戴科航

雙入路雙固定術(shù)式治療復(fù)雜性老年性脛骨平臺(tái)骨折22例

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復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折；雙入路雙固定；雙入路雙固定式

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療一直是骨科存在爭(zhēng)議的難題，選自2010年3月～2013年3月收集了22例老年病例，采用雙切口雙鋼板的雙固定術(shù)式治療，獲得較好療效。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組22例，開(kāi)放性骨折6例，閉合性骨折16例，男13例，女9例，年齡（58.00± 12.05）歲，平均64.5歲。因車禍致傷13例，因墜落致傷5例，因重物砸壓致傷4例。傷后至來(lái)診時(shí)間（17.0±3.5）h，平均8.3h。符合Schatzker分型Ⅰ型2例，符合Ⅱ型9例，符合IV型3例，符合Ⅴ型3例，符合Ⅵ型5例。伴多發(fā)肋骨骨折4例，半月板損傷3例，十字交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫5例，對(duì)側(cè)股骨干骨折2例，均未合并神經(jīng)及血管的損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理術(shù)前密切觀察患側(cè)肢體末端血供及感覺(jué)情況，先處理嚴(yán)重的合并傷，及時(shí)應(yīng)用進(jìn)行脫水消腫，預(yù)防骨筋膜室綜合征和張力性水泡，待腫脹消退后擇期手術(shù)。

1.2.2 術(shù)中處理患者取平臥位，采用腰麻加持續(xù)硬膜外置管麻醉或全身麻醉，在患側(cè)氣囊止血帶，患側(cè)肢體屈曲45°，采用膝前外側(cè)與后內(nèi)側(cè)聯(lián)合的雙切口入路，先顯露骨膜下骨折處進(jìn)行解剖復(fù)位，后用高爾夫鋼板固定。對(duì)伴有關(guān)節(jié)面塌陷的患者，在脛骨前下約2.5 cm處用骨膜剝離器撬開(kāi)骨窗，并植入髂骨片墊起。再?gòu)膬?nèi)后側(cè)切開(kāi)并縱行顯露骨折處，行解剖復(fù)位后用支持鋼板適度固定，對(duì)伴有塌陷骨折的患者在外側(cè)脛骨前關(guān)節(jié)下2.5 cm處用骨膜剝離器開(kāi)骨窗，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，并植入髂骨片墊起。對(duì)伴有脛骨結(jié)節(jié)骨折的患者，用拉力螺釘經(jīng)皮固定。術(shù)中在C型臂監(jiān)測(cè)下清理關(guān)節(jié)腔、半月板、內(nèi)外側(cè)副韌帶關(guān)節(jié)軟骨、十字交叉韌帶，及時(shí)清理關(guān)節(jié)腔，縫合修補(bǔ)損傷的韌帶。對(duì)外側(cè)半月板損傷特別嚴(yán)重，無(wú)法修復(fù)者予以切除。

1.2.3 術(shù)后處理常規(guī)負(fù)壓引流48 h，患肢抬高，使用彈力綁帶加壓1周，以減輕腫脹，術(shù)后3d開(kāi)始進(jìn)行適當(dāng)?shù)南リP(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組22例，術(shù)后次日X線片顯示膝關(guān)節(jié)力線恢復(fù)，脛骨關(guān)節(jié)面平整，切口全部I期愈合。隨訪半年，所有患者無(wú)切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、皮膚壞死及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，骨折愈合時(shí)間（4.0±0.2）個(gè)月，平均3.8個(gè)月。隨訪1年期間所有患者無(wú)明顯關(guān)節(jié)功能受限。參照Merchant[1]膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行療效評(píng)定，其中優(yōu)15例，良4例，可2例，差1例，優(yōu)良率86.4%。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折約占全身骨折的4%，是較常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[2]，尤其SchatckerⅤ型、Ⅵ型骨折可傷及整個(gè)脛骨髁，關(guān)節(jié)面最為破壞嚴(yán)重，并伴有較嚴(yán)重的半月板、交叉韌帶損傷，甚至整個(gè)脛骨髁的解剖位置改變，術(shù)后容易發(fā)生創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎。因此，脛骨平臺(tái)骨折的治療一直是骨科存在爭(zhēng)議的難題。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是治療的關(guān)鍵因素之一。對(duì)于開(kāi)放性骨折，入院后只要無(wú)手術(shù)禁忌證，即可進(jìn)行急診手術(shù)；對(duì)于閉合性骨折，除了無(wú)手術(shù)禁忌證，還要求傷處沒(méi)有嚴(yán)重的軟組織損傷和明顯腫脹，此時(shí)滲出少，組織間隙清楚，操作方便，手術(shù)越早療效越好[3]。如果皮膚軟組織損傷嚴(yán)重，傷處有張力性水泡及明顯瘀血腫脹的患者，必須進(jìn)行消腫處理待腫脹消退至骨性標(biāo)志明顯及皮紋出現(xiàn)后再進(jìn)行手術(shù)。

3.2 術(shù)式的選擇復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折常伴有嚴(yán)重軟組織損傷，傳統(tǒng)前正中切口常因皮瓣剝離過(guò)多，而增加切口感染的機(jī)會(huì)，并因骨折端血供破壞影響骨折愈合，進(jìn)而導(dǎo)致延遲愈合或骨不連[2]。本組采用前外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)的雙切口術(shù)式，通過(guò)前外側(cè)切口進(jìn)行解剖復(fù)位，通過(guò)后內(nèi)側(cè)切口維持關(guān)節(jié)面復(fù)位和穩(wěn)定，軟組織剝離較少[4]。同時(shí)，手術(shù)時(shí)采取將皮膚及皮下組織一并切開(kāi)翻起，保證了中間皮瓣有充足的血液供應(yīng)[5]。

3.3 術(shù)中處理要點(diǎn)塌陷關(guān)節(jié)面的手術(shù)復(fù)位和固定式是復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)的兩個(gè)難點(diǎn)。關(guān)節(jié)面復(fù)位好才能獲得良好的功能恢復(fù)，復(fù)位差則或出現(xiàn)功能障礙或創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。一般要求塌陷關(guān)節(jié)面撬起的臺(tái)階不超過(guò)2 cm[6]。本組采取直視下進(jìn)行解剖復(fù)位，較好的恢復(fù)了脛骨對(duì)線并保持關(guān)節(jié)面平整；用高爾夫鋼板對(duì)脛骨外髁進(jìn)行固定，用小鋼板對(duì)內(nèi)側(cè)髁進(jìn)行固定；并近關(guān)節(jié)螺釘穿到對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，避免了由于脛骨后內(nèi)側(cè)骨折引起膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，造成膝關(guān)節(jié)向后側(cè)脫位。對(duì)于塌陷較大（＞5 mm）者，撬起植入髂骨片墊起，并通過(guò)近端拉力螺釘進(jìn)行適度的固定，防止了骨折再移位和關(guān)節(jié)面塌陷。術(shù)中除了盡量減少周圍組織的剝離以減少關(guān)節(jié)粘連及僵硬外，還堅(jiān)持通過(guò)C型臂監(jiān)測(cè)探查交叉韌帶、半月板損傷、側(cè)副韌帶的損傷情況并給予必要的修復(fù)，從而較好的避免了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié)果表明，本組取得了優(yōu)良率86.4%的療效，術(shù)后也沒(méi)有未出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、延遲愈合、骨不連、關(guān)節(jié)功能受限、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，患者對(duì)療效感到滿意。因此，雙入路雙固定術(shù)式是一種治療復(fù)雜性老年性脛骨平臺(tái)骨折安全有效的方法。

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