)系的基礎(chǔ)上，村民主觀上對村醫(yī)看法的排序是治療疾病的醫(yī)生(1106人)、鄉(xiāng)親鄰里(794人)、朋友(423人);村醫(yī)主觀認(rèn)為自己是村民的治療疾病的醫(yī)生”(55人)、傾訴煩惱的知音(47人)、朋友和親戚(33人)?？梢?，在村民心目中，村醫(yī)不僅是治療疾病的醫(yī)生，也是熟人。

在基本醫(yī)療方面，村醫(yī)能夠提供的基本醫(yī)療服務(wù)主要包括量血壓、稱體重、測身高等，還有常見病診療，輸液打針，出診等。雖然85.1%的村民對村醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的整體評價傾向于滿意，有70.3%的村醫(yī)表示大體可以解決村民常見病的診治問題，但僅有50.8%的村民對村醫(yī)的診治能力傾向于認(rèn)可;且那些對村醫(yī)醫(yī)療服務(wù)不滿意的村民將“村醫(yī)的技術(shù)水平低”作為不滿意的首位原因。

在公共衛(wèi)生服務(wù)方面，村醫(yī)能夠提供的公共衛(wèi)生服務(wù)主要包括高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病等病人的管理，傳染病報告，通知打疫苗，健康宣傳教育等;雖然有92.2%的村醫(yī)表示他們相對了解村民的健康，但僅有56.2%的村民對此表示認(rèn)同?？梢?，雖然大多數(shù)村醫(yī)可以為村民提供一些基本醫(yī)療服務(wù)，但是他們的技術(shù)水平與村民的健康需求還存在一定差距。

在公共衛(wèi)生服務(wù)方面，大多數(shù)村醫(yī)往往局限于慢性病管理和通知村民預(yù)防保健事宜上，對于村民健康狀況的了解程度則有待提高。

3 村落社會對鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才醫(yī)療品行的養(yǎng)成與監(jiān)督的差異

雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員和村醫(yī)在與患者的醫(yī)患關(guān)系和提供服務(wù)的水平上存在差異，但是他們都處于村落社會中，且為村落社會服務(wù)，只不過村醫(yī)與村落社會相較于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員更是一種熟人關(guān)系?；诖?，他們的醫(yī)療品行都會或多或少地受到村落社會的影響，村落社會依然是鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才的醫(yī)療品行養(yǎng)成和監(jiān)督的土壤，只是對鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生人才的影響大小存在差異。

3.1 村落社會與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅坐落在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的某一個村落里，醫(yī)務(wù)人員很難熟悉每個村落的每個村民，也很難像村醫(yī)那樣與本村的村民相識相知。問卷調(diào)查顯示:僅44.2%的醫(yī)務(wù)人員表示村民傾向于信任他們;僅39.2%的人認(rèn)為村民傾向于尊重他們;基于此，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自己在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的主要角色是老百姓咨詢與求助的對象(256人)、健康的守護(hù)者(211人)。顯然，醫(yī)務(wù)人員也感受到村民對他們信任和尊重的比例并不高，因為信任與尊重常常是基于對對方品性的一種表達(dá)或評價，而對人品的評價在一定程度上受村落熟人社會背景的影響，所以對于絕大多數(shù)不是本村或本鄉(xiāng)鎮(zhèn)人的醫(yī)務(wù)人員而言，通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)贏得村民的信任和尊重是主要的有效方法，問卷調(diào)查中70.5%的醫(yī)務(wù)人員也表示他們服務(wù)鄉(xiāng)里的觀念是“在實踐中積累起來的”。可見，對于缺乏熟人社會背景的醫(yī)務(wù)人員而言，良好醫(yī)患信任關(guān)系的建立仍需在全心全意的服務(wù)中日積月累。

3.2 村落社會與村醫(yī)

從人性之習(xí)得上來說，村落社會是村醫(yī)行醫(yī)道德意識建立和道德習(xí)慣養(yǎng)成的土壤。村醫(yī)與村落社會的關(guān)系往往是生于斯長于斯。問卷調(diào)查中，81.3%的村醫(yī)為本村人，其中有65.3%的人從未離開過村子，雖然有18.7%的村醫(yī)不是本村人，但大多數(shù)也生活在農(nóng)村，只是從他村來此村行醫(yī)?？梢?，絕大多數(shù)村醫(yī)生長在村落社會中且為本村或本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村民服務(wù)，這種共同的成長環(huán)境為村醫(yī)服務(wù)村民提供了一種熟人社會的道德同鄉(xiāng)人基礎(chǔ)。另一方面，從品行之維系上來說，村落社會對村醫(yī)的行醫(yī)道德活動起到評價和監(jiān)督作用。如前文所述，雖然大多數(shù)村民表示他們與村醫(yī)“沒有什么特別的關(guān)系，只是同村”，雖然僅半數(shù)左右的村民認(rèn)可村醫(yī)的診治水平，但正是基于共同的村落境遇背景，69.8%的村民傾向于信任村醫(yī)，僅7.0%的村民傾向于不信任，不信任的原因也主要是“技術(shù)不高”，而非村醫(yī)的人品問題;74.9%的村民傾向于尊重村醫(yī);進(jìn)而，村民認(rèn)為村醫(yī)在村落中的前三位角色分別是:值得信賴的人(814人)、受人尊敬的人(805人)、村民健康的守護(hù)者(628人)。另外，村委會對村醫(yī)的服務(wù)態(tài)度、村衛(wèi)生室的藥品質(zhì)量和建筑布局也進(jìn)行管理，這也或多或少地對村醫(yī)的醫(yī)療行為起到一定的監(jiān)督作用。

通過比較研究鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生人才的道德關(guān)系，不難發(fā)現(xiàn)雖然他們都是農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的一線踐行者，但由于管理體制的差異，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員屬于公立的人，而多數(shù)衛(wèi)生室的村醫(yī)屬于半公立半私立的人，這種體制內(nèi)外的差異與B市村級衛(wèi)生人才缺乏的現(xiàn)狀有著一定的關(guān)系;另外，鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生人才的道德關(guān)系差異還與他們同村落社會的熟人關(guān)系差異息息相關(guān)，這種人際關(guān)系性質(zhì)或程度的差異也直接影響到他們服務(wù)村民的醫(yī)學(xué)專業(yè)精神和道德情感。

［1］朱貽庭.倫理學(xué)辭典［M］.上海:上海辭書出版社，2011:20.

［2］北京市衛(wèi)生局，北京市發(fā)展和改革委員會.關(guān)于印發(fā)《關(guān)于落實1486個村衛(wèi)生機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)計劃的實施方案》的通知［Z］.京衛(wèi)基層字［2005］8號，2005:3.

［3］市衛(wèi)生局市農(nóng)委市財政局，市勞動保障局市中醫(yī)局.關(guān)于建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會養(yǎng)老保險制度與基本待遇保障機制的意見［Z］.京政辦發(fā)［2007］63 號，2007:9.

［4］北京市昌平區(qū)衛(wèi)生局，北京市昌平區(qū)農(nóng)業(yè)委員會，北京市昌平區(qū)財政局.關(guān)于進(jìn)一步加強純山區(qū)村衛(wèi)生室建設(shè)的管理辦法［Z］.昌衛(wèi)發(fā)［2004］140 號，2004:5.