紀(jì)孝偉 吳春玲

（1 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，濟(jì)南250001；2 山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院腎臟?。簝艋行?，濟(jì)南250013）

建國(guó)以來(lái)，高等中醫(yī)藥教育造就了大批高級(jí)中醫(yī)藥人才，然而，隨著全球化中醫(yī)藥熱的興起，中醫(yī)藥國(guó)際化、現(xiàn)代化對(duì)中醫(yī)藥人才提出了更高的要求［1］，具備豐富中醫(yī)藥知識(shí)的同時(shí)，還要掌握必需的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床診療技能［2］。因此，中醫(yī)藥院校加強(qiáng)臨床實(shí)踐教學(xué)是必然趨勢(shì)，也是培養(yǎng)21世紀(jì)高素質(zhì)中醫(yī)藥人才的基本要求［3］。臨床醫(yī)學(xué)正面臨著前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，教學(xué)改革勢(shì)在必行。本文結(jié)合多年的教學(xué)體會(huì)，從以下幾個(gè)方面對(duì)高等中醫(yī)院校西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革進(jìn)行了初步探討與實(shí)踐。

1 重視教材建設(shè)

1.1 教材建設(shè)中存在的問(wèn)題 ①教材采取 “規(guī)劃”或“統(tǒng)編”的形式組織發(fā)行、編寫(xiě)和指定使用，缺乏競(jìng)爭(zhēng)。②教材從第1版到最新版，其內(nèi)容和體例非常接近，只是篇幅上有所差異。③教材版本更新滯后。1.2 教材建設(shè)應(yīng)遵循的科學(xué)規(guī)律 ①充分體現(xiàn) “三基”屬性［4］?？紤]學(xué)生畢業(yè)后臨床工作崗位的實(shí)際需要，為學(xué)生提供必須和夠用的西醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)與技能，做到優(yōu)化結(jié)構(gòu)，層次分明，突出重點(diǎn)，便利教學(xué)［5］。②教材建設(shè)不必拘泥于 “規(guī)劃”或 “統(tǒng)編”教材。各學(xué)?；驇姿鶎W(xué)校聯(lián)合編寫(xiě)個(gè)性各異、特點(diǎn)鮮明、針對(duì)不同培養(yǎng)目標(biāo)、不同對(duì)象的多種教材。③教材必須及時(shí)更新，吸收當(dāng)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的最新成果。④教材建設(shè)的指導(dǎo)思想應(yīng)當(dāng)從以教師為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為主。⑤教材應(yīng)包括教師用書(shū)、學(xué)生用書(shū)、習(xí)題集、案例集、教學(xué)參考書(shū)、CAI課件、音像制品、多媒體教案等。⑥編寫(xiě)適合 “雙語(yǔ)教學(xué)”的西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材。

2 提高課堂教學(xué)效果

2.1 切實(shí)抓好中青年教師教學(xué)水平的提高 夯實(shí)專業(yè)基礎(chǔ) 中青年教師須先在教研室試講，同時(shí)，開(kāi)展講課比賽、教案講稿評(píng)比、多媒體課件制作比賽、板書(shū)比賽等活動(dòng)。中青年教師在反復(fù)試講、參加比賽過(guò)程中，不斷吸取經(jīng)驗(yàn)、糾正缺點(diǎn)，在實(shí)踐中找到自信、找到自我，從而造就出既具有獨(dú)特教學(xué)風(fēng)格又規(guī)范的教師隊(duì)伍［6］。

2.2 探索新的教學(xué)模式 如采用PBL（Problem－Based Learning）與實(shí)際病歷相結(jié)合的教學(xué)法。每一系統(tǒng)疾病先講解總論，提出在臨床工作中搜集的實(shí)際病例，精心設(shè)計(jì)有針對(duì)性的問(wèn)題，使學(xué)生可根據(jù)問(wèn)題進(jìn)行思考。余臣祖［7］等進(jìn)行了案例式課堂教學(xué)方法的嘗試與探索，收到較好的教學(xué)效果。

2.3 充分利用現(xiàn)代化教學(xué)手段 采用多媒體技術(shù)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)圖像、文字、聲音和圖片相結(jié)合的全方位互動(dòng)教學(xué)方式［8］。如通過(guò)多媒體演示呼吸系統(tǒng)的功能與結(jié)構(gòu)，音頻顯示胸膜摩擦音及干、濕啰音，視頻顯示肺的呼吸運(yùn)動(dòng)，動(dòng)畫(huà)顯示肺心病的心電圖改變等，化抽象為具體，化靜為動(dòng)，容易理解，課堂氣氛更加活躍，記憶牢固。

2.4 采用多種教學(xué)方法 如 “請(qǐng)病人講課”［9］，將恢復(fù)期或痊愈的病人請(qǐng)入課堂，講述自己患病的經(jīng)歷?！皩⒉∪苏?qǐng)進(jìn)課堂”的教學(xué)方法，為臨床醫(yī)學(xué)教育改革提供了一種新的思路，可以強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力，提高臨床教學(xué)的質(zhì)量。

2.5 逐步實(shí)行雙語(yǔ)教學(xué) 通過(guò)雙語(yǔ)教學(xué)，可以激發(fā)師生學(xué)習(xí)英語(yǔ)的熱情。王紅陽(yáng)等［10］研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用雙語(yǔ)教學(xué)能顯著提高學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力、學(xué)習(xí)的積極性、聽(tīng)課注意力和分析問(wèn)題的能力，雙語(yǔ)教學(xué)組學(xué)生的測(cè)驗(yàn)成績(jī)高于單語(yǔ)教學(xué)組。

