張金鐘

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

生物醫(yī)藥研究倫理審查的風(fēng)險意識和風(fēng)險管理是一個與提高倫理審查整體水平直接相關(guān)但尚沒有得到應(yīng)有重視的問題。揭示生物醫(yī)藥研究中風(fēng)險存在的必然性，認(rèn)識生物醫(yī)藥研究倫理審查防范風(fēng)險的本質(zhì)，厘清生物醫(yī)藥研究倫理審查中風(fēng)險管理的內(nèi)涵，提高生物醫(yī)藥研究倫理審查的風(fēng)險意識，牢牢守住生物醫(yī)藥研究的安全底線，切實保護(hù)受試者的安全和權(quán)益，對于提高生物醫(yī)藥研究倫理審查的自覺性，規(guī)范當(dāng)前的倫理審查工作，建設(shè)高水平的倫理審查委員會，具有重要意義。

1 生物醫(yī)藥研究倫理審查的本質(zhì)是防控風(fēng)險

生物醫(yī)藥研究中的人體試驗必須接受倫理審查已經(jīng)成為試驗發(fā)展中必不可少的一個環(huán)節(jié)，生物醫(yī)藥研究倫理審查的必要性和重要性已無需贅言，生物醫(yī)藥研究機(jī)構(gòu)已普遍建立了倫理委員會，倫理委員會的SOP也在不斷完善。但也必須看到，在倫理審查的實際操作中，“走過場”的問題仍然存在，說明生物醫(yī)藥研究倫理審查的必要性和重要性等問題，即對生物醫(yī)藥研究人體試驗倫理審查的認(rèn)識問題并沒有根本解決。

生物醫(yī)藥研究人體試驗倫理審查的必要性和重要性的邏輯根據(jù)是什么?在一定意義上說，生物醫(yī)藥研究必須接受倫理審查，這既是社會對科學(xué)研究的限定，也是科學(xué)共同體的內(nèi)部約定和科學(xué)研究人員的主動自覺，三者形成了合力?？缮鐣槭裁匆鲞@樣的限定?科學(xué)共同體為什么要做這樣的約定?接受倫理審查為什么會成為科研人員的主動自覺呢?是為了維護(hù)受試者的權(quán)益。那么，為什么存在維護(hù)受試者權(quán)益的問題呢?因為受試者在生物醫(yī)藥研究中承擔(dān)著風(fēng)險。可見，從根本的意義上說，倫理審查的必要性和重要性的邏輯根據(jù)在于，要最大限度地防止、減少受試者在生物醫(yī)藥研究中出現(xiàn)風(fēng)險。

受試者在生物醫(yī)藥研究中面對的風(fēng)險有兩個基本特點(diǎn)。

第一，受試者是在為人類認(rèn)識和治療疾病承擔(dān)風(fēng)險。為了解除某種疾病帶給人們的危害，證明某種藥物、器械、方法診斷治療這種疾病的有效，在機(jī)理研究、動物試驗成功之后，必須進(jìn)一步在人身上做試驗、驗證。這樣，意味著有一部分人要面對危險。這些為了醫(yī)學(xué)進(jìn)步、為了大多數(shù)病人的利益而面對危險的人就是受試者。就醫(yī)學(xué)進(jìn)步而言，讓少數(shù)人承擔(dān)風(fēng)險是不得已而為之，是“兩害相權(quán)取其輕”，是為了更多的人能夠在藥物的安全性和有效性被證實后再使用這種藥物，使更多的人最大限度地避免風(fēng)險、獲得利益。但是，這“兩害”中的“輕”絕不能輕視。在試驗中，由于研究中存在的不確定性，健康受試者面臨著健康被損害的風(fēng)險;患病受試者的疾病有可能在研究中得到有效治療，也有可能治療效果不顯著、無效果，甚至出現(xiàn)副作用。所以，生物醫(yī)藥研究中的受試者歷來都是受到尊重的，他們的稱謂嚴(yán)格表述是志愿受試者，他們簽署了知情同意書，志愿參加試驗，他們的行為是一種奉獻(xiàn)，他們的精神應(yīng)當(dāng)弘揚(yáng);所以，生物醫(yī)藥研究中受試者的安全理應(yīng)得到最大限度的保護(hù)。這是生物醫(yī)藥研究倫理審查深刻的邏輯基礎(chǔ)，是生物醫(yī)藥研究倫理審查要牢牢堅守倫理原則的基本依據(jù)。

