◆陳 晉 蔡德芳 閆若玉

陳 晉 蔡德芳 閆若玉

玉溪市人民醫(yī)院 云南 玉溪 653100

1 問題分析

《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)》對床位使用率要求是，保持適宜的床位使用率≤93%［1］。但全國三級醫(yī)院2008年～2011年床位使用率均超過了這一標準，分別是:2008年100.5%，2009年102.5%，2010年102.9%，2011年104.2%［2］。

根據(jù)美國馬薩諸塞總醫(yī)院(Massachusetts General Hospital)及布里格姆和婦女醫(yī)院(Brigham and Women＇s Hospital)對24 676 位成年患者的一項調(diào)查顯示，滿負荷或超負荷運轉(zhuǎn)的醫(yī)院存在的患者安全不良事件有持續(xù)增加的危險［3］。因此，三級醫(yī)院床位使用率過高導致的差錯發(fā)生率增大、院內(nèi)感控難度大、醫(yī)護人員工作負荷加大、醫(yī)療資源分配不均等問題［4］已不容忽視。

病床使用率過高，使得資源浪費與資源配置不協(xié)調(diào)，三級醫(yī)院資源用于常見病、多發(fā)病，滿負荷運轉(zhuǎn)，大量加床，診療的及時性、準確性等就得不到保障，常見病擠占了急危重癥的床位資源，加劇了醫(yī)護人員的工作壓力。與此同時，一級、二級醫(yī)院卻病源不足，長期空床。2011年，我國一級醫(yī)院床位使用率僅58.9%，二級醫(yī)院為88.7%，造成了醫(yī)療資源的浪費。

玉溪市人民醫(yī)院作為玉溪市內(nèi)唯一一所三級甲等綜合醫(yī)院，編制床位901 張，由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)醫(yī)保的普及，加之患者對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的剛性需求，大量患者涌入醫(yī)院。2011年第三方調(diào)查顯示，67.1%的玉溪城鄉(xiāng)居民首選到玉溪市人民醫(yī)院就醫(yī)，2009年～2011年病床使用率分別達到了138%、104%、110%。醫(yī)師人均每日擔負住院床日4.1 天，較全國三級醫(yī)院平均值2.7 天超出1.4 天，居于全省綜合醫(yī)院前列。醫(yī)務人員長期超負荷工作，思想壓力大，諸多不安全因素顯現(xiàn)。醫(yī)院常見病、多發(fā)病就診病人數(shù)所占比重較大。其中，80% ～85% 的治療是其它醫(yī)院可以替代的，在急危重癥、疑難雜癥診治方面沒有體現(xiàn)三甲醫(yī)院的真正實力。

2 主要做法

為解決床位使用率過高的問題，2012年玉溪市人民醫(yī)院提出了“提質(zhì)增效，縮平增量;轉(zhuǎn)調(diào)結合，和諧精進”的工作目標，以轉(zhuǎn)變發(fā)展方式為主線，進一步強化內(nèi)涵建設，注重質(zhì)量和效益同步發(fā)展，具體做法如下。

2.1 制定保障措施

醫(yī)院以“提質(zhì)增效、加快周轉(zhuǎn)、縮平增量”為基礎，制定了11 項保障措施，提高質(zhì)量效益。包括:嚴格住院患者的標準，開展門診術前準備，預約住院，門診慢病管理，改造門診流程，解決醫(yī)技瓶頸問題，加速門急診手術室的改造，推進臨床路徑和單病種管理，全天候無假期手術，開展院間協(xié)作，開展日間病房等。各科室結合實際，控制加床，加快了病床周轉(zhuǎn)，初步實現(xiàn)了“提質(zhì)增效、縮平增量”的目標。

2.2 縮短平均住院日，加快病床周轉(zhuǎn)

(1)針對各臨床科室不同病種特點和歷史平均住院日完成情況，合理制定指標，建立以縮短平均住院日為中心的綜合目標管理責任制，并在每月開展基礎質(zhì)量考核，加大科室效率考核指標的權重。

