孫高斌 劉 妍 馬 波 李 浩 沈東海 羅 銳

（中國(guó)人民解放軍第150中心醫(yī)院肝膽外科，洛陽(yáng)471000）

射頻消融術(shù)治療肝癌50例

孫高斌 劉 妍 馬 波 李 浩 沈東海 羅 銳

（中國(guó)人民解放軍第150中心醫(yī)院肝膽外科，洛陽(yáng)471000）

目的探討射頻消融術(shù)治療肝癌的療效。方法回顧2010年1月至2012年6月對(duì)不能手術(shù)切除的肝癌進(jìn)行射頻消融（RFA）聯(lián)合手術(shù)治療的50例患者的病例資料，綜合進(jìn)行分析。結(jié)果本組50例均順利完成手術(shù)及RFA治療，無(wú)胃腸道損傷、膈肌損傷及術(shù)后腹腔出血、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊咂骄≡喝?5d，全組病例均康復(fù)出院，無(wú)手術(shù)死亡病例。結(jié)論手術(shù)切除聯(lián)合RFA治療肝腫瘤，安全可行，近期治療效果肯定，可以最大程度保存受損的肝組織。

肝癌；射頻消融術(shù)；護(hù)理

隨著環(huán)境污染的加重和乙型肝炎發(fā)病率的上升，各種肝癌發(fā)病率和病死率連年增加，目前已經(jīng)居惡性腫瘤的前列，手術(shù)切除是肝癌的首選治療方法。但是由于各種原因（不同程度的肝硬化、腫瘤晚期、體質(zhì)差、多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等等），使腫瘤手術(shù)切除受到很大限制，僅有20%左右的患者可能有手術(shù)切除機(jī)會(huì)［1］。因此，對(duì)不能切除的肝癌患者尋找一種有效的治療方法非常必要。我們對(duì)不能手術(shù)切除的肝癌進(jìn)行射頻消融（RFA）聯(lián)合手術(shù)治療，臨床取得滿意的效果?；仡?010年1月至2012年6月來(lái)我院就診的50例患者的病例資料，綜合進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)RAF對(duì)肝癌的治療效果確切、損傷小、恢復(fù)快，是治療肝癌的一種有效的方法。

1 資料與方法

1.1一般資料2010年1月至2012年6月，采用RFA聯(lián)合手術(shù)治療肝癌50例，男35例，女15例；年齡45～76歲，平均年齡62.4歲。其中原發(fā)性肝癌33例，各種轉(zhuǎn)移性肝癌17例。病變部位：右后葉28例，右前葉10例，左內(nèi)葉5例，左外葉上段2例，第三肝門附近5例。腫瘤大小2.0～4.0cm。腫瘤數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)20例，2個(gè)病灶15例，多個(gè)病灶15例。乙型病毒性肝炎40例，丙型病毒性肝炎3例。入選手術(shù)依據(jù)Child-Pugh分級(jí)，肝功能異常程度評(píng)分5～10分。術(shù)前均行B型超聲（B超）及螺旋CT或MRI檢查，術(shù)中切取腫瘤或穿刺活檢，術(shù)后病理報(bào)告證實(shí)為肝臟惡性腫瘤。

1.2手術(shù)探查腫瘤情況手術(shù)所見(jiàn)，部分病例有明顯肝硬化，肝臟呈結(jié)節(jié)狀增生，部分病例肝臟有萎縮情況，質(zhì)地硬韌，通過(guò)探查即可發(fā)現(xiàn)腫瘤明確定位42例，術(shù)中用B超協(xié)助定位8例。所有病例依據(jù)術(shù)中探查情況及術(shù)前輔助檢查制定手術(shù)方案，聯(lián)合手術(shù)切除并行RAF的41例，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)考慮患者不能進(jìn)行肝切除，而選擇RAF治療的9例。術(shù)中探查情況與術(shù)前影像學(xué)檢查基本相符。

1.3 RAF治療技術(shù)全麻下經(jīng)右肋緣下斜切口，游離肝臟，充分顯露腫瘤，首先進(jìn)行判斷，切除腫瘤，然后依據(jù)殘余腫瘤部位、大小選擇穿刺點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较蚺c角度，應(yīng)用16G穿刺針，進(jìn)針途徑一定要避開肝內(nèi)大血管及膽管，防止發(fā)生肝內(nèi)大血管或膽道損傷，將射頻電極針在直視下穿刺直達(dá)腫瘤中心位置，確定無(wú)誤后，按下穿刺針尾端使8枚電極呈傘狀在腫瘤內(nèi)彈開，將射頻電極治療針與RF-2000射頻發(fā)生器連接，開始射頻序貫治療，開始將能量設(shè)置在35w，于10min內(nèi)增加至90w，溫度升至100℃，維持5分鐘。整個(gè)過(guò)程由計(jì)算機(jī)自動(dòng)控制能量與溫度。在整個(gè)RFA治療過(guò)程中，注意觀察腫瘤組織色澤改變，一般由紫紅或暗紅變?yōu)榛ò谆蛏n白，進(jìn)一步變?yōu)榛液稚?，徹底碳化壞死，達(dá)到比較理想的結(jié)果。如果腫瘤體積較大（大于4cm），可根據(jù)腫瘤形態(tài)、大小，選擇多個(gè)穿刺點(diǎn)反復(fù)進(jìn)行治療交叉覆蓋，最后摧毀整個(gè)瘤體［2］。本組15例選擇多個(gè)穿刺點(diǎn)行單腫瘤多次治療，以達(dá)到對(duì)腫瘤細(xì)胞徹底毀損，最多一個(gè)部位進(jìn)行5次穿刺射頻治療。