第二，受試者在生物醫(yī)藥研究中面臨的風(fēng)險與生物醫(yī)藥研究的探索性質(zhì)相聯(lián)系，具有必然性，很難避免。人體試驗是以健康人或病人為對象的研究，目的是揭示或證實試驗藥物、器械的作用、不良反應(yīng)，如試驗藥物的吸收、分布、代謝、排泄，以確定試驗藥物、器械的安全性和治療效果。人體試驗是醫(yī)藥研究不可或缺的環(huán)節(jié)。雖然在人體試驗之前已經(jīng)進(jìn)行了成功的動物試驗，但人體與動物體畢竟存在著差異，動物試驗的成功并不意味著人體試驗一定成功，并不等同對受試者沒有傷害;就人體試驗而言，健康受試者能夠耐受的某種新藥，并不等同患特定疾病的受試者使用安全、有效;二期臨床試驗未出現(xiàn)意外事件，并不等同三期臨床試驗就一定是安全的。事實上，生物醫(yī)藥研究中的風(fēng)險還不止于此。在二、三期臨床試驗中，為了證明試驗藥物的有效性，有些受試者會被隨機(jī)分配在試驗研究的空白對照組，使用的是安慰劑，他們雖然避免了應(yīng)用試驗藥物可能出現(xiàn)的風(fēng)險，卻面臨著其所患疾病僅僅使用基礎(chǔ)藥物治療、甚至未用藥物治療造成的可能延誤治療的風(fēng)險。

正是由于受試者是在為更多的人的利益承擔(dān)風(fēng)險，正是由于受試者在生物醫(yī)藥研究中面臨的風(fēng)險難于避免，我們必須努力保護(hù)受試者的安全，使生物醫(yī)藥研究中人體試驗風(fēng)險出現(xiàn)的幾率盡可能地少，使受試者受到傷害的幾率盡可能地少，并且風(fēng)險一旦出現(xiàn)，能夠及時處置，最大限度地保護(hù)受試者的健康和權(quán)益。這是科研管理部門、科研人員、倫理委員會的共同職責(zé)。所以，國家在有關(guān)法律、法規(guī)、條例中對保護(hù)生物醫(yī)藥研究人體試驗受試者的安全和權(quán)益、防范風(fēng)險作了明確的規(guī)定，保護(hù)受試者安全和權(quán)益、防范風(fēng)險的體制機(jī)制在不斷完善;[1]所以，要提高科研人員在生物醫(yī)藥研究人體試驗中保護(hù)受試者安全和權(quán)益、防范風(fēng)險的意識，自覺地保護(hù)受試者安全和權(quán)益、防范風(fēng)險;所以，要建立倫理委員會、健全生物醫(yī)藥研究倫理審查的制度，強(qiáng)化對生物醫(yī)藥研究人體試驗的倫理審查。生物醫(yī)藥研究接受倫理審查，從社會對科學(xué)研究的限定，到科學(xué)共同體的內(nèi)部約定、科學(xué)研究人員的主動自覺，是一個過程，這個過程反映著道德進(jìn)步。

倫理委員會建設(shè)和倫理審查的本質(zhì)是防控受試者可能面臨的風(fēng)險。從歷史上看，盡管倫理委員會和對生物醫(yī)藥研究人體試驗的倫理審查，是針對二戰(zhàn)期間法西斯納粹慘無人道的所謂“人體試驗”提出的，但倫理委員會和倫理審查受到人們的關(guān)注和重視，都是和保護(hù)受試者的利益、防控受試者可能面對的風(fēng)險直接相聯(lián)系。

2 防控生物醫(yī)藥研究人體試驗風(fēng)險的規(guī)律

要提高預(yù)防、控制生物醫(yī)藥研究人體試驗風(fēng)險的實際效果，就要研究生物醫(yī)藥研究人體試驗中發(fā)生風(fēng)險的規(guī)律性，就要研究防控生物醫(yī)藥研究人體試驗風(fēng)險的規(guī)律。

2.1 在倫理審查與科學(xué)審查的統(tǒng)一上防控風(fēng)險

在生物醫(yī)藥研究中堅持倫理審查與科學(xué)審查的統(tǒng)一，是防控人體試驗風(fēng)險的關(guān)鍵。倫理審查與科學(xué)審查的統(tǒng)一是相對二者的差異而言的。符合倫理、符合科學(xué)作為貫穿生物醫(yī)藥研究的兩個基本原則，是從兩個不同的角度對同一生物醫(yī)藥研究過程的規(guī)定。從倫理學(xué)的角度說，任何一項生物醫(yī)藥研究的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)都在于維護(hù)人民群眾的健康利益、解除人民群眾的病痛，都要始終維護(hù)受試者的權(quán)益。因此，真正意義上的生物醫(yī)藥研究的起點(diǎn)、重點(diǎn)和過程，都反映著道德進(jìn)步。而真正意義上的生物醫(yī)藥研究的起點(diǎn)、重點(diǎn)和過程，也都反映著科學(xué)技術(shù)進(jìn)步。但是所謂倫理學(xué)的角度與科學(xué)技術(shù)的角度，都是學(xué)科意義上的，都是相對的。用歷史的眼光看，倫理審查與科學(xué)審查的差異的一個重要原因是科學(xué)技術(shù)的發(fā)展。在科學(xué)技術(shù)尚未獨(dú)立或處于低水平發(fā)展的時候，醫(yī)藥學(xué)中的“道德”與“技術(shù)”渾然一體，醫(yī)生在自己身上做試驗，尋找為病人治病的方法。中國古代的神農(nóng)“始嘗百草，始有醫(yī)藥”;美國牙科醫(yī)師莫頓為證明乙醚的麻醉效果，在用貓、狗作試驗后，用自己的身體作試驗，親自體驗并證明了乙醚的麻醉效果。伴隨著科學(xué)技術(shù)在近現(xiàn)代的發(fā)展，科學(xué)技術(shù)學(xué)科化、專業(yè)化的步伐突飛猛進(jìn)，醫(yī)藥學(xué)自身也成為一個龐大的體系;與科學(xué)技術(shù)的發(fā)展相對應(yīng)，哲學(xué)、社會科學(xué)也在學(xué)科化、專業(yè)化，倫理學(xué)也構(gòu)建了自己的體系?？茖W(xué)技術(shù)與倫理學(xué)的各自發(fā)展，使二者彼此“生疏”，以致醫(yī)藥學(xué)研究中出現(xiàn)了不尊重、無視受試者，甚至欺騙受試者的傾向，有些“醫(yī)藥學(xué)研究”嚴(yán)重背離了道德，成為社會丑聞，最終引發(fā)了包括醫(yī)藥學(xué)家、倫理學(xué)家、軍人、政府官員在內(nèi)的社會各界對醫(yī)藥學(xué)研究的道德反思。于是，醫(yī)藥學(xué)研究的道德內(nèi)涵被重新揭示;“醫(yī)藥學(xué)研究”背離道德的行為被批判甚至受到法律的制裁;對醫(yī)藥學(xué)研究的道德約束成為必然要求和常規(guī)狀態(tài);倫理委員會和倫理審查快速發(fā)展。在這個過程中，醫(yī)藥學(xué)研究倫理審查的必要性和重要性越來越被理解，科學(xué)技術(shù)進(jìn)步和道德進(jìn)步實現(xiàn)了新的統(tǒng)一。

