顏清輝

（人力資源和社會(huì)保障工傷保險(xiǎn)司 北京 100716）

美國(guó)醫(yī)療保健制度改革的歷程和現(xiàn)狀

顏清輝

（人力資源和社會(huì)保障工傷保險(xiǎn)司 北京 100716）

美國(guó)的醫(yī)療保健體系是在聯(lián)邦政府和州政府的引導(dǎo)、監(jiān)管或直接參與下，通過(guò)高度市場(chǎng)化的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)向公眾提供各種檔次的醫(yī)療保健產(chǎn)品與服務(wù)的。一般而言，美國(guó)的醫(yī)療保健體系包括醫(yī)療保健服務(wù)體系、公共健康計(jì)劃和私人醫(yī)療保險(xiǎn)三大部分。目前存在部分國(guó)民沒(méi)有任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用和政府醫(yī)療開(kāi)支過(guò)高、醫(yī)療保健體系服務(wù)質(zhì)量和效率不高三大問(wèn)題。

美國(guó)；醫(yī)療保健制度；現(xiàn)狀；問(wèn)題

美國(guó)醫(yī)療保健體系從私人商業(yè)保險(xiǎn)起步，逐步形成以私人保險(xiǎn)性質(zhì)的雇主資助保險(xiǎn)（Employersponsored health insurance）為主體，社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的公共健康保險(xiǎn)（Public health care coverage） 作為補(bǔ)充的體系。

1 醫(yī)療保健體系改革的歷程

美國(guó)醫(yī)療改革的首倡者是擔(dān)任過(guò)兩屆共和黨總統(tǒng)的西奧多·羅斯福。他在1912年總統(tǒng)侯選人競(jìng)選綱領(lǐng)中首次提出建立全國(guó)性醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主張。之后，富蘭克林·羅斯?？偨y(tǒng)、杜魯門(mén)總統(tǒng)先后提出全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)想，但均因美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（American Medical Association, AMA）強(qiáng)烈反對(duì)而未能成功。1961年，肯尼迪總統(tǒng)考慮到全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃實(shí)施難度太大，曾向國(guó)會(huì)提出給予老年人醫(yī)療保險(xiǎn)的建議。

1965年是美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的一個(gè)里程碑。這一年，通過(guò)約翰遜總統(tǒng)的努力，國(guó)會(huì)通過(guò)了《社會(huì)保障法》修正案，決定設(shè)立服務(wù)老年人和殘疾人的醫(yī)療照顧計(jì)劃（Medicare）和服務(wù)低收入人群的醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃（Medicaid），7月30日修正案經(jīng)總統(tǒng)簽署成為法律。約翰遜還先后使國(guó)會(huì)通過(guò)其他40多個(gè)醫(yī)療法案，從而完成了自1935年《社會(huì)保障法》以來(lái)美國(guó)最重大的一次社會(huì)改革。

后來(lái)，尼克松、卡特、里根、克林頓、小布什等多位總統(tǒng)都提出了一些醫(yī)療改革的設(shè)想和措施，如里根推行“新聯(lián)邦主義”，減少了聯(lián)邦政府對(duì)各州的醫(yī)療的補(bǔ)助，限制了每個(gè)病例費(fèi)用的支出，減緩了醫(yī)療照顧費(fèi)用的上漲；小布什執(zhí)政的2003年，國(guó)會(huì)通過(guò)《醫(yī)療照顧計(jì)劃處方藥改革法案》，等等。這些努力盡管沒(méi)有最終實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的理想，但均產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。奧巴馬政府的醫(yī)療改革正是在這些前人的一系列信念、原則、方案、經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)基礎(chǔ)上的最新嘗試。

2 醫(yī)療保健體系的現(xiàn)狀

美國(guó)醫(yī)療保健體系的基本特點(diǎn)是在聯(lián)邦政府和州政府的引導(dǎo)、監(jiān)管或直接參與下，通過(guò)高度市場(chǎng)化的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)向公眾提供各種檔次的醫(yī)療保健產(chǎn)品與服務(wù)。一般而言，美國(guó)的醫(yī)療保健體系包括醫(yī)療保健服務(wù)體系、公共健康計(jì)劃和私人醫(yī)療保險(xiǎn)三大部分。

2.1 醫(yī)療保健服務(wù)體系

美國(guó)的醫(yī)療保健服務(wù)體系主要包括醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)。其特征為：

