常海霞，曹學美

(1 烏魯木齊市精神病福利院二病區(qū)，新疆 烏魯木齊 830023;2 烏魯木齊市精神病福利院護理部，新疆 烏魯木齊 830023)

民政系統(tǒng)精神病院，主要收治“三無”(無依靠、無家可歸、無生活來源)人員、流浪乞討、殘聯(lián)救助及各類醫(yī)保人員中的精神病患者，院內患者的現(xiàn)狀與現(xiàn)有醫(yī)療體制的矛盾，以及醫(yī)方、患方、社會的權利和義務關系處理不當就容易發(fā)生醫(yī)療糾紛，對此，醫(yī)院應積極研究解決。

1 院內醫(yī)患糾紛現(xiàn)狀

1.1 患者出院意愿未得到滿足而發(fā)生意外

多數(shù)流浪乞討精神病患者經(jīng)治療后，自知力得到恢復，回家意愿強烈，主動向醫(yī)護人員提供家庭地址及聯(lián)系方式。院方積極聯(lián)系并通知患者家人，僅少部分患者家人能積極配合、接患者出院。但多數(shù)患者家人接到通知后，擔心患者病情反復、再入院的費用、接回家后的照看等問題，且認為看管精神病人是福利院的義務，所以拒接患者回家。有的患者只能長期住院，一些患者出院的愿望無法滿足，感到絕望并產(chǎn)生輕生的念頭，甚至用極端方式結束自己的生命。而一旦發(fā)生意外，患者家屬就可能向醫(yī)院提出賠償要求。

1.2 監(jiān)護人暫時缺位或未履行監(jiān)護責任

有些精神病患者發(fā)生沖動傷人等行為，對其家人造成了身心傷害，家人把患者當成負擔，只想為其找個托管機構而將患者長期留在醫(yī)院，很少過問患者的情況，對精神病患者正常的情感需求不予理睬;患者家屬和單位相互推諉，都不愿承擔監(jiān)護責任和義務，長年不來探視，醫(yī)護人員多次與其電話聯(lián)系，告知患者病情現(xiàn)狀，家人均以“尊重醫(yī)生現(xiàn)治療方案”給予回應，承諾“即使患者發(fā)生意外與醫(yī)生無關”。但是事實上一旦發(fā)生糾紛，患者家人則往往以沒有患方的簽字而不承認醫(yī)方有過告知。

1.3 患者猝死或意外死亡

老年患者常并發(fā)心腦血管病、惡性腫瘤等，而大部分患者缺乏主訴或者對所患疾病的感受描述不清，且由于長期大量服用抗精神病藥物，導致患者對軀體疾病的敏感性降低;［1］有時因不能及時發(fā)現(xiàn)患者的隱匿癥狀，出現(xiàn)患者猝死在院內的事件而引發(fā)醫(yī)患糾紛。

1.4 患者需要轉院治療，而其家屬不予支持

精神病院一般科室較少，所以一些患者在住院期間出現(xiàn)外科疾病如闌尾炎、腫瘤或某些內科疾病如腦梗、心梗等，醫(yī)院無法治療，就會通知患者家屬或監(jiān)護人將患者轉院治療。有的患者家屬卻片面的認為這是醫(yī)院不愿意繼續(xù)治療患者，推卸責任。一些家屬認為患者一旦入院，醫(yī)院就應該負責患者的一切。

1.5 對患者財物的管理，無第三方介入

流浪乞討患者在入院時大多衣衫襤褸，但個別患者會帶有現(xiàn)金或貴重物品，醫(yī)護人員在清點登記物品后代為保管。為保證患者衛(wèi)生清潔，在入院時將患者的著裝進行銷毀，給其換上醫(yī)院的病號服。這本是正常的工作程序，但因護理人員處理時沒有第三方在場，當患者自知力恢復或家屬找來時，個別患者及其家屬會對患者的財物產(chǎn)生疑問，認為金額數(shù)有出入或患者的值錢衣服、物品丟失，雖然有醫(yī)護人員的登記簽字，但患者及其家屬仍以當時不知情為由與醫(yī)護人員發(fā)生糾紛。

2 醫(yī)患糾紛中存在的倫理問題

2.1 部分患者知情同意落實困難

向患者說明其病情、診斷、治療、預后等必要的信息，使患者充分知情，這是醫(yī)務人員的義務也是患者的權利。知情同意原則要求，在醫(yī)療實踐中，完整的同意權必須由病人同其家屬或者關系人構成，［2］但一些醫(yī)院常因部分精神病患者無法對自身的病情作出判斷，又無法取得家屬的知情同意而出現(xiàn)矛盾。

2.2 一些患者的角色被強化

有些精神病患者因影響社會治安被強行收治住院，但當病情被控制后，患者也需要行使自己的權利，如要求出院、要求在病房出入自由、要求做力所能及的工作等。即使他們是精神病患者，但同時或許也扮演著孩子、父母、丈夫或妻子等各種角色。但事實上，他們中的一些人被放置在精神病院長達幾十年，有的一旦入院則變成永遠的患者。

2.3 醫(yī)療資源使用不平衡，影響患者公平就醫(yī)