倫理審查與科學(xué)審查的統(tǒng)一是當(dāng)代生物醫(yī)藥研究的基本趨向。但在生物醫(yī)藥研究實踐中，人們對倫理審查與科學(xué)審查內(nèi)在統(tǒng)一的認(rèn)識并不都處于一個水平，片面性認(rèn)識仍然存在。片面性認(rèn)識的具體表現(xiàn)在兩方面。一是在倫理審查中忽略對研究項目創(chuàng)新點(diǎn)、技術(shù)路線、試驗設(shè)計的科學(xué)性的審查，認(rèn)為那是科學(xué)審查的事。二是在科學(xué)審查中強(qiáng)調(diào)理論和技術(shù)上的創(chuàng)新、突破，強(qiáng)調(diào)包括人體試驗在內(nèi)的科學(xué)試驗的嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)密，對研究可能帶給受試者的傷害、維護(hù)受試者權(quán)益，沒能給予足夠的重視。二者表現(xiàn)各異，但在本質(zhì)上都是缺乏對倫理審查與科學(xué)審查的內(nèi)在統(tǒng)一的認(rèn)識。就倫理審查而言，要高度重視忽視科學(xué)審查、特別是忽視對科研設(shè)計是否科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶彶?。因為，從倫理的角度說，科研設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈：Γ粌H是造成科研人力、財力的浪費(fèi)，關(guān)鍵是使受試者在研究中承擔(dān)的風(fēng)險毫無意義。

倫理審查與科學(xué)審查的統(tǒng)一，要求倫理委員會與科技項目審查委員會攜手，倫理評審專家與科技評審專家共同防范生物醫(yī)藥研究的風(fēng)險，共同維護(hù)受試者的權(quán)益，共同促進(jìn)生物醫(yī)藥研究的健康發(fā)展。生物醫(yī)藥研究各個階段的人體試驗，都既要重視和研究藥物、器械對某種疾病的診治作用，也要、甚至更要重視和研究該藥物、器械的副作用;對藥物、器械治療疾病的有效性的探索和證明，要以受試者的安全和權(quán)益保障為基礎(chǔ)和前提。確定藥物、器械診治疾病的效果與降低受試者的風(fēng)險是生物醫(yī)藥研究的基本原則。對此，一期臨床研究要重視，二期、三期臨床研究同樣要重視。因為藥物、器械副作用發(fā)生在健康受試者身上的后果與發(fā)生在患病受試者身上的后果會有差異，甚至差異很大。另外，副作用發(fā)生的比例落實在絕對人數(shù)上，與使用藥物人群的數(shù)量的增加直接關(guān)聯(lián)，重視四期臨床研究、重視藥物上市后評價的意義正在于此。研究藥物、器械副作用對受試者的傷害，防范受試者的風(fēng)險，是倫理審查的重點(diǎn)，也是科學(xué)審查的重點(diǎn)。科學(xué)審查和倫理審查都包含著審查副作用有哪些表現(xiàn)，發(fā)生的幾率有多大，機(jī)理是什么?總之，防范受試者在生物醫(yī)藥研究中的風(fēng)險，倫理審查和科學(xué)審查必須形成一個合力。