2.1.1 醫(yī)療保健資源豐富。截止到2008年底，全美共有各類(lèi)可提供住院床位的醫(yī)院6171家，專(zhuān)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)1.5萬(wàn)個(gè)。另?yè)?jù)2007年的不完全統(tǒng)計(jì)，全美有在職醫(yī)生81.67萬(wàn)名（平均每10萬(wàn)居民271名），護(hù)士246.8萬(wàn)名（平均每10萬(wàn)居民819名）。整個(gè)醫(yī)療保健系統(tǒng)每年接納住院患者3500萬(wàn)人次，完成6400萬(wàn)例手術(shù)，醫(yī)師診所接待就診9億人次，開(kāi)具藥品處方35億張。

2.1.2 醫(yī)學(xué)教育和科研投入驚人。國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institute of Health）是世界最大的生物醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)，有近6000名科學(xué)家，年度預(yù)算為305億美元。2003年，美國(guó)的醫(yī)藥研發(fā)總支出就達(dá)到950億美元，其中公共支出400億美元，私人支出550億美元。

2.1.3 國(guó)民衛(wèi)生支出全球最高。美國(guó)國(guó)民衛(wèi)生支出（National Health Expenditure, HE） 多年以來(lái)一直處于全球最高值。2010年這一支出達(dá)2.6萬(wàn)億美元，總計(jì)占GDP的17.9%，較2009年17.3%的占比又有所增加。有研究表明，這些支出中，31%花在醫(yī)院服務(wù)中，21%花在看醫(yī)生或診所服務(wù)中，10%用在藥品上，其余部分分別用在牙醫(yī)、護(hù)理院、管理成本等方面。其在醫(yī)療器械和藥品這兩大類(lèi)醫(yī)療保健消費(fèi)中也占據(jù)全球最大份額。2006年，世界醫(yī)療器械消費(fèi)總額約2200億美元，美國(guó)占30%；2008年世界藥品銷(xiāo)售總額約7400億美元，美國(guó)占48%。2006年，美國(guó)占全球生物技術(shù)總收入的3/4，占生物技術(shù)研發(fā)投入的82%。

2.2 公共醫(yī)療保障計(jì)劃

公共醫(yī)療保障計(jì)劃是指政府為社會(huì)特定人群提供的醫(yī)療保障項(xiàng)目。聯(lián)邦衛(wèi)生與公眾服務(wù)部負(fù)責(zé)公共醫(yī)療保障的計(jì)劃、管理、實(shí)施、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。

一是醫(yī)療照顧計(jì)劃（Medicare）。這是一個(gè)非營(yíng)利性聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，主要費(fèi)用由聯(lián)邦政府負(fù)擔(dān)，對(duì)象是所有65歲以上的老人、未滿(mǎn)65歲的殘疾人以及所有晚期腎臟病的居民。它由四部分組成：A.住院保險(xiǎn)；B.常規(guī)醫(yī)療保險(xiǎn)；C.升級(jí)保險(xiǎn)計(jì)劃；D.政府補(bǔ)貼處方藥保險(xiǎn)；前三種是服務(wù)多樣但費(fèi)用較高的私人醫(yī)療保險(xiǎn)。符合資格的居民可選擇一個(gè)或者幾個(gè)部分投保，2009年共有4590萬(wàn)人參加醫(yī)療照顧計(jì)劃，聯(lián)邦政府耗資4254.23億美元。

二是醫(yī)療救助計(jì)劃（Medicaid）。這是一個(gè)帶有社會(huì)救濟(jì)功能的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，由聯(lián)邦和州政府共同出資，具體管理工作由州政府承擔(dān)。它需要依據(jù)經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查的結(jié)果而確定申請(qǐng)人是否具備資格，扶助對(duì)象是那些符合聯(lián)邦和所在州一系列法律規(guī)定的低收入個(gè)人和家庭，各州具體標(biāo)準(zhǔn)和做法不盡一致。政府補(bǔ)助并不直接劃撥給受益人，而是支付給醫(yī)療保健服務(wù)提供方。2009年按月享受醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的人數(shù)約為5110萬(wàn)，聯(lián)邦政府提供了全部資助總額的57%，即2623.89億美元。另外還有700多萬(wàn)人享受各州政府自行設(shè)立的額外醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃。

