◆鄧 峰 高建民 呂菊紅

鄧 峰1 高建民2* 呂菊紅3

1 陜西省寶雞市疾病預(yù)防控制中心 陜西 寶雞 721006

2 西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院 陜西 西安 710061

3 陜西省寶雞市中心醫(yī)院 陜西 寶雞721008

我國醫(yī)療資源總體布局和結(jié)構(gòu)不合理，集中表現(xiàn)為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聚集在城市。新醫(yī)改4年來，各級政府和社會各界結(jié)合“十二五”規(guī)劃，在醫(yī)療資源布局、設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)等方面積極探索，力求醫(yī)療資源布局更趨優(yōu)化，結(jié)構(gòu)更趨合理。本文以陜西省寶雞市為例，對醫(yī)療資源規(guī)劃布局進(jìn)行分析，旨在為新醫(yī)改提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

數(shù)據(jù)來源2010年寶雞市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)及實(shí)際調(diào)查。

1.2 方法

數(shù)據(jù)分析、文獻(xiàn)查閱、訪談及問卷調(diào)查等。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本市情

寶雞市位于陜西西部，轄3 區(qū)9 縣和1 個國家級高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)，總面積1.82 萬平方公里。2010年末寶雞市常住人口371.67萬人，地方財(cái)政收入38.78 億元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入18 978元，農(nóng)民人均純收入5 040 元。

2.2 醫(yī)療資源情況分析

2.2.1 總體情況 截止2010年末，寶雞市共有各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2 767 個。其中:醫(yī)院87 個，衛(wèi)生院171 個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)76 個，村衛(wèi)生室1 833 個。共有床位15 913 張，衛(wèi)生人員19 328人，CT 27 臺，MRI 6 臺，DSA 4 臺，SPECT 1 臺，LA 3 臺。單從各類型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量看，寶雞市醫(yī)療資源似乎比較合理，醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)正金字塔型分布。

2.2.2 床位分布分析 (1)機(jī)構(gòu)床位分布分析。醫(yī)院床位10 739張，占67.5% ;衛(wèi)生院床位3391張，占21.3% ;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)1 126 張，占7.1% ;婦幼保健機(jī)構(gòu)626 張，占3.9% ;門診部31 張。床位主要集中在等級以上醫(yī)院。(2)床位的區(qū)域分布。醫(yī)院床位中，市級醫(yī)院3 351 張(不含部隊(duì)醫(yī)院)，占31.2% ，縣級醫(yī)院4 367 張，占40.7% 。(3)千人均水平。寶雞市平均每千人口床位數(shù)4.26 張，其中市區(qū)千人均床位5.6 張，縣域千人均床位2.7張。據(jù)統(tǒng)計(jì)，寶雞市縣域人口占全市總?cè)丝诘?3.4% 。相比而言，城市醫(yī)院床位過于集中。

2.2.3 人員分布與分析 (1)人員類別。寶雞市衛(wèi)生人員中，衛(wèi)生技術(shù)人員16 159 人，占83.6%;執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師5 766 人，占29.8%;注冊護(hù)士5 248 人，占27.2%。(2)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師機(jī)構(gòu)分布。市級醫(yī)院1 863 人，占32.3%;縣級醫(yī)院2 235，占38.8%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1 194人，占20.7%;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)474 人，占8.2%。(3)注冊護(hù)士機(jī)構(gòu)分布。市級醫(yī)院2 221 人，占42.3%;縣級醫(yī)院 2 120 人，占40.4%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院606 人，占11.5%;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)301人，占5.7%。(4)千人均水平。寶雞市平均每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)4.33 人，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師1.55 人，注冊護(hù)士1.41 人。其中市區(qū)千人均執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護(hù)士分別為2.92人、3.15 人，縣域分別為1.18 人、0.93 人。醫(yī)療衛(wèi) 生人力 資源也相對向城市集中，縣域和基層相對薄弱。

2.2.4 大型設(shè)備分布 2010年，寶雞市27 臺CT 中，市級醫(yī)院8臺，縣區(qū)醫(yī)院19 臺;6 臺MRI 中市級醫(yī)院3 臺，縣區(qū)醫(yī)院3 臺;3 臺LA 中市級醫(yī)院2 臺，縣區(qū)醫(yī)院1臺;4 臺DSA、1 臺SPECT 全在市級醫(yī)院。大型醫(yī)療設(shè)備也主要分布在城市醫(yī)院。