倫理審查與科學(xué)審查要形成合力，但二者的作用并不是簡單的累加，各自的功能也不是平分秋色。就保護(hù)受試者安全、防范風(fēng)險而言，倫理審查的責(zé)任更大。換言之，當(dāng)倫理審查與科學(xué)審查的結(jié)果存在分歧時，如果焦點(diǎn)是受試者承擔(dān)的風(fēng)險大，必須堅定地維護(hù)受試者的安全和權(quán)益。因為，維護(hù)受試者的安全和權(quán)益，是生物醫(yī)藥研究必須牢牢堅守的、不可逾越的道德底線。道德底線守不住，不但受試者權(quán)益得不到保護(hù)，未來的藥品、診斷治療方法的使用者即眾多患者也會面臨風(fēng)險。這正是倫理委員會存在的意義，正是倫理審查的職責(zé)所在。

2.2 在科學(xué)研究與臨床診治的統(tǒng)一上防控風(fēng)險

前已述及，以人為研究對象的生物醫(yī)藥研究，要最大限度地保障受試者的安全。為什么是“最大限度”，而不能百分之百呢?因為，科學(xué)研究存在著不確定性，風(fēng)險客觀存在、不可避免。正因為生物醫(yī)藥研究人體試驗中風(fēng)險不可避免，才必須最大限度地預(yù)防風(fēng)險。由于二期、三期、四期臨床研究的受試者都是患有某種疾病的患者，防控風(fēng)險就更加重要。在生物醫(yī)藥研究中，患病受試者雖然與健康受試者承擔(dān)著一樣的義務(wù)，但患病受試者還與健康受試者不同，他們還是在接受治療的患者。對他們來說，參加試驗最理想的結(jié)果，是試驗藥物有利于受試者疾病的治療。但是，參加試驗的患者所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸本身就存在著不確定性，再加上生物醫(yī)藥研究的不確定性，二者交集在一起，無疑增加了風(fēng)險出現(xiàn)的比率。作為受試者的患者面臨著風(fēng)險，倫理委員會當(dāng)然要認(rèn)真評估試驗設(shè)計是否最大限度地保障了受試者的安全和權(quán)益，要認(rèn)真評估研究者關(guān)于防控風(fēng)險的預(yù)案。

誠然，一項臨床檢查、治療的有效性在以患者為研究對象的試驗之前，已經(jīng)得到了理論推導(dǎo)、動物試驗、健康人體試驗的明確證明，為以患者為研究對象的試驗奠定了基礎(chǔ)。但由于患者與健康人存在著差異，以患者為研究對象的試驗的結(jié)果仍存在著一定的不確定性，可能是顯效、可能是有效，也可能是效果不明顯、不確定。所以，以患者為對象的試驗設(shè)計尤其要縝密，防范風(fēng)險的措施尤其要全面，對可能出現(xiàn)風(fēng)險控制的預(yù)案尤其要細(xì)致。

在倫理審查中，要查閱有關(guān)資料、詢問研究者，認(rèn)真評估受試者所患疾病發(fā)展的不確定性、醫(yī)藥研究的不確定性，認(rèn)真評估試驗可能帶給患者的傷害;要檢查有效處置不良事件特別是嚴(yán)重不良事件的預(yù)案，包括能否及時發(fā)現(xiàn)、迅即采取救治措施，針對患者所處的“試驗藥物治療組”或“對照組”的具體情況，實施更加有效的治療，確?；颊呱踩?還要評估受到傷害的患者能否得到補(bǔ)償、補(bǔ)償是否合理。

2.3 在社會效益與經(jīng)濟(jì)效益的統(tǒng)一上防控風(fēng)險

現(xiàn)代社會生物醫(yī)藥研究的成果往往帶來社會效益與經(jīng)濟(jì)效益，帶給研究者榮譽(yù)和物質(zhì)利益。追求社會效益與經(jīng)濟(jì)效益，追求榮譽(yù)和物質(zhì)利益已成為生物醫(yī)藥研究的綜合動力。在追求社會效益，為解除患者的病痛服務(wù)，為提高人民群眾健康水平服務(wù)的同時，獲得經(jīng)濟(jì)效益，獲得榮譽(yù)和物質(zhì)利益，是正當(dāng)?shù)?，?yīng)當(dāng)給予鼓勵、支持。但必須指出，社會效益與經(jīng)濟(jì)效益的統(tǒng)一，社會效益是處于首要位置的。因此，追求經(jīng)濟(jì)效益，必須反對一味的追求榮譽(yù)和物質(zhì)利益。這與維護(hù)受試者利益，防范受試者風(fēng)險直接相聯(lián)系。能否做到維護(hù)受試者利益、防范受試者風(fēng)險，在一定程度上，是對研究者動機(jī)的檢驗。維護(hù)受試者的利益，防范受試者的風(fēng)險，本身就是生物醫(yī)藥研究社會效益的內(nèi)容。以社會效益為重，以解除患者病痛、提高人民群眾健康水平為重，在本質(zhì)上，包含著維護(hù)受試者的利益，包含著主動自覺地防范受試者的風(fēng)險;生物醫(yī)藥研究在最大限度防范受試者風(fēng)險的基礎(chǔ)上取得成果，獲得了社會效益，也必然獲得經(jīng)濟(jì)效益、獲得榮譽(yù)和物質(zhì)利益。反之，把追求經(jīng)濟(jì)效益、追求榮譽(yù)和物質(zhì)利益放在第一位，就會自覺不自覺地忽視甚至無視受試者利益和風(fēng)險。而無視受試者的風(fēng)險，在失去社會效益的同時，也會失去經(jīng)濟(jì)效益。

