梁鋒 王丹丹

子宮肌層內(nèi)膜異位囊腫保守性治療的療效觀察

梁鋒 王丹丹

目的 研究年輕未育患者子宮肌層內(nèi)膜異位囊腫保守性治療的效果。 方法 回顧分析住院的診斷子宮肌層內(nèi)膜異位囊腫患者8例, 均年輕未育, 異位囊腫單發(fā)、位于淺肌層, 行彩超檢查結(jié)合臨床診斷為子宮內(nèi)膜異位囊腫；4例拒絕手術(shù)要求保守藥物治療, 為觀察組；4例行子宮肌層內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)為對(duì)照組。結(jié)果 8例患者經(jīng)治療后, 隨訪2年, 痛經(jīng)等癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。2例患者正常妊娠, 1例流產(chǎn), 1例足月分娩1子。結(jié)論 子宮肌層內(nèi)膜異位囊腫又稱(chēng)囊性腺肌病, 臨床非常少見(jiàn), 對(duì)于年輕未育的婦女, 保守性手術(shù)囊腫剝除為有效的方法；對(duì)于懼怕手術(shù), 要求保守藥物治療的年輕未育的患者來(lái)說(shuō), GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS治療效果更佳, 并可減少?gòu)?fù)發(fā), 值得臨床推廣應(yīng)用。因本研究病例少, 隨訪時(shí)間2年, 對(duì)于保守藥物治療的遠(yuǎn)期效果, 有待進(jìn)一步探索。

子宮肌層內(nèi)膜異位囊腫；保守性治療

子宮肌層內(nèi)膜異位囊腫又稱(chēng)囊性腺肌病,臨床非常少見(jiàn)。主要癥狀和子宮腺肌瘤相似,表現(xiàn)為痛經(jīng)與月經(jīng)過(guò)多, 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對(duì)于該病的治療目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少,對(duì)于年輕未育的婦女, 唯一循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的方法為子宮肌層囊腫剝除的保守性手術(shù)。對(duì)于懼怕手術(shù), 要求保守藥物治療的年輕未育的患者來(lái)說(shuō), GnRH聯(lián)合LNG-IUS治療后隨訪2年, 結(jié)果顯示治療效果同樣有效, 明顯改善了患者的痛經(jīng)和月經(jīng)量過(guò)多的癥狀, 患者無(wú)復(fù)發(fā)情況, 再輔助護(hù)理的心理疏導(dǎo), 起到重要的作用。因該病臨床例數(shù)較少, 需進(jìn)一步探討和研究, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2003年01月～2013年01月住院的診斷子宮肌層內(nèi)膜異位囊腫8例。年齡最小17歲, 最大29歲, 均有性生活史。表現(xiàn)為漸進(jìn)性痛經(jīng)7例, 突發(fā)性痛經(jīng)1例, VAS 7例10分, 1例8分, 非甾體抗炎藥效果較差。8例患者查體子宮均稍大于正常, 包塊與子宮關(guān)系均密切。均未育, 月經(jīng)量不規(guī)則過(guò)多7例, 1例人工流產(chǎn)1次, 8例患者B超檢查囊腫均位于淺肌層, 單發(fā), 5例位于宮角, 2例位于左宮底前, 1例位于右側(cè)宮底后；6例患者Ca-125有不同程度增高, 最高238U/L, 2例在正常范圍。 因此疾病極其少見(jiàn), 4例拒絕手術(shù)者為觀察組, 另4例同意手術(shù)者為對(duì)照組。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①痛經(jīng)明顯, 影響生活和工作, 伴或不伴月經(jīng)量增多；②婦科查子宮稍大于正常, 局部凸起或伴有壓痛；③B超檢查見(jiàn)子宮稍增大, 局部的肌層呈現(xiàn)增厚的情況,內(nèi)部可見(jiàn)散在的高回聲點(diǎn), 與正常的肌層并沒(méi)有明顯的界限, 包塊的周邊間斷性環(huán)狀血流3例, 其內(nèi)有＞1.5 cm類(lèi)圓形無(wú)回聲暗區(qū)。B超報(bào)告提示：子宮囊性腺肌?。?/p>

1. 3 月經(jīng)量評(píng)定 因大部分患者月經(jīng)量過(guò)多、月經(jīng)紊亂, 3例患者引起中重度貧血(血紅蛋白低于9.0 g/L), 故比較患者治療后血紅蛋白的變化在一定程度上能反映月經(jīng)的變化。

1. 4 治療方法 觀察組月經(jīng)來(lái)潮1～5 d給予促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a), 曲普瑞林3.75 mg, 用藥間隔6周。六個(gè)周期后給予左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUD), 放入宮腔, 如有生育要求者給予隨時(shí)取環(huán)。用藥前告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng), 放置LNG-IUD前告知患者可能出現(xiàn)的陰道點(diǎn)滴出血情況等［1］。治療組采用腹腔鏡下子宮肌層內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)。

1. 5 觀察指標(biāo) ①痛經(jīng)評(píng)分：采用VAS評(píng)分法進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。②月經(jīng)量評(píng)分。采用Higham標(biāo)準(zhǔn)。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理, 計(jì)量資料采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療前后痛經(jīng)評(píng)分比較 兩組患者治療前痛經(jīng)評(píng)分比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月, 24個(gè)月兩組患者痛經(jīng)評(píng)分較之前均下降(P＜0.05)兩組患者痛經(jīng)評(píng)分治療后3個(gè)月、6個(gè)月, 24個(gè)月后, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2. 2 兩組患者治療前后月經(jīng)量評(píng)分比較 兩組患者治療前月經(jīng)量評(píng)分比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月, 24個(gè)月后, 兩組患者月經(jīng)量評(píng)分較之前均下降(P＜0.05)。