三是兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（Children’s Health Insurance Program, CHIP）。這是一個(gè)由聯(lián)邦政府提供主要資金、各州政府負(fù)責(zé)配套資金與具體管理的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，始創(chuàng)于1997年。它的對(duì)象是那些沒(méi)有資格享受醫(yī)療救助計(jì)劃但又需要醫(yī)療救助的貧困家庭兒童。2009年，有約920萬(wàn)兒童受益，聯(lián)邦政府的相應(yīng)支出為85.66億美元。

四是聯(lián)邦雇員保健福利計(jì)劃（Federal Employees Health Benefits Program, FEHBP）。 這是一個(gè)由聯(lián)邦人事管理局主管，基本覆蓋所有聯(lián)邦全職工作人員、家屬及符合條件的退休人員的優(yōu)惠醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。它在1959年創(chuàng)立。目前受益人總數(shù)約800萬(wàn)人，其中的403.4萬(wàn)為包括國(guó)會(huì)議員、聯(lián)邦法官在內(nèi)的聯(lián)邦公務(wù)員和全日制雇員。保費(fèi)由聯(lián)邦政府承擔(dān)70%，其余部分由個(gè)人繳納。每年聯(lián)邦人事管理局根據(jù)其標(biāo)準(zhǔn)選擇一批私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)公司承保，并通過(guò)談判確定當(dāng)年“團(tuán)購(gòu)”優(yōu)惠保費(fèi)水平和可供投保人選擇的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃“菜單”。2009年，有269個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃入選，聯(lián)邦政府為此花費(fèi)376.4億美元。

除以上計(jì)劃外，聯(lián)邦政府還直接經(jīng)營(yíng)著三個(gè)公立醫(yī)療系統(tǒng)，它們是國(guó)防部領(lǐng)導(dǎo)的軍隊(duì)醫(yī)療保健系 統(tǒng)（Military Health System, MHS），它為全球920萬(wàn)美國(guó)現(xiàn)役軍人及家屬提供醫(yī)療保健服務(wù)，2009年預(yù)算為416億美元，占當(dāng)年國(guó)防預(yù)算總額的8%；退伍軍人事務(wù)部管理的退伍軍人醫(yī)療保健系統(tǒng)（Veterans Affairs Health Care System）,2009年總支出為428億美元；衛(wèi)生和公眾服務(wù)部下屬的印第安人醫(yī)療保健系統(tǒng)（Indian Health Service）, 2009年預(yù)算為35.1億美元。

2.3 私人醫(yī)療保險(xiǎn)

美國(guó)的私人醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)發(fā)端于20世紀(jì)20年代，發(fā)展出兩大類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)組織和靈活多樣的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃模式。第一類(lèi)組織是由州政府依照本州法律頒發(fā)牌照的醫(yī)療保險(xiǎn)組織，包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司、藍(lán)十字和藍(lán)盾組織及健康維護(hù)組織（HMO）；第二類(lèi)組織是受聯(lián)邦法律管轄的“自有資金雇員醫(yī)療保健組織”，即由雇主、雇員組織（工會(huì)）或者這兩方面共同出資成立的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

目前美國(guó)的私人醫(yī)療保險(xiǎn)從人數(shù)上說(shuō)仍然占據(jù)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的主體地位，但由于醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)上升以及經(jīng)濟(jì)下滑，其覆蓋比例呈下降趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)由雇主購(gòu)買(mǎi)私人醫(yī)療保險(xiǎn)的勞動(dòng)年齡就業(yè)者的比例已由2000年的68%下降到2009年的61%。另外，目前約有9%的人自己直接購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

3 醫(yī)療保健體系的主要問(wèn)題

美國(guó)醫(yī)療保健體系亟待解決的難題有三個(gè)：相當(dāng)部分國(guó)民沒(méi)有任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用和政府醫(yī)療開(kāi)支過(guò)高、醫(yī)療保健體系服務(wù)質(zhì)量和效率有待改進(jìn)。