(2)提高瓶頸科室效率。醫(yī)技科室和手術室是縮短平均住院日的關鍵科室。為了提高醫(yī)技科室效率，醫(yī)院可在加強人員和硬件設施的投入外，通過分析醫(yī)技科室工作量與時間段的相關性，分散繁忙時段的工作量，重點分析出具報告時間較長檢查等方法，確立醫(yī)技科室質(zhì)量時限目標，在確保質(zhì)量基礎上，縮短檢查、檢驗等待時間。在手術室利用效率方面，按平均工作時間分配給各手術室，加強流程管理，開展圍手術期質(zhì)量管理體系建設，實行擇期手術分配管理制度。

(3)建設“無假日醫(yī)院”。加強節(jié)假日期間疑難病例會診，縮短疾病診治時間，保證住院流程的連續(xù)性。

(4)針對外科系統(tǒng)制定專項措施。術前檢查盡量在入院前完成;術后康復實行雙向轉(zhuǎn)診，將術后康復患者的治療護理在門診、社區(qū)或基層進行;鼓勵開展新技術、新業(yè)務，推廣腔鏡微創(chuàng)手術和介入手術;開展日間手術試點。

(5)針對內(nèi)科系統(tǒng)制定專項措施。重組作業(yè)流程，拓展門診服務范圍，強化精細管理，擴大預約服務，減少慢性病和輕癥疾病對住院資源的占用。

(6)支撐和保障。通過信息化管理開展中央運送、流程管理、科室合作、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、單病種付費改革等多種措施，促進資源的高效運轉(zhuǎn)。

2.3 明確收治病種

三級綜合醫(yī)院要與二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等互補共贏、錯位發(fā)展，明確其在危急重癥和疑難病癥診療等方面的重要作用，把有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源用在看大病、治難病上，各專業(yè)應建立適應本地病種的診療規(guī)范，對收住原則、收治病種、疾病程度、收住標準、轉(zhuǎn)入標準等進行規(guī)范。以骨科為例，骨科分為骨一、骨二、骨三科，分別以脊柱疾病和創(chuàng)傷、關節(jié)疾病和創(chuàng)傷及手外、足踝及顯微外科為主要發(fā)展方向，增加品牌效益。2012年，醫(yī)院DRGs 組數(shù)達到545 組，較2011年增加49 組，這是收治病種數(shù)和收治廣度增加的結果。以某科病種分析為例，因科室未對收治病種定位，導致總權重值(出院人次與疑難系數(shù)的乘積)降低11.45%，醫(yī)生的產(chǎn)出性價比較低。

2.4 將效率指標納入績效考核

醫(yī)院開展了基于產(chǎn)品產(chǎn)出的績效考核，將出院人次、平均住院日、手術例次、術前平均住院日納入效率考核，并引入DRGs 組數(shù)、CMI值、總權重值等指標，在提高效率的同時，保證了醫(yī)療質(zhì)量，績效考核成為降低床位使用率最有效的杠桿。細化科室服務，制定良好的治療規(guī)范和診療流程，只有獲得好的診療結果，才能處理好降低床位使用率和確保質(zhì)量安全之間的關系，在提高技術、質(zhì)量、服務、效率的基礎上降低床位使用率。

臨床科室從自身實際出發(fā)，合理控制床位使用率。如某科采取了預約擇期手術病人住院，實施當日住院手術，盡量縮短輔助檢查時間，根據(jù)不同的病種制定住院時間，手術后無并發(fā)癥的患者先出院再到門診拆線等多項措施，使得科室出院患者率增加10%，平均住院日縮短1.2 天，時間消耗指數(shù)降低0.11，病床使用率降低2.92%，患者費用指數(shù)降低0.04，醫(yī)生績效提升25%。全院效率指標總權重值呈正增長，平均住院日得到有效的控制，人均費用增長速度減緩。

