商增全

子宮肌瘤作為臨床上常見(jiàn)的婦科疾病，給育齡期婦女個(gè)人、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)帶來(lái)很大的影響。子宮肌瘤可以沒(méi)有臨床癥狀，但部分患者可以表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多或痛經(jīng)，壓迫癥狀(尿頻，夜尿)或不孕，所以對(duì)于有癥狀的患者進(jìn)行積極治療是非常必要的。

高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)技術(shù)又稱海扶超聲聚焦刀，簡(jiǎn)稱為海扶刀，是我國(guó)第一個(gè)擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)并在國(guó)際上產(chǎn)生重大影響的大型醫(yī)療設(shè)備。HIFU刀是一種無(wú)創(chuàng)性的綠色治療技術(shù)，具有定位準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)“切除”、無(wú)輻射污染及療效明顯等特點(diǎn)，在惡性腫瘤的治療中已展現(xiàn)出獨(dú)特的臨床優(yōu)勢(shì)[1]。對(duì)于拒絕手術(shù)、因高危因素手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)或年輕要求保留子宮的單發(fā)或多發(fā)子宮肌瘤患者，HIFU刀是一種頗有前景的治療選擇。

本文通過(guò)對(duì)比觀察83例子宮肌瘤患者(117個(gè)肌瘤)，HIFU刀術(shù)前及術(shù)后一周內(nèi)MRI平掃及LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的信號(hào)變化，旨在研究MRI對(duì)HIFU刀治療子宮肌瘤療效評(píng)價(jià)方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年3 月至2012年11月，我縣中醫(yī)院海扶治療中心經(jīng)HIFU刀治療，我院行MRI檢查的83例子宮肌瘤患者(117個(gè)肌瘤)，年齡30～58歲，瘤體最大線徑1.2～9.7 cm。所有病例均于術(shù)前及術(shù)后一周內(nèi)行MR平掃及LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.2 MR掃描

采用GE SignaHDe 1.5T核磁共振儀。患者仰臥位，相控陣表面線圈，平掃行橫軸位FSET2WI，SE T1WI,冠狀位FSE T2WI、FSE T2FS，矢狀位FSET2WI、FSE T2FS及SE T1WI。增強(qiáng)掃描造影劑為釓特酸葡胺(Gd-DTPA)注射液15 ml，注射造影劑后5 s行橫軸位LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、矢狀位及冠狀位LAVA掃描。

1.3 HIFU治療

由重慶海扶(HIFU)技術(shù)有限公司研制并提供的JC型高強(qiáng)度聚焦超聲治療系統(tǒng)。主要治療參數(shù)：治療頻率7.0 MHz，治療功率50 W，焦距2.5 cm，照射槍直徑2 cm?；颊吒┡P于治療臺(tái)上，手術(shù)全過(guò)程對(duì)患者實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，術(shù)中以機(jī)載超聲圖像的灰度變化判斷效果，術(shù)后抗炎及對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

本次研究的83例子宮肌瘤患者中，子宮肌瘤117個(gè)?；颊咝g(shù)前及術(shù)后均行MRI平掃、增強(qiáng)掃描。術(shù)后病灶信號(hào)發(fā)生明顯改變者106個(gè)，表現(xiàn)為術(shù)前T1WI低信號(hào)，T2WI低信號(hào)或稍高信號(hào)，邊緣可見(jiàn)假包膜，術(shù)后T1WI稍高信號(hào)或等信號(hào)，T2WI低信號(hào)或稍高信號(hào)，即表現(xiàn)為凝固性壞死。LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描術(shù)前病灶中度均勻或不均勻強(qiáng)化，術(shù)后無(wú)強(qiáng)化或強(qiáng)化程度明顯減低，顯示病灶部位血供明顯減少。11個(gè)子宮肌瘤術(shù)前、術(shù)后MRI平掃信號(hào)改變不明顯，LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描病灶術(shù)前術(shù)后均呈輕度強(qiáng)化，顯示血供未見(jiàn)明顯改變。

3 討論

HIFU刀是近年來(lái)興起的以超聲波為治療源并已廣泛用于腫瘤治療的無(wú)創(chuàng)性治療技術(shù)。HIFU刀對(duì)離體和在體子宮肌瘤平滑肌細(xì)胞具有明確的殺傷作用，其機(jī)制是利用超聲波的組織穿透性和聚焦性等物理特性，將體外低能量的超聲波聚集在體內(nèi)靶區(qū)處，通過(guò)焦域處高能量超聲波產(chǎn)生的瞬態(tài)高溫(60～100 ℃)、空化和機(jī)械效應(yīng)等，使腫瘤組織瞬間發(fā)生凝固性壞死，腫瘤細(xì)胞不可逆性死亡[2-3]。HIFU刀在子宮肌瘤的治療中，由于無(wú)創(chuàng)、安全和有效，并能保留器官功能等優(yōu)勢(shì)，日益受到重視[4-5]。相對(duì)于傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)或者是肌瘤剔出術(shù)而言，在保留子宮生理功能、提高生活質(zhì)量及對(duì)患者的身心健康影響方面有重要意義[6]。目前臨床上主要采用超聲波檢查法(ultra-sonography，US)、CT、MRI等影像學(xué)手段對(duì)瘤的療效進(jìn)行評(píng)估。US檢查相對(duì)經(jīng)濟(jì)，可動(dòng)態(tài)觀察靶區(qū)的血供情況，但對(duì)病灶的分辨率不高，且受到肥胖及盆腔積氣等因素的影響；CT影像對(duì)比度及分辨率較高，但動(dòng)態(tài)顯示較為困難，并且對(duì)人體有電離輻射損害，不宜多次復(fù)查；MRI則有軟組織成像對(duì)比度及分辨率高、無(wú)輻射及三維立體觀察病灶等優(yōu)勢(shì)，且MRI能通過(guò)多個(gè)序列顯示病灶及其周圍組織的解剖學(xué)細(xì)節(jié)、組織特征和功能信息，因此MRI在HIFU刀術(shù)后的療效評(píng)價(jià)中有明顯的優(yōu)勢(shì)[7]。