在倫理審查實踐中，避免“利益沖突”，是防范重經(jīng)濟(jì)效益、重榮譽(yù)、重物質(zhì)利益，輕受試者利益、輕社會效益的重要屏障。倫理審查人員與被審查項目沒有利益上的關(guān)聯(lián)，才能冷靜、客觀、公正地從事審查工作，才能作出正確的評價。

2.4 在常規(guī)管理與危機(jī)管理的統(tǒng)一上防控風(fēng)險

在生物醫(yī)藥研究人體試驗風(fēng)險防控上，危機(jī)管理的作用不可替代。因為，生物醫(yī)藥研究人體試驗具有不確定性，倫理審查的目的、作用、方法都是預(yù)防、控制風(fēng)險，生物醫(yī)藥研究倫理審查在本質(zhì)上屬于風(fēng)險管理。特別是在人體試驗中發(fā)生嚴(yán)重不良事件后，當(dāng)受試者的生命出現(xiàn)危象時，要及時、有效地救治受試者，迅速與受試者家人溝通情況，迅速在研究項目系統(tǒng)內(nèi)通報、向上級主管部門報告，針對不良事件的后果對受試者進(jìn)行補(bǔ)償，如實向社會說明情況等，都檢驗著研究機(jī)構(gòu)的危機(jī)管理水平。倫理委員會對研究項目的跟蹤審查，包括對研究機(jī)構(gòu)處理嚴(yán)重不良事件的審查，目的是維護(hù)嚴(yán)重不良事件中受試者的權(quán)益。

重視危機(jī)管理是倫理委員會規(guī)范化建設(shè)的重要內(nèi)容，但決不意味著危機(jī)管理的作用大于甚至可以取代常規(guī)管理。事實上，常規(guī)管理與危機(jī)管理同樣重要，在防范危機(jī)發(fā)生的意義上說，常規(guī)管理比危機(jī)管理更加重要。因為，常規(guī)管理是危機(jī)管理的基礎(chǔ)，基礎(chǔ)扎實，即生物醫(yī)藥研究人體試驗風(fēng)險防范意識強(qiáng)、預(yù)防風(fēng)險的措施到位，不良事件、嚴(yán)重不良事件發(fā)生的頻率就低。反之，基礎(chǔ)不牢，對生物醫(yī)藥研究人體試驗風(fēng)險的認(rèn)識不到位，防范措施不到位，風(fēng)險就隨時會發(fā)生。在狹義上說，危機(jī)管理是針對正在發(fā)生的風(fēng)險的管理。如果以生物醫(yī)藥研究人體試驗風(fēng)險的實際發(fā)生為時間節(jié)點(diǎn)，人體試驗風(fēng)險發(fā)生之前的預(yù)防為常規(guī)管理，人體試驗風(fēng)險發(fā)生之后控制風(fēng)險的舉措才是危機(jī)管理?？刂啤⑻幚砣梭w試驗中的風(fēng)險，危機(jī)管理的作用當(dāng)然不可低估。但要防范危機(jī)于未然，關(guān)口必須前移，工作必須往“上游”做。把常規(guī)管理的各項工作做實了，雖改變不了生物醫(yī)藥研究人體試驗固有的不確定性，不能杜絕風(fēng)險，但可以降低風(fēng)險發(fā)生的幾率，杜絕不該發(fā)生的風(fēng)險?？梢姡覀兊膫惱韺彶?，要注重人體試驗的風(fēng)險管理，更要注重常規(guī)管理，既要審查防控風(fēng)險的預(yù)案，更要審查研究的各個環(huán)節(jié)。

3 生物醫(yī)藥研究人體試驗風(fēng)險管理的制度保障

落實生物醫(yī)藥研究人體試驗倫理審查的風(fēng)險管理，制度建設(shè)是關(guān)鍵。近年來，中國生物醫(yī)藥研究倫理委員會建設(shè)和倫理審查工作快速發(fā)展，國家和有關(guān)部委的制度建設(shè)功不可沒，是預(yù)防、控制人體試驗風(fēng)險的重要保障。

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第五章第三十七條，對醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中不能出現(xiàn)的十二種行為作出規(guī)定，其中包括，未經(jīng)患者或者其家屬同意，不得對患者進(jìn)行實驗性臨床醫(yī)療，如違背，“由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動;情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任”?！吨腥A人民共和國藥品管理法實施條例》規(guī)定，“藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥物臨床試驗，應(yīng)當(dāng)事先告知受試者或者其監(jiān)護(hù)人真實情況，并取得其書面同意?！薄端幬锱R床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定所有以人為對象的研究必須力求使受試者最大程度受益和盡可能避免傷害?！斑M(jìn)行藥物臨床試驗必須有充分的科學(xué)依據(jù)。在進(jìn)行人體試驗前，必須周密考慮該試驗的目的及要解決的問題，應(yīng)權(quán)衡對受試者和公眾健康預(yù)期的受益及風(fēng)險，預(yù)期的受益應(yīng)超過可能出現(xiàn)的損害。選擇臨床試驗方法必須符合科學(xué)和倫理要求。”該規(guī)范將防控生物醫(yī)藥研究人體試驗風(fēng)險作為倫理委員會的責(zé)任，對倫理委員會的人員組成、性質(zhì)、權(quán)利義務(wù)、工作方式、倫理審查的內(nèi)容做了全面的規(guī)定。

