張亞軍，馮小菊，王引俠，何 瑛，周紅莉，王芙蓉

(1 咸陽市第一人民醫(yī)院骨一科，陜西 咸陽 712000;2 咸陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)療系，陜西 咸陽 712082;3 咸陽市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，陜西 咸陽 712000;4 西藏民族學(xué)院醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712000;5 咸陽市第一人民醫(yī)院門診辦，陜西 咸陽 712000)

人工關(guān)節(jié)置換多以高齡老年患者為主，但高齡患者常同時(shí)患有慢性心肺疾患、糖尿病、腦血管后遺癥、老年癡呆、全身營(yíng)養(yǎng)欠佳等內(nèi)科疾病，這無疑給手術(shù)和護(hù)理帶來較高的風(fēng)險(xiǎn)。［1］咸陽市第一人民醫(yī)院骨科自2011年6月開始采用精細(xì)化管理護(hù)理模式，發(fā)現(xiàn)其比應(yīng)用常規(guī)護(hù)理模式的效果更好，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 一般資料

選取該科2010年1月～2012年12月收治的行人工髖關(guān)節(jié)置換患者90例。2010年1月～2011年5月收治的45例患者采用常規(guī)護(hù)理模式，將其設(shè)為對(duì)照組;2011年6月～2012年12月收治的45例患者采用精細(xì)化管理，設(shè)為干預(yù)組。兩組患者分別患有心腦血管疾病、原發(fā)性高血壓、老年慢性支氣管炎、糖尿病等其中一種或多種疾病;其中男性34例，女性56例，年齡最小者70歲、最大者99歲，平均年齡為(77.2±3.6)歲。2組患者在性別、年齡、病種、病程、手術(shù)方式、合并癥等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理

積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后吸氧，心電監(jiān)護(hù)，病情觀察，體位護(hù)理，傷口及管道護(hù)理，正確功能鍛煉等。

2.2 干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用精細(xì)化管理

每個(gè)病人入院后都建立一對(duì)一固定的醫(yī)生、護(hù)士組成的醫(yī)護(hù)一體化治療護(hù)理小組，該小組全面負(fù)責(zé)病人治療及護(hù)理。從患者入院開始，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，針對(duì)患者具體情況制定個(gè)性化康復(fù)護(hù)理方案，并將“快速康復(fù)外科理念”融入患者護(hù)理全過程中。具體做法如下:①在精細(xì)化管理中融入?yún)f(xié)同護(hù)理理念，把家屬納入教育對(duì)象中，使他們掌握康復(fù)相關(guān)知識(shí)，最大限度地發(fā)揮家屬參與護(hù)理的能力。［2］②充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。除了術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查外，更重要的是對(duì)老年合并癥進(jìn)行相應(yīng)的特殊檢查、觀察及護(hù)理，并采取積極有效的措施加以控制和管理，消除不安全因素，做好術(shù)前心理護(hù)理，力圖得到患者及其家屬的最大配合，保證治療過程的順利進(jìn)行。［3］③術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征。嚴(yán)密觀察病情變化，觀察傷口滲血情況，做好引流管護(hù)理，保持引流通暢，詳實(shí)記錄引流液的顏色、量及性狀。觀察患肢血運(yùn)、感覺、運(yùn)動(dòng)情況。④飲食護(hù)理:護(hù)士細(xì)心了解患者進(jìn)食情況，通過飲食指導(dǎo)來預(yù)防或協(xié)助糾正電解質(zhì)紊亂。引導(dǎo)患者科學(xué)、合理進(jìn)食并鼓勵(lì)其多飲水，防止患者因擔(dān)心大小便不方便而減少進(jìn)食的現(xiàn)象。⑤用藥護(hù)理:護(hù)士必須做好用藥的監(jiān)管。特別是對(duì)口服藥，一定要定量定時(shí)，督促患者進(jìn)行規(guī)范服用。病人在更換陪人時(shí)，務(wù)必要囑咐陪人做好交接，防止漏服藥或多服藥現(xiàn)象的發(fā)生。⑥并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥有:急性精神障礙(POCD)，發(fā)病率為13% ～21%、［4］髖關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓形成(DVT)、壓瘡等。實(shí)行精細(xì)化管理后，主管醫(yī)生護(hù)士共同查房，共同制定診療護(hù)理方案。針對(duì)疑難、危重患者，醫(yī)護(hù)共同制定出切實(shí)可行的診療護(hù)理方案。⑦功能鍛煉:制定功能鍛煉計(jì)劃。術(shù)后第1～3天，根據(jù)病情指導(dǎo)做股四頭肌及臀肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，足踝主動(dòng)屈伸，患肢按摩促進(jìn)下肢血液循環(huán)。骨水泥固定型假體一般在術(shù)后3天開始離床，生物型則一般于術(shù)后6周開始下地鍛煉。指導(dǎo)患者使用助步器和健肢支撐站立。運(yùn)動(dòng)量應(yīng)由小到大，活動(dòng)時(shí)間由短到長(zhǎng)，循序漸進(jìn)，行走時(shí)患肢不負(fù)重或逐漸部分負(fù)重。每次活動(dòng)5～30分鐘，每天2～3次。⑨精細(xì)化管理融入延續(xù)護(hù)理理念:由主管醫(yī)護(hù)人員共同為患者制定出院后的康復(fù)計(jì)劃，并指導(dǎo)患者及其家屬掌握該計(jì)劃，護(hù)理人員早期每周進(jìn)行電話隨訪，6周后每月進(jìn)行電話隨訪，必要情況下可前往患者家中進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)其康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施。