1.4術(shù)中護(hù)理常規(guī)吸氧、心電監(jiān)測(cè)，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、呼吸、心率、SpO2。術(shù)中患者常大汗，應(yīng)及時(shí)擦干，同時(shí)注意觀察患者面色及腹部體征，若發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降、煩躁不安等應(yīng)加快補(bǔ)液，排除或及早發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，若心率＜60次／分，遵醫(yī)囑應(yīng)用阿托品。密切觀察患者的反應(yīng)，根據(jù)患者的不適作相應(yīng)的處理［3］。

2 結(jié)果

本組50例均順利完成手術(shù)及RFA治療，單個(gè)病灶RFA時(shí)間（10±5）min，手術(shù)時(shí)間（180±20）min，術(shù)中出血量（500±100）ml。無(wú)胃腸道損傷、膈肌損傷及術(shù)后腹腔出血、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。患者平均住院日15d，全組病例均康復(fù)出院，無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)后出現(xiàn)腹水10例，發(fā)生膽瘺2例，急性肝功能衰竭3例，經(jīng)積極保肝治療均好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后15天復(fù)查CT增強(qiáng)掃描，證實(shí)50例RFA治療病灶均完全壞死。隨訪6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)新病灶，其中5例術(shù)后12個(gè)月死于肝腫瘤復(fù)發(fā)肝衰竭，3例死于肺轉(zhuǎn)移。

3 討論

肝惡性腫瘤首選手術(shù)切除治療。目前肝腫瘤發(fā)病增多，原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌的發(fā)病比例增高，往往病人就診時(shí)已經(jīng)是晚期，因此非手術(shù)切除治療顯得非常重要。肝動(dòng)脈結(jié)扎并栓塞、介入治療、冷凍治療、微波治療、焦化治療、超聲聚焦治療、氬氦刀治療等等方法眾多已經(jīng)應(yīng)用于臨床，還有傳統(tǒng)的酒精注射固化治療也仍然在臨床廣泛使用。腫瘤射頻治療廣泛應(yīng)用于肝癌、肺癌、胰腺癌等實(shí)體腫瘤的治療，射頻治療儀的穿刺針頭同時(shí)有8～10枚射頻電極刺入腫瘤瘤體，將腫瘤環(huán)繞包圍，其加熱覆蓋范圍為直徑4cm的球體，對(duì)直徑≤4cm腫瘤治療作用非常可靠，對(duì)瘤體較大或位置特殊的腫瘤（位于大血管之間）可以通過(guò)改變穿刺角度或進(jìn)行多次穿刺，反復(fù)進(jìn)行射頻消融治療，其殺滅腫瘤的范圍可以相應(yīng)擴(kuò)大，殺滅效果確切。我國(guó)是乙肝高發(fā)國(guó)家，大多數(shù)肝癌患者合并嚴(yán)重肝硬化，就診較晚，失去手術(shù)切除腫瘤的機(jī)會(huì)，通過(guò)RFA治療使其中一部分患者獲得了寶貴的治療機(jī)會(huì)，創(chuàng)傷小、效果確切，減輕了病人的痛苦，延長(zhǎng)了病人的生命，達(dá)到了較好的治療效果。使用RAF常用方法包括：B超引導(dǎo)或CT定位經(jīng)皮穿刺以及通過(guò)腹腔鏡等途徑進(jìn)行的RFA治療，經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐證明，采用這些途徑進(jìn)行腫瘤RFA治療是一個(gè)安全有效的辦法。但是，由于肝臟位置特殊，有些腫瘤位于膈頂部或緊鄰膈肌，有些鄰近肝門，采用經(jīng)皮穿刺極有可能造成肺損傷、膈肌損傷或大血管損傷，借助腹腔鏡顯露有時(shí)也十分困難，對(duì)于這些患者，手術(shù)聯(lián)合RFA有不可替代的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)手術(shù)顯露，可以將腫瘤暴露在視野下，在直視下進(jìn)行操作，增加了安全性，同時(shí)還可以處理需要通過(guò)手術(shù)解決的其他問(wèn)題：①同時(shí)可以進(jìn)行部分切除的腫瘤（多發(fā)腫瘤；切除主要腫瘤、對(duì)于位置特殊手術(shù)無(wú)法切除的腫瘤進(jìn)行RAF；腫瘤切除不全、殘余腫瘤進(jìn)行RAF治療）；②膽囊切除；③賁門周圍血管離斷術(shù)等，為部分肝癌患者提供了一個(gè)安全有效的治療手段。

進(jìn)行RAF手術(shù)需要注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中應(yīng)充分顯露腫瘤，以利于穿刺或腫瘤切除及控制出血。②RFA治療一旦開始，電腦將按預(yù)定程序自動(dòng)完成，應(yīng)避免人為干擾，若需中途停止，應(yīng)重新設(shè)定程序，以確保治療效果。③穿刺位置要準(zhǔn)確，結(jié)合CT或術(shù)中B超定位，確保避免大血管及膽管損傷。因此，手術(shù)切除聯(lián)合RFA治療肝腫瘤，安全可行，近期治療效果肯定，可以最大程度保存受損的肝組織，在選擇經(jīng)皮穿刺或腹腔鏡下進(jìn)行RFA治療受限制的情況下，應(yīng)用手術(shù)聯(lián)合RFA進(jìn)行治療是一種有效方法。

［1］王順祥.肝癌［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2007：205.

［2］張軍，劉會(huì)春，周磊，等.原發(fā)性肝癌的射頻治療效果分析［J］.肝膽外科雜志，2011，19（1）：30-33.

［3］熊麗.射頻消融術(shù)治療肝癌的觀察與護(hù)理配合［J］.當(dāng)代護(hù)士（綜合版），2009，04：36-37.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.02.028

：1672-2779（2013）-02-0042-02

王志華

2012-12-09）