2007年1月11日，原衛(wèi)生部發(fā)布了《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》，規(guī)定“開展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究和相關(guān)技術(shù)應(yīng)用活動的機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、科研院所、疾病預(yù)防控制和婦幼保健機(jī)構(gòu)等，設(shè)立機(jī)構(gòu)倫理委員會?！薄皺C(jī)構(gòu)倫理委員會的審查職責(zé)是:審查研究方案，維護(hù)和保護(hù)受試者的尊嚴(yán)和權(quán)益;確保研究不會將受試者暴露于不合理的危險之中”。其第十四條“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查原則”規(guī)定“對受試者的安全、健康和權(quán)益的考慮必須高于對科學(xué)和社會利益的考慮，力求使受試者最大程度受益和盡可能避免傷害”，“確保受試者因受試受到損傷時得到及時免費(fèi)治療并得到相應(yīng)的賠償”。食品藥品監(jiān)督管理局2010年11月2日發(fā)布的《藥物臨床試驗倫理審查工作指導(dǎo)原則》也明確規(guī)定，倫理委員會“履行保護(hù)受試者的安全和權(quán)益的職責(zé)?！眰惱砦瘑T會“批準(zhǔn)臨床試驗項目必須符合標(biāo)準(zhǔn)”的前兩條分別是“對預(yù)期的試驗風(fēng)險采取了相應(yīng)的風(fēng)險控制管理措施”、“受試者的風(fēng)險相對于預(yù)期受益來說是合理的”。當(dāng)出現(xiàn)“預(yù)期的嚴(yán)重不良事件”時，“可實施快速審查”，當(dāng)快速審查的結(jié)論為“否定性意見”或“兩名委員的意見不一致”、“委員提出需要會議審查”時，“應(yīng)轉(zhuǎn)入會議審查”?！把芯窟^程中出現(xiàn)重大或嚴(yán)重問題，危及受試者安全時，倫理委員會應(yīng)召開緊急會議進(jìn)行審查，必要時應(yīng)采取相應(yīng)措施，保護(hù)受試者的安全與權(quán)益。”

當(dāng)前，在人體試驗風(fēng)險管理的制度建設(shè)上，一是要強(qiáng)化制度的完善，二是要強(qiáng)化制度的落實。關(guān)于前者，筆者的基本觀點(diǎn)是，在生物醫(yī)藥研究人體試驗的風(fēng)險管理上，要完善制度、健全機(jī)制。鑒于筆者在《生物醫(yī)藥研究倫理審查的體制機(jī)制建設(shè)》[1]中已有比較詳盡的論述，故在此不再贅述。

需要進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)的是制度的落實。盡管總體看，從國家相關(guān)部委到省、自治區(qū)、直轄市政府，到開展生物醫(yī)藥研究的機(jī)構(gòu)、從事生物醫(yī)藥研究的研究人員、倫理委員會成員，已經(jīng)做了許多工作，效果也很明顯。但也必須看到，倫理委員會建設(shè)和人體試驗風(fēng)險管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)仍在制度的落實上。

例如，倫理委員會對包括嚴(yán)重不良事件在內(nèi)的跟蹤審查就很薄弱。國家食品藥品監(jiān)督管理局《藥物臨床試驗倫理審查工作指導(dǎo)原則》(2010)第31條第四款規(guī)定“發(fā)生嚴(yán)重不良事件，所在機(jī)構(gòu)的倫理委員會應(yīng)負(fù)責(zé)及時審查，并將審查意見通報申辦者?；趯κ茉囌叩陌踩紤]，各中心的倫理委員會均有權(quán)中止試驗在其機(jī)構(gòu)的繼續(xù)進(jìn)行?！蹦壳埃趯?yán)重不良事件的處置、審查上，倫理委員會普遍不夠主動，只停留在及時記載、通報上。又如，生物醫(yī)藥研究人體試驗風(fēng)險的保險機(jī)制也沒有落實?！端幬锱R床試驗倫理審查工作指導(dǎo)原則》第四十三條已規(guī)定“申辦者應(yīng)對參加臨床試驗的受試者提供保險，對于發(fā)生與試驗相關(guān)的損害或死亡的受試者承擔(dān)治療的費(fèi)用及相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。申辦者應(yīng)向研究者提供法律上與經(jīng)濟(jì)上的擔(dān)?！?。應(yīng)當(dāng)說，為生物醫(yī)藥研究人體試驗受試者購買保險，當(dāng)嚴(yán)重不良事件發(fā)生時，由保險機(jī)構(gòu)支付受傷害受試者的相關(guān)費(fèi)用，是生物醫(yī)藥研究人體試驗風(fēng)險管理的重要舉措。隨著生物醫(yī)藥研究的快速發(fā)展，研究項目的數(shù)量也不斷增加，受試者的數(shù)量在不斷增加，人體試驗風(fēng)險保險機(jī)制的建立已經(jīng)非常迫切。但保險機(jī)制落實難。原因在于，以藥物和器械研發(fā)、制造為內(nèi)容的研究和以探索人體疾病發(fā)生機(jī)理的研究在資金支持強(qiáng)度上差異較大甚至非常大，同為醫(yī)藥企業(yè)的申辦者經(jīng)濟(jì)實力也不相同。在這種情況下，不同申辦者與保險公司在保險標(biāo)的、賠付標(biāo)準(zhǔn)上并不一致。經(jīng)濟(jì)實力弱的申辦者存在僥幸心理。再如，風(fēng)險還來自受試者招募、管理等環(huán)節(jié)。個別受試者為獲得參加試驗的補(bǔ)償，違反參加試驗的基本規(guī)定，同時參加幾個項目的試驗，甚至一天里跑幾個試驗機(jī)構(gòu)。[2]這樣做的風(fēng)險不僅是導(dǎo)致研究結(jié)果不可靠，最大的風(fēng)險在于受試者同時應(yīng)用幾種不同的試驗用藥，可能對其健康和生命構(gòu)成危害。所以，必須落實受試者管理制度。