一些人認為福利院有政府財政扶持，在福利院住院就應該少花錢或不花錢，醫(yī)院應該無條件接收患者，因此對醫(yī)院的催費等不予理睬，即使患者處于康復期，其家屬也不為其辦理出院手續(xù)，患者長期住院占用醫(yī)療資源;醫(yī)護人員在處理患者的諸多問題上稍有不慎就會遭到投訴，導致院內的患者只進不出，使住院人數(shù)持續(xù)增長。同時現(xiàn)有醫(yī)療資源無法滿足社會患者的就醫(yī)需求而使患者感到就醫(yī)不公平，導致有的患者到相關部門或媒體投訴，稱醫(yī)院拒收患者。

3 減少糾紛的對策

3.1 醫(yī)護人員應正確理解醫(yī)學倫理與法律、法規(guī)的關系

醫(yī)護人員應掌握基本的法律常識、相關管理規(guī)章、專業(yè)守則等，明確自身的法律責任。同時，應從倫理的角度約束和調整自己的行為，明白自己的責任和權利，自覺規(guī)范自己的職業(yè)行為從而減少糾紛。

3.2 醫(yī)療最優(yōu)化的原則

醫(yī)院應將提高科研水平、提高醫(yī)護人員的業(yè)務能力作為其發(fā)展的首要任務，把對醫(yī)護人員的專業(yè)培訓作為重點工作來抓。在確保治療效果的情況下，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者及其家屬的經(jīng)濟負擔，從而取得患者及其家屬的配合。

3.3 尊重的原則

《夏威夷宣言》中提到精神科醫(yī)生和患者之間應該做到互相信任、開誠布公、密切合作及彼此負責。［3］尊重精神病患者的人格和權利，不歧視患者。按照護理級別對住院患者進行評估，制定健康教育計劃，對患者的病情、預后、藥物副作用及保護約束制度、意外情況等按病情分階段告知患者、監(jiān)護人或相關組織，認真履行告知義務。

3.4 知情同意的原則

有資料表明:80%的醫(yī)患糾紛是由溝通不當引起的，［4］所以，醫(yī)護人員應與患者及其家屬或單位多溝通、聯(lián)系。如科室建立溝通聯(lián)系本，對于患者的病情、治療及一些相關的政策和規(guī)定，應及時告知并及時記錄;加強醫(yī)療文書書寫的規(guī)范化管理，嚴格簽署各項協(xié)議履行監(jiān)護人簽字程序，做好知情談話等記錄;對家屬進行滿意度調查，積極聽取意見和建議，取得患者及其家屬的理解和支持，讓患者的自主權利得到重視。

3.5 慎獨的原則

慎獨是指醫(yī)護人員在沒有任何外界約束的情況下，仍然堅持醫(yī)德的信念，遵守道德規(guī)范與原則，保持高尚的情操。［5］該院為無陪護醫(yī)院，在沒有外界監(jiān)督的情況下，注意加強醫(yī)護人員的道德信念培養(yǎng)，保持高尚的道德情操，即在沒有他律的情況下保持自律。［6］尤其在接觸到患者的貴重物品時應妥善保管并留存圖片資料，實行第三方簽字制度，將現(xiàn)金上交院財務室保管。加強醫(yī)務人員慎獨精神的培養(yǎng)，有利于保障精神病患者的權益。

3.6 重視精神病患者的特殊心理需要，提高病床周轉率

精神病患者也有自己的特殊心理需要，他們也需要被接納，也需要歸屬感，故應讓康復的患者早日回歸社會;對于國家救助的患者，病情穩(wěn)定后，應積極尋找聯(lián)系方式，上報相關部門;對于同時患有精神疾病和生理疾病的患者，控制精神癥狀后積極轉院治療，不跨專業(yè)行醫(yī)，確?；颊甙踩Ｌ岣呔窨撇〈仓苻D率，讓有限的醫(yī)療資源得到最大限度的利用，為患者提供平等的就醫(yī)機會。

3.7 提高公眾對精神疾病的知曉度

2009年初，中國疾控中心精神衛(wèi)生中心提供的數(shù)據(jù)顯示，我國各類精神病患者在1億以上，總患病率為13.4%。但是公眾對精神疾病的知曉率不足5成，就診率更低。［7］有研究表明:公眾對精神疾病認識的加深，有助于減少精神疾病的負性評價。［8］精神病患者應該享有公民的權利和義務，不能一概將其推入醫(yī)院，應大力宣傳，爭取來自社會、家庭的理解和支持，進而減少醫(yī)患糾紛，保障醫(yī)患雙方的利益。

［1］張楊，王衛(wèi)華，粟克清.住院精神科患者死亡的相關因素分析及護理［J］.中國實用護理雜志，2008，(7):51.

［2］孫慕義.醫(yī)學倫理學［M］.北京:高等教育出版社，2004:41－162.

［3］亢明.精神科臨床工作中的自律和維權［J］.中國醫(yī)學倫理學，2007，20(6):88.

［4］王方松.論醫(yī)患溝通的實現(xiàn)［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2006，17(1):11 －15.

［5］杜慧群，劉齊.護理倫理學［M］.北京 :中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2000:38－39.

［6］盧希謙，段鳳仙.醫(yī)學倫理學綱要［M］.西安:陜西科學技術出版社，1991:100－156.

［7］黃橙.精神疾病:看不見的威脅［N］.科技日報，2009－01－13.

［8］周光燕，陸寧偉，黃建飛.等.精神病人救助體系研究［J］.中國民康醫(yī)學，2012，24(11):1316 －1320.