2.3 觀察指標(biāo)

①觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)，發(fā)生率。②比較2組患者日常生活活動(dòng)能力。采用Barthel指數(shù)量表進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定時(shí)間為出院時(shí)及出院后第1、3、6個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行。③采用問卷調(diào)查法調(diào)查患者及其家屬對(duì)康復(fù)效果的滿意情況。

2.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)、發(fā)生率比較

干預(yù)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)、發(fā)生率均比對(duì)照組低，具有顯著性差異(11.11% ＜ 46.67%，χ2=13.72，P ﹤0.05)。

3.2 2組患者Barthel指數(shù)改善情況的比較

干預(yù)組患者Barthel指數(shù)在出院時(shí)與對(duì)照組相比差異不大，分別為(37.78 ±16.46)和(35.69 ±13.21)，P ＞0.05，出院 1 月后的Barthel指數(shù)均比對(duì)照組高(P＜0.05，差異有顯著意義)，表明精細(xì)化管理對(duì)患者康復(fù)有積極意義。

3.3 兩組患者康復(fù)滿意度比較

采用精細(xì)化管理后，患者的滿意度提高了將近10個(gè)百分點(diǎn)，總體滿意率達(dá)到了99.96%。

4 討論

4.1 精細(xì)化管理能有效預(yù)防高齡髖關(guān)節(jié)置換患者并發(fā)癥發(fā)生率

本研究從患者入院開始，就建立了一對(duì)一診療模式，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，制定個(gè)性化護(hù)理方案。同時(shí)又結(jié)合延續(xù)護(hù)理理念，將護(hù)理工作在空間和時(shí)間上進(jìn)行延伸，最大限度的開發(fā)了患者及其家屬參與護(hù)理的能力和對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度，保證了患者由在院治療到居家護(hù)理的平穩(wěn)過渡。［5］實(shí)施精細(xì)化管理有效降低了高齡髖關(guān)節(jié)置換患者住院期間及出院后并發(fā)癥的發(fā)生率。

4.2 強(qiáng)化了以醫(yī)學(xué)服務(wù)為宗旨的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展

對(duì)高齡髖關(guān)節(jié)置換患者實(shí)施精細(xì)化管理，踐行“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，不僅體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)工作者尊重患者的人格和權(quán)利，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了充分給予患者更多的人文關(guān)懷這一目標(biāo)。通過對(duì)患者實(shí)施飲食護(hù)理、用藥護(hù)理及延續(xù)性護(hù)理體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)工作者“致廣大而盡精微”的服務(wù)原則，將醫(yī)學(xué)診療與醫(yī)學(xué)服務(wù)理念進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，這將對(duì)促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展有著重要的作用。

4.3 制定個(gè)性化護(hù)理方案體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的責(zé)任原則

建立了一對(duì)一診療模式，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，制定個(gè)性化護(hù)理方案，這體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的責(zé)任原則。如何促進(jìn)高齡髖關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)，不僅僅取決于醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)，也離不開其高度的責(zé)任心和使命感，精細(xì)化管理模式強(qiáng)調(diào)“以人為本”的思維方式，將責(zé)任落實(shí)到每一位醫(yī)護(hù)人員，并最大限度地發(fā)揮家屬參與護(hù)理過程的作用，從而減輕患者心理上的不安定和不信任感，有利于患者實(shí)現(xiàn)早日康復(fù)。

［1] 陳蓓蓓.老年髖部骨折患者的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(3):25 －26.

［2] 趙雪萍，薛小玲，蘇翠紅，等.協(xié)同護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中患者照顧者生活質(zhì)量及照顧能力的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47(3):206 －208.

［3] 傅玉萍，劉珊珊，謝紅艷，等.關(guān)節(jié)置換患者的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(3):22 －23.

［4] 谷芳玲，余先米，張衛(wèi)衛(wèi)，等.老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)精神障礙的預(yù)防及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(3):248－249.

［5] 李晴，周婷婷，李韜彧，等.延續(xù)護(hù)理在腹膜透析治療腎病綜合征伴急性腎損傷患者中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47(2):114 －117.