2.3 財(cái)政保障情況分析

2010年，各級財(cái)政對寶雞市各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入共計(jì)5.62 億元(含人頭經(jīng)費(fèi))。其中，市級公立醫(yī)院0.42 億元，縣級公立醫(yī)院1.36億元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1.93 億元，村衛(wèi)生室0.10 億元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)0.25 億元。各級財(cái)政總投入中，中央、省財(cái)政投入占79.6%，市、縣(區(qū))財(cái)政投入相對不足。

2.4 其它情況分析

(1)資源結(jié)構(gòu)需要優(yōu)化。目前，寶雞市僅有1 所民辦老年人護(hù)理康復(fù)機(jī)構(gòu)、1 所兒童?？漆t(yī)院，尚無慢性病防治院，市傳染病醫(yī)院需要加強(qiáng)，高端婦產(chǎn)醫(yī)院等特需醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)沒有，不能滿足群眾多樣化醫(yī)療服務(wù)需求。(2)多元化辦醫(yī)格局尚未形成。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止2010年末，寶雞市現(xiàn)有社會力量辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)552 個。其中醫(yī)院8 個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站24 個，門診部、診所、衛(wèi)生室520 個，共開設(shè)床位306張，醫(yī)務(wù)人員887 人，年總診療人次103.9 萬，多元化辦醫(yī)格局尚未真正形成。(3)全行業(yè)管理體制尚未形成。中央、省醫(yī)改政策明確提出，區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展要統(tǒng)籌規(guī)劃，實(shí)行全行業(yè)管理。寶雞市轄區(qū)現(xiàn)有部隊(duì)醫(yī)院、省政府部門舉辦醫(yī)院、高等院校附屬醫(yī)院、國有企業(yè)職工醫(yī)院、市和區(qū)屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等不同層次、不同部門管轄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全行業(yè)管理的機(jī)制尚未建立，嚴(yán)重影響區(qū)域醫(yī)療資源的合理配置和綜合利用。

3 討論與建議

醫(yī)療資源布局是否科學(xué)、合理關(guān)系著居民看病就醫(yī)的可及性和公平性問題，與新醫(yī)改目標(biāo)關(guān)系密切。改革開放以來，受制于各種因素影響，我國醫(yī)療資源布局出現(xiàn)了諸多問題，集中表現(xiàn)為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聚集在城市，而占人口較多的農(nóng)村醫(yī)療資源數(shù)量不足和質(zhì)量不高，出現(xiàn)了“看病難、看病貴”問題。新醫(yī)改實(shí)施4年來取得了一定成效，但由于各方對是否應(yīng)加大對公立醫(yī)院的直接投入尚存爭議，強(qiáng)基層措施還不夠有力，醫(yī)療資源布局優(yōu)化趨勢并不明顯，甚至出現(xiàn)了以大醫(yī)院床位擴(kuò)張為主的醫(yī)療資源布局趨勢。

研究發(fā)現(xiàn)，1980 ～2010年，我國醫(yī)院床位資源總量呈增長趨勢，年均增長率為3.53%，其中近10年來年增長率為5.15%［1］。醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張對于解決衛(wèi)生資源短缺和衛(wèi)生服務(wù)供給不足具有一定的積極意義，但并沒有真正解決“看病難”問題。我國醫(yī)院發(fā)展的現(xiàn)狀依然是“規(guī)模擴(kuò)張”與“看病難”并存［2］。對醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張需要多維度分析，站在醫(yī)院角度，可能主要考慮規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益。但很多研究認(rèn)為，醫(yī)院規(guī)模不宜過大，否則會出現(xiàn)規(guī)模不經(jīng)濟(jì)問題［3－7］。站在政府或社會角度，醫(yī)院的無限擴(kuò)張，一方面爭奪了那些本應(yīng)在基層醫(yī)院就診的病人，增加了病人負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了醫(yī)療資源;另一方面，研究發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在比較嚴(yán)重的供方誘導(dǎo)需求現(xiàn)象［8－9］。每增加10%的病床，居民的住院服務(wù)利用 就 會 增 加6.1%［10－11］。有 研究認(rèn)為，醫(yī)院規(guī)模不能僅僅從醫(yī)院角度出發(fā)，應(yīng)該考慮社會成本。醫(yī)院成本和社會成本之和達(dá)到最低時(shí)為最優(yōu)規(guī)模［12］。但考慮社會成本更多是政府的責(zé)任。