制度難以落實的原因在于，一是對倫理審查重要性的認(rèn)識不夠;二是對倫理審查的管理有待提高，根本原因在管理上。要落實制度，必須強(qiáng)化管理。筆者曾多次呼吁加大對倫理委員會工作的評估，加大倫理委員會工作的交流。對倫理委員會工作的評估既要包括查閱倫理委員會制度、工作檔案，更要包括現(xiàn)場觀摩倫理審查會議，包括訪談倫理委員會成員、訪談研究人員、訪談受試者。倫理委員會之間的交流，要多開現(xiàn)場會，多實地考察。另外，對倫理委員會工作的評估要納入臨床藥理基地、臨床研究基地的評估;對審查程序不規(guī)范、不能堅持原則的倫理委員會，堅決說“不”，實行“一票否決”。這樣做，是對制度建設(shè)的有力推動。

4 風(fēng)險管理與倫理委員會的審查能力建設(shè)

有效防范、控制生物醫(yī)藥研究人體試驗中的風(fēng)險，與倫理委員會的規(guī)范化建設(shè)直接相關(guān)。在組織建設(shè)、人員構(gòu)成、基本素質(zhì)、審查程序等問題解決以后，加強(qiáng)審查能力建設(shè)至關(guān)重要。

在倫理審查與科學(xué)審查的統(tǒng)一上防控生物醫(yī)藥研究人體試驗的風(fēng)險，就對倫理委員會成員的能力提出了要求。在項目申報、審批環(huán)節(jié)，要重點(diǎn)審查人體試驗在研究項目科學(xué)技術(shù)創(chuàng)新中的作用，評估受試者是否存在風(fēng)險、風(fēng)險的性質(zhì)，評估受試者風(fēng)險的意義即風(fēng)險與預(yù)期研究成果社會應(yīng)用價值的比值。在研究項目啟動之前，要重點(diǎn)審查人體試驗《知情同意書》。既要審查《知情同意書》的形式，更要審查《知情同意書》的內(nèi)容;既要審查研究項目在倫理和科學(xué)上是否嚴(yán)謹(jǐn)，也要審查在語言表達(dá)上是否通俗。目前可經(jīng)?？吹剑恍┭芯宽椖康摹吨橥鈺贰案嬷辈糠?，采取復(fù)制試驗設(shè)計的辦法，用科學(xué)研究的語言，專業(yè)化表述，使專業(yè)之外的人讀起來拗口、晦澀。這樣的“告知”根本起不到讓受試者知情的作用，是不能通過倫理審查的。因為，由于研究人員與受試者之間在專業(yè)背景上的差異，信息不對稱的情況是普遍存在的，即使《知情同意書》“告知”的內(nèi)容已經(jīng)通俗易懂，受試者對參加試驗要承擔(dān)風(fēng)險的理解，仍會存在某些不到位，更何況不通俗不易懂呢。所以，倫理委員會成員要從受試者的實際出發(fā)，設(shè)身處地地審查《知情同意書》“告知”的內(nèi)容。人體試驗開始后，倫理委員會要對項目做跟蹤審查，以便隨時發(fā)現(xiàn)問題，防控風(fēng)險，采取措施，解決問題，維護(hù)受試者的安全和權(quán)益。