3.1 覆蓋面問(wèn)題

美國(guó)是所有發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家，2008年無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的約4630萬(wàn)人，約占全體國(guó)民的1/6。在無(wú)醫(yī)保人口中，80%以上來(lái)自至少有一人參加全日制工作的家庭，2/3是窮人。盡管美國(guó)大批慈善機(jī)構(gòu)一直為沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的窮人提供基本醫(yī)療保健，1986年《緊急醫(yī)療救治與勞工法》（EMTALA）也規(guī)定，不論急診病人是否具備支付能力，所有具備急診條件的醫(yī)院都必須無(wú)條件接收。但在有傷病時(shí)，無(wú)醫(yī)保人員的本能反應(yīng)是減少看病就醫(yī)的需求，其后果往往是犧牲健康。哈佛大學(xué)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，每年約4.5萬(wàn)美國(guó)人的死亡與沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)。

3.2 醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)問(wèn)題

美國(guó)醫(yī)療保健費(fèi)用是全世界增長(zhǎng)最快且最昂貴的。據(jù)官方統(tǒng)計(jì)，國(guó)民衛(wèi)生支出1965年約為422億美元，人均211美元；2009年達(dá)到2.5萬(wàn)億美元，人均8046美元，約為1965年人均水平的38倍。國(guó)民衛(wèi)生支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比例，1965年為5.9%，2009年上升到17.3%，平均年增速高于同期國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)兩個(gè)百分點(diǎn)以上。根據(jù)2006年的數(shù)據(jù)，在發(fā)達(dá)國(guó)家中，美國(guó)的人均醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)位列第二名的瑞士52%，高于其他工業(yè)大國(guó)1至1.5倍。推動(dòng)國(guó)民衛(wèi)生支出猛增的一個(gè)重要原因是政府資助的三大保險(xiǎn)計(jì)劃開(kāi)支膨脹。2009年它們的支出占聯(lián)邦預(yù)算的21%，高于國(guó)防開(kāi)支（20%）。

3.3 醫(yī)療保健體系質(zhì)量和效率問(wèn)題

盡管美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源豐富，醫(yī)療技術(shù)也很先進(jìn)，但衡量衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)出的國(guó)民健康指標(biāo)卻不盡人意?！度祟?lèi)發(fā)展報(bào)告2007/2008》顯示，2005年美國(guó)居民出生時(shí)預(yù)期壽命為77.9歲，列世界第28位，低于大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家；2005年美國(guó)嬰兒死亡率為6‰，心臟病患者死亡率也顯著高于其他OECD成員。另外，美國(guó)私人保險(xiǎn)公司為降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，常常以既往病史為由把所謂“不適合投保的人”剔除，有時(shí)候甚至?xí)扇√岣弑ＹM(fèi)、為投保人的受益附加各種條件等措施。據(jù)美國(guó)白宮醫(yī)療改革網(wǎng)站公布的資料，每年約有1260萬(wàn)65歲以下的成年美國(guó)人在投保中遭受過(guò)私人保險(xiǎn)公司的歧視。另外，美國(guó)每年發(fā)生40萬(wàn)起因用錯(cuò)藥導(dǎo)致的人身傷害，約9.8萬(wàn)名住院病人因醫(yī)療事故死亡，也從另一側(cè)面說(shuō)明美國(guó)醫(yī)療保健體系服務(wù)質(zhì)量和效率都有待進(jìn)一步改進(jìn)。

[1]徐彤武.奧巴馬政府的醫(yī)療改革及其前景.美國(guó)研究[J].2010(1):7-30.

[2]吳貴明.鐘洪亮.美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革及其對(duì)中國(guó)的啟示[J].華南理工大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）.2012(2):62-68.

[3]Http ://en.Wikipedia.org/wiki/Health_Care_and_ Education_Reconciliation_Act_of_2010.

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

The History and Situation of American Health-care System’s Reform

Qinghui Yan
(Industrial Injury Insurance Department of Ministry of Human Resource and Social Security,Beijing,100716)

The American health-care system, which is governed by Federal and State government, provides a variety of healthcare products and services to the public by using market-focused medical insurance plans combined with a comprehensive healthcare network. In general the American health-care system is made up of the healthcare service system, public health programs and private medical insurance. Currently there are three problems, as follows. Firstly, some citizens have no medical insurance. Secondly, medical costs and governmental medical expenditure are too high. Thirdly, the quality of service and the ef fi ciency of the healthcare system are too low.

America, health-care system, situation, problems

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-68-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.21

2013-2-19

顏清輝，人力資源社會(huì)保障部工傷保險(xiǎn)司副司長(zhǎng)，主要從事醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)的政策研究。