活體組織中，溫度達(dá)到50～60 ℃時(shí)就足以產(chǎn)生凝固性壞死[8]。而HIFU刀的超聲波可在體內(nèi)的靶區(qū)處產(chǎn)生60～100 ℃的瞬時(shí)高溫，因此經(jīng)HIFU刀治療后的子宮肌瘤若經(jīng)MRI檢測(cè)出凝固性壞死區(qū)產(chǎn)生，即可判斷HIFU刀手術(shù)產(chǎn)生療效。凝固性壞死的MRI表現(xiàn)：在T1WI稍高或等信號(hào)，T2WI低或稍高信號(hào)。用脂肪抑制后T1WI的稍高信號(hào)無(wú)變化(或稍抑制)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、靜脈期、實(shí)質(zhì)期及延遲期均無(wú)強(qiáng)化。

本研究117個(gè)子宮肌瘤中106例術(shù)前MRI掃描T1WI等或稍低信號(hào)，T2WI稍低或等信號(hào)，邊緣見(jiàn)假包膜，LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有明顯強(qiáng)化。術(shù)后肌瘤T1WI呈稍高或等信號(hào)，T2WI低或稍高信號(hào)，LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期、實(shí)質(zhì)期、延遲期均無(wú)強(qiáng)化，邊緣出現(xiàn)一規(guī)則的較窄強(qiáng)化帶(假包膜強(qiáng)化)。瘤體內(nèi)無(wú)強(qiáng)化區(qū)表明瘤體內(nèi)凝固性壞死區(qū)，血供明顯降低[9]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的強(qiáng)化程度改變反應(yīng)出腫瘤的血液供應(yīng)改變，增強(qiáng)MRI是目前較理想的一種評(píng)價(jià)凝固性壞死的影像學(xué)手段[10-11]。肝臟容積超快速三維采集成像(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)，亦即三維容積內(nèi)插快速擾相GRE T1WI序列，已廣泛應(yīng)用于臨床[12]。其特點(diǎn)是采用超短TR、TE和小角度脈沖，高場(chǎng)MRI的TR為3～8 ms，TE通常為1～3 ms，射頻脈沖激發(fā)角度通常為10～15o。往往同時(shí)采用多種快速采集技術(shù)，如部分K空間技術(shù)、半回波技術(shù)、并行采集技術(shù)和匙孔技術(shù)等。層厚一般較薄，高場(chǎng)一般為2～5 mm。多采用容積內(nèi)插重建技術(shù)，層間可有重疊，有利于三維重建(MPR)。掃描速度快，根據(jù)參數(shù)不同，整個(gè)三維采集需要十余秒到數(shù)十秒，甚至僅需數(shù)秒。由于該序列掃描對(duì)硬件系統(tǒng)要求較高，因此目前多在1.0T以上高場(chǎng)磁共振成像儀上實(shí)現(xiàn)[13]。

本研究采用了GE SignaHDe 1.5T LAVA序列進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，子宮肌瘤HIFU刀治療后，瘤體內(nèi)是否產(chǎn)生凝固性壞死，是判斷治療療效的標(biāo)準(zhǔn)。HIFU刀治療后病灶T1WI由低信號(hào)變?yōu)楦咝盘?hào)，T2WI由高信號(hào)變?yōu)榈托盘?hào)，LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，治療區(qū)域病灶內(nèi)強(qiáng)化消失、周邊可見(jiàn)光滑規(guī)則的窄環(huán)帶狀強(qiáng)化，呈現(xiàn)完全凝固性壞死的特征性表現(xiàn)；或TIWI和T2WI均變?yōu)楦叩筒灰坏幕祀s信號(hào)，LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化減少或明顯減少，為病灶不完全凝固性壞死的表現(xiàn)。Rowland等[14]進(jìn)行的MRI增強(qiáng)掃描觀察HIFU刀作用后組織變化的研究表明，MRI能較準(zhǔn)確反映出HIFU刀治療后0～24 h、2～3周、3～5周及5～8周等各個(gè)階段影像學(xué)變化，損傷區(qū)大小與實(shí)際測(cè)得值比較符合[15-16]。

綜上所述，通過(guò)MRI觀察子宮肌瘤HIFU刀治療前后的信號(hào)和血供改變，評(píng)價(jià)其治療效果，是目前評(píng)價(jià)HIFU刀治療子宮肌瘤療效的最佳手段，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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