審查能力建設(shè)的重要方式是學(xué)習(xí)。倫理委員會由不同教育背景、專業(yè)背景、代表不同人群的成員組成，是防控人體試驗風(fēng)險的合理的制度設(shè)計。但在倫理審查實踐中，不同教育背景、專業(yè)背景、代表不同人群的成員不是簡單加和，更不能臨時拼合，而必須有效溝通，形成合力，實現(xiàn)“非加和效應(yīng)”。所以，加強(qiáng)學(xué)習(xí)很重要。倫理委員會成員的學(xué)習(xí)主要包括集體培訓(xùn)解決共性問題、個別學(xué)習(xí)解決具體問題兩種方式。一般地說，醫(yī)藥學(xué)科專業(yè)背景的委員，要學(xué)習(xí)倫理學(xué)、法學(xué)的理論、方法;倫理學(xué)、法學(xué)等專業(yè)背景的委員則要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、技術(shù)科學(xué)的理論和方法。具體地說，要以防范人體試驗風(fēng)險為目標(biāo)，缺什么補(bǔ)什么。比如，中醫(yī)、西醫(yī)專業(yè)背景的委員就要互相學(xué)習(xí)。針對西醫(yī)學(xué)某種特定疾病的中醫(yī)藥治療研究的倫理審查，要防范受試者風(fēng)險，在考慮對西醫(yī)病名確定癥狀改善的中醫(yī)藥研究時，就既要看到中醫(yī)與西醫(yī)在疾病認(rèn)識上的相同點(diǎn)，更要看到中醫(yī)與西醫(yī)兩大理論體系在疾病認(rèn)識上的差異，不能在兩大理論體系之間生搬硬套。而必須搞清楚中醫(yī)與西醫(yī)在具體疾病的認(rèn)識上，哪些有可比性，哪些根本不可比。特別要堅持中醫(yī)藥認(rèn)識疾病的基本理念，明確證型，堅持辨證論治。證型是中醫(yī)認(rèn)識疾病、治療疾病的基礎(chǔ)。證型分辨不清，甚至搞錯了，治療上必然會走偏，甚至風(fēng)馬牛不相及，不但無效，還會加重病人的痛苦，甚至帶給病人危害。這就要求對涉及中西醫(yī)藥臨床研究人體試驗的倫理審查，不僅要考慮同病同證的同治，更要考慮同病異證的異治，甚至要考慮異病異證的同治。這既是涉及中西醫(yī)藥臨床研究的科學(xué)要求，也是倫理要求。因為，幾千年的中醫(yī)臨床實踐和現(xiàn)代中醫(yī)研究已經(jīng)充分說明，同一種臨床表現(xiàn)，可以有多種不同的證型，而不同的證型在本質(zhì)上是不同的，甚至?xí)耆煌?，這種不同決定了在治療上法、方、藥的不同。這是中醫(yī)藥學(xué)的一個基本規(guī)律，是中醫(yī)藥學(xué)的理論特色，是中醫(yī)藥治療疾病的優(yōu)長，當(dāng)然也是中醫(yī)藥學(xué)研究的難點(diǎn)所在，但也是中醫(yī)藥學(xué)研究必須堅持的原則。以現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)為平臺的中醫(yī)藥研究，決不能違背這個規(guī)律，決不能丟了中醫(yī)藥學(xué)的特色和質(zhì)的規(guī)定性，決不能放棄祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)長。從證型的規(guī)律出發(fā)，堅持科學(xué)原則，就是堅持倫理原則。因為，認(rèn)識病人的證型，在“辨證”的基礎(chǔ)上“論治”，才能保障病人的安全，才能從根本上防范作為受試者的病人的風(fēng)險。

近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有力推動了生物醫(yī)藥研究，國際知名制藥企業(yè)看到中國發(fā)展的巨大商機(jī)搶占中國市場，國際多中心的研究項目不斷增加，國人受試者的數(shù)量在不斷增加，防范風(fēng)險，保護(hù)受試者安全、權(quán)益的工作量越來越大，內(nèi)容也越來越復(fù)雜，對倫理委員會審查能力的要求必然越來越高，能力建設(shè)的問題就越發(fā)突顯。前不久，某國外制藥公司對新藥在中國開展人體試驗中嚴(yán)重不良事件的賠償案件，涉及了審查該項目的倫理委員會在倫理審查中沒有留存該制藥公司為受試者投保的合同文本。受試者的保險合同是具有法律效力的，是保障受試者在試驗中發(fā)生危險時得到賠付的重要合同文本。在該案件的審理中，法官指出，倫理委員會應(yīng)該審議試藥保險措施，但涉案的倫理委員會沒有留存合同文本。針對該案，北京市朝陽區(qū)人民法院向國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)出司法建議書，建議國家藥監(jiān)部門盡快建立保險措施備案制度，明確倫理委員會未盡審核義務(wù)的責(zé)任承擔(dān)主體。[3－4]該案件說明，截至目前，盡管生物醫(yī)藥研究的糾紛大多發(fā)生在受試者與生物醫(yī)藥研究申辦方即醫(yī)藥企業(yè)之間，但對倫理委員會的問責(zé)已見端倪。

[1] 張金鐘.生物醫(yī)藥研究倫理審查的體制機(jī)制建設(shè)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會醫(yī)學(xué)版，2013，34(5):20－24.

[2] 葛江濤，于曉偉.職業(yè)藥品試驗者生存錄[J].瞭望東方周刊，2013，(14):封面報道.

[3] 劉洋.老太試藥休克，“拜耳”被判賠40萬[N].新京報，2013－02－22.

[4] 李雙.老人試藥休克起訴拜耳公司 二審維持5萬歐元賠償[N].法制晚報，2013－07－05.