2.5 大力開展優(yōu)質(zhì)護理

以優(yōu)質(zhì)護理為抓手，減輕護士工作負擔，力爭將護士的工作內(nèi)容逐步調(diào)整到以護理和康復為主，真正發(fā)揮其在促進患者康復、減少并發(fā)癥方面的作用。一是通過護士對患者病情變化的早期掌握，保障患者安全。根據(jù)病情科學選擇康復訓練時間，通過早期康復指導，減少并發(fā)癥。護士通過及時觀察，可在第一時間了解病情變化，及時報告處理，從而保障醫(yī)療質(zhì)量及患者安全。二是通過指導患者早期康復鍛煉，加速患者康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使手術效果更加良好。

3 效果分析

醫(yī)院床位使用率從2011年的110%降低至2012年的97%，減少了約13%，實際開放總床日數(shù)提高了4%，出院患者量增加3.7%，在控制床位使用率后住院患者反而增多了。與此同時，醫(yī)院服務的效率和質(zhì)量也得到有效提高，重危病人人次增加25%，患者費用消耗指數(shù)降低0.08，時間消耗指數(shù)降低0.1，平均住院日由2011年的9.99 天縮短到8.8 天，實現(xiàn)了患者、醫(yī)院、基層醫(yī)療機構多方共贏。

(1)有效促進資源縱向流動。市內(nèi)一級、二級醫(yī)院的床位使用率明顯提高，醫(yī)療資源得到有效利用。分級診療、合理分流病人、促進就醫(yī)下沉等問題初步解決。

(2)有效改善各方感受。醫(yī)生的工作環(huán)境改善，工作壓力減輕，便可為患者提供良好的診療服務，且查房時有時間與患者溝通交流，使患者得到了更好的醫(yī)療服務。責任護士分管患者數(shù)減少，確保其有時間與患者溝通交流，增進了護患關系，患者對護士信任度明顯提高。護士工作滿意度得到提高，對患者的責任心也隨之增強。住院期間病房安靜，患者便能較好的休息，且有護士隨時進行護理服務，使得醫(yī)患關系更加和諧。

(3)為開展優(yōu)質(zhì)護理提供平臺。護士長可以根據(jù)科室現(xiàn)有患者數(shù)量，依據(jù)優(yōu)質(zhì)護理要求合理分配責任護士，逐步實現(xiàn)衛(wèi)生部要求的每位責任護士分管患者不超過8人的目標，這有利于優(yōu)質(zhì)護理工作的開展。而且責任護士分管的患者數(shù)量減少，使護士有更多的時間進行病情觀察、治療處置、生活護理、健康教育、心理護理及康復指導等，患者對護理工作的滿意度逐步提升。

4 結論

控制床位使用率必須與提高醫(yī)療質(zhì)量和效率緊密結合，如果僅僅為了符合《三級綜合醫(yī)院評審標準》要求，就難以達到保證醫(yī)院效率和效益、保障患者質(zhì)量和安全的目的。

控制床位使用率必須由追求數(shù)量和規(guī)模向追求質(zhì)量效益轉(zhuǎn)變，提升醫(yī)療護理價值，提高技術水平，加強精細化管理，減少資源浪費。

盡管還存在部分患者不愿配合雙向轉(zhuǎn)診，部分科室控制措施不到位等問題，但控制床位使用率的效果還是十分明顯的。通過1年的運行，充分說明合理控制床位使用率，可達到患者、醫(yī)院、基層醫(yī)院三方共贏。三級醫(yī)院在促進醫(yī)療資源下沉方面可以有所作為，有效解決了醫(yī)療資源分配不均、使用不當?shù)膯栴}，是促進醫(yī)療資源縱向流動的有效方法。

［1］衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)［S］.2011.

［2］衛(wèi)生部.《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2012》［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2012:132.

［3］Joel Weissman，Jeffrey Rothschild，Eran Bendavid，et al.Hospital Workload and Adverse Events［J］.Medical Care，2007，45(5):448－455.

［4］陳珠成，陳 偉.論醫(yī)院超負荷運轉(zhuǎn)帶來的弊端與對策［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2000，7(4):45－46.