3 增加學(xué)生實(shí)踐機(jī)會(huì)

3.1 運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人 Barrows于1968年首次報(bào)道了模擬病人 （Standardized Patient，SP）技術(shù)的運(yùn)用［11］。這些“病人”能夠準(zhǔn)確地模仿相應(yīng)疾病的癥狀和體征，學(xué)生則充當(dāng) “準(zhǔn)醫(yī)生”，根據(jù)這些假病人表現(xiàn)出來(lái)的癥狀和體征，經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)，作出正確的診斷。學(xué)生可以在標(biāo)準(zhǔn)病人身上練習(xí)各種臨床技能及溝通技巧，多位學(xué)生可以 “重復(fù)利用”同一位標(biāo)準(zhǔn)病人來(lái)學(xué)習(xí)相同的技能。同時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)病人對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)給予意見(jiàn)回饋，這是真正病人無(wú)法做到的。

3.2 構(gòu)建醫(yī)學(xué)模擬中心 （medical simulation centre）模擬中心能全方位模擬院前、急診室、病房之間的相互關(guān)系與作用，配置高端模擬醫(yī)學(xué)產(chǎn)品，為學(xué)生提供可靠、逼真而且可以反復(fù)使用的醫(yī)療模擬環(huán)境。學(xué)生可以通過(guò)生理驅(qū)動(dòng)型模擬系統(tǒng)了解 “病人”的病理和生理機(jī)制，進(jìn)行內(nèi)科急癥、心血管及急救等臨床技能的訓(xùn)練，實(shí)施胸腔穿刺、腰椎穿刺和腹腔穿刺等有創(chuàng)性操作，并可進(jìn)行反復(fù)操作，克服了標(biāo)準(zhǔn)化病人不能進(jìn)行侵入性操作的弊端［12］。

3.3 臨床見(jiàn)習(xí) 采用分段式臨床集中見(jiàn)習(xí)［13］，加強(qiáng)對(duì)已學(xué)知識(shí)的融會(huì)貫通及靈活運(yùn)用，每個(gè)階段制定出不同的教學(xué)要求，培養(yǎng)解決問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力。

4 確保實(shí)習(xí)質(zhì)量

4.1 設(shè)立臨床教師成長(zhǎng)中心 強(qiáng)化帶教教師的臨床技能操作培訓(xùn) 成長(zhǎng)中心主任由學(xué)系主任兼任 帶教教師的操作手法、體格檢查手法是否正確對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生有非常重要的影響。同時(shí)，臨床醫(yī)生要做到人人參與和重視，在帶教過(guò)程中不斷完善和提高自身的臨床技能。

4.2 明確專業(yè)實(shí)習(xí)的重要性和目的 ①首先建立實(shí)習(xí)醫(yī)生管理體系。②強(qiáng)化基本操作技能的訓(xùn)練。③采用提問(wèn)式教學(xué)，臨床教師在查房時(shí)，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行提問(wèn)式教學(xué)。④動(dòng)手能力的訓(xùn)練，熟練掌握胸腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)等基本操作。

4.3 嚴(yán)格的轉(zhuǎn)科考試制度 考試既是對(duì)教師教學(xué)質(zhì)量的檢驗(yàn)，也是對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生實(shí)習(xí)效果的檢查，好的考試方法對(duì)臨床教學(xué)起著促進(jìn)作用。轉(zhuǎn)科考試分為臨床考核和筆試兩部分。臨床考核是實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)在院典型病例進(jìn)行體格檢查，筆試內(nèi)容是教學(xué)大綱要求的基本知識(shí)和病例分析，考試不合格者不得出科。通過(guò)考試，使實(shí)習(xí)醫(yī)生真正學(xué)到應(yīng)該掌握的知識(shí)和技能，更好地督促他們學(xué)習(xí)［14］。

5 嚴(yán)把畢業(yè)臨床綜合考試關(guān)

畢業(yè)綜合考試包括臨床技能和理論兩大方面。理論考試采用多選題、問(wèn)答題和病例分析題等形式。臨床技能考試主要包括：①臨床資料搜集。②對(duì)所獲資料綜合分析，提出診斷。③選擇和決定治療措施及組織實(shí)施的能力。④基本臨床操作?？刹捎娩浵窨荚?、計(jì)算機(jī)模擬考試、床邊考試、客觀結(jié)構(gòu)臨床考試 （Objective Structured Clinical Examination，OSCE）。OSCE亦稱為多站式考試，OSCE的模式非常靈活，每個(gè)站都針對(duì)一種臨床技能。

加強(qiáng)命題科學(xué)化，組織實(shí)施規(guī)范化考試和考試分析制度化，實(shí)行教考分離，建立試題庫(kù)，充分發(fā)揮臨床考試的導(dǎo)向作用。改變重理論，輕實(shí)踐；重筆試，輕實(shí)踐考試；重知識(shí)，輕技能的現(xiàn)狀。

6 結(jié)語(yǔ)

高等中醫(yī)藥教育在21世紀(jì)面臨諸多挑戰(zhàn)與機(jī)遇，西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革為迎接挑戰(zhàn)，應(yīng)抓住機(jī)遇，調(diào)整教學(xué)方法，充分利用先進(jìn)的教學(xué)設(shè)施，使學(xué)生盡量 “早臨床、多臨床，早實(shí)踐、多實(shí)踐，反復(fù)臨床、反復(fù)實(shí)踐”［15］，培養(yǎng)適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的中醫(yī)藥學(xué)人才，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的提高健康水平的需求。

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