2. 3 兩組患者治療后并發(fā)癥及預(yù)后 對(duì)照組4例患者均手術(shù)順利, 完整切除囊腫, 1例患者術(shù)后肩痛較明顯, 給予臥位18 h后明顯好轉(zhuǎn), 術(shù)后均未用鎮(zhèn)痛藥物；觀察組患者定期復(fù)查肝腎功能, 用6個(gè)周期藥物后, 未出現(xiàn)明顯的肝腎功能異常等不良反應(yīng)。2例患者正常妊娠, 1例流產(chǎn), 1例足月分娩1子。

3 討論

國(guó)外報(bào)道促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑對(duì)于子宮腺肌癥可短期改善癥狀, 但停藥后痛經(jīng)再現(xiàn)。但對(duì)于子宮肌層內(nèi)膜異位囊腫的保守治療僅有零星報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)患者痛經(jīng)初治時(shí)采用布洛芬緩釋膠囊對(duì)癥治療, 效果較差, 對(duì)于嗎啡類(lèi)藥物, 能有效的緩解疼痛,患者可以忍受和入眠。1次GnRH-a治療后1個(gè)月, 疼痛減輕, 3個(gè)月后痛經(jīng)明顯改善后不需加用止痛藥物, 月經(jīng)量明顯減少。9個(gè)月后如患者尚無(wú)生育要求, 給予LNG-IUD環(huán)。子宮肌層內(nèi)膜異位囊腫的疼痛是由于異位的內(nèi)膜產(chǎn)生高水平的前列腺素, 引起子宮痙攣性收縮從而引起患者痛經(jīng)。表現(xiàn)為子宮強(qiáng)力異常收縮、收縮幅度增加, 血流減少、缺血和缺氧, 盆腔神經(jīng)末梢對(duì)化學(xué)、物理刺激痛閾減低等, 酸性代謝產(chǎn)物堆積于肌層而導(dǎo)致疼痛。本研究中對(duì)照組采用切除囊腫的方法去除了原發(fā)病灶, 患者的痛經(jīng)和月經(jīng)量明顯改善。而觀察組中使用的促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)治療主要是通過(guò)作用于下丘腦-垂體-性腺軸, 對(duì)垂體上的特異性受體的高親和力, 導(dǎo)致垂體-性腺軸先封閉促性腺激素釋放激素受體(GnRH-R)上調(diào), 而后降調(diào)直至GnRH-R脫敏, 其功能被抑制, 最終導(dǎo)致體內(nèi)持續(xù)低雌激素狀態(tài), 從而使子宮肌層內(nèi)膜異位囊腫病灶縮小、萎縮甚至消失［2］。GnRH-a治療的主要副作用是低雌激素狀態(tài), 以往常通過(guò)反向添加治療來(lái)緩解GnRH-a治療的副作用, 本研究把用藥間隔延長(zhǎng)至6周, 對(duì)療效并無(wú)明顯影響, 并且可降低醫(yī)療費(fèi)用, 減少了藥物的不良反應(yīng)；GnRH-a治療停藥半年后有復(fù)發(fā)的特點(diǎn), 故6個(gè)周期的GnRH-a治療后加用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUD), 商品名為曼月樂(lè), 為緩釋型宮內(nèi)節(jié)育器, 在歐洲國(guó)家已經(jīng)應(yīng)用了10余年。放入宮腔后, 可緩慢而穩(wěn)定地釋放低劑量的左炔諾孕酮, 子宮內(nèi)膜局部高濃度的左炔諾孕酮抑制了ER在子宮內(nèi)膜的合成, 使子宮內(nèi)膜對(duì)血循環(huán)中的雌二醇失去敏感性, 從而發(fā)揮較強(qiáng)的內(nèi)膜增生拮抗作用。有效的改善子宮肌層內(nèi)膜異位囊腫患者的癥狀和體征, 全身副反應(yīng)少, 且其可持續(xù)釋放左炔諾孕酮達(dá)5年。

總之, 子宮肌層內(nèi)膜異位囊腫又稱(chēng)囊性腺肌病, 臨床非常少見(jiàn), 對(duì)于年輕未育的婦女,保守性手術(shù)囊腫剝除為有效的方法；對(duì)于懼怕手術(shù), 要求保守藥物治療的年輕未育的患者來(lái)說(shuō), GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS治療效果更佳,并可減少?gòu)?fù)發(fā), 值得臨床推廣應(yīng)用。因本研究病例少見(jiàn), 病例數(shù)少, 隨訪時(shí)間為2年, 手術(shù)和藥物兩組的保守治療效果較好。但對(duì)于遠(yuǎn)期治療效果, 有待進(jìn)一步探索。

［1］ Beining RM. Meta -analy sis of intrauterine device use and risk of endometrial cancer. Ann Epidemiol, 2008, 18(6):492-429.

［2］ Ho ML. Adenomyotic cyst in an adolescent girl J Pediatr Adolesc Gynecol, 2009(22):33-38．

R711.71

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1674-9316(2013)22-0024-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2013.22.011

277100 山東棗莊市婦幼保健院