盡管醫(yī)院規(guī)模不宜無限擴(kuò)張，但實(shí)際上醫(yī)院在擴(kuò)大病床規(guī)模的同時(shí)仍“人滿為患”。有研究認(rèn)為，如果醫(yī)療資源不合理分配、大型綜合醫(yī)院的病人流量過大等問題得不到有效解決，控制醫(yī)院規(guī)模本身就是一個偽命題［13］。也有人認(rèn)為，醫(yī)院通常提供門診和住院服務(wù)，病人要獲得住院服務(wù)首先要在門診得到允許，因此，門診體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)競爭的激烈程度［14］。甚至有人認(rèn)為衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院的管理者和醫(yī)生等，在價(jià)值取向、利益導(dǎo)向上有更多共性，形成了官僚制多元主義體制，導(dǎo)致區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃制度不能有效實(shí)施［15］。大型醫(yī)院數(shù)量的快速增長必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)總成本的大幅攀升，在政府投入有限的情況下，這些問題必然會加劇“看病貴”問題［16］。由于衛(wèi)生資源總是稀缺的，人們不可能按需要做所有事情，因此，在資源配置中，就必須進(jìn)行優(yōu)先發(fā)展項(xiàng)目的選擇［17］。李玲等研究認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)的信息不對稱既導(dǎo)致監(jiān)管成本高昂又很復(fù)雜，政府可以考慮直接提供低價(jià)或免費(fèi)的健康服務(wù)，而不是健康保險(xiǎn)［18］。

寶雞市屬于西部地區(qū)，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，醫(yī)療資源總體呈現(xiàn)市強(qiáng)縣弱的局面，千人均床位數(shù)(4.26 張)高于同年全國(3.56 張)和陜西省(3.68 張)平均水平;千人均執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師(1.55 人)低于當(dāng)年全國(1.79 人)和 陜 西 省(1.62 人)水平;千人均注冊護(hù)士(1.41 人)低于當(dāng)年全國(1.52 人)和陜西省(1.58 人)水平，醫(yī)療資源布局和結(jié)構(gòu)不合理，地方政府投入相對不足。作為公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市，未來在醫(yī)療資源如何布局方面，需要深入研究。根據(jù)學(xué)者觀點(diǎn)，結(jié)合寶雞市實(shí)際，在未來寶雞市醫(yī)療資源規(guī)劃布局中提出粗淺建議:(1)落實(shí)政府主導(dǎo)是關(guān)鍵。政府主導(dǎo)不僅要健全補(bǔ)償機(jī)制，落實(shí)政策性投入，也要科學(xué)規(guī)劃，嚴(yán)格準(zhǔn)入和監(jiān)管。(2)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)是基礎(chǔ)。農(nóng)村以充實(shí)專業(yè)技術(shù)人員、提升服務(wù)能力為重點(diǎn)，完善補(bǔ)償機(jī)制，提高衛(wèi)生院提供基本醫(yī)療服務(wù)的積極性;城市以健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)為主線，發(fā)揮城區(qū)醫(yī)療資源共享優(yōu)勢，讓更多的居民就近看好病，為分級診療奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。(3)加大政府對公立醫(yī)院的直接投入，完善以公益性為導(dǎo)向的考評體系，發(fā)揮信息化監(jiān)管優(yōu)勢，引導(dǎo)公立醫(yī)院走集約化、內(nèi)涵化發(fā)展路子，控制床位規(guī)模過快增長，切實(shí)提高資源利用效率。(4)健全市、縣、鄉(xiāng)、村“三級幫扶、四級聯(lián)動”機(jī)制，走績效一體化發(fā)展道路，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，暢通轉(zhuǎn)診渠道，實(shí)現(xiàn)分級診療，讓更多常見病、多發(fā)病就近就醫(yī)。(5)市區(qū)以大醫(yī)院為龍頭，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為支撐，健全兩級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò);縣域以縣級醫(yī)院為中心，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，以村衛(wèi)生室為網(wǎng)底，加強(qiáng)三級網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，重點(diǎn)加強(qiáng)鄉(xiāng)村兩級服務(wù)能力建設(shè)。(6)區(qū)域醫(yī)療資源規(guī)劃要給社會資本辦醫(yī)留足空間，新增醫(yī)療資源原則由社會力量舉辦，對公益性強(qiáng)、經(jīng)營效益差的傳染病、老年人康復(fù)護(hù)理、精神衛(wèi)生等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府要加大投入，積極舉辦。

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