徐俊偉 趙 旭

（江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院，南通226001）

朱建華教授治療慢性結(jié)腸炎經(jīng)驗探微※

徐俊偉 趙 旭

（江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院，南通226001）

朱建華；慢性結(jié)腸炎；名醫(yī)經(jīng)驗

朱建華教授是江蘇省名老中醫(yī)，幼承家學(xué)，隨父國醫(yī)大師朱良春研習(xí)中醫(yī)，盡得其精髓。朱師為人淡薄名利，潛心中醫(yī)臨床數(shù)十年，深研經(jīng)典，兼及各家，融匯中西，臨床病證結(jié)合，每于平淡之中出新意，師古法而不泥古方，鑒今而不離中醫(yī)之旨，理法方藥自成一家。于孟河一派理、法、方、藥多有發(fā)揮創(chuàng)新。對慢性結(jié)腸炎的治療有獨到經(jīng)驗，本人有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將朱師治療慢性結(jié)腸炎經(jīng)驗作簡要總結(jié)，一鱗半爪與同仁共參。

1 詳病理審病求因辨證求機脾虛濕毒致病

慢性結(jié)腸炎屬于中醫(yī)臟毒、下利、滯下、大瘕泄范疇，病情纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，甚至經(jīng)年不愈，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉伴有黏液或膿血便，久病精血耗傷日漸贏瘦，有惡變傾向。朱師認(rèn)為慢性結(jié)腸炎病位在大腸，病機多為脾虛濕熱，發(fā)病兼及肝胃肺腎，提出慢性結(jié)腸炎主要病因是脾虛濕毒，因虛致實，因虛致瘀，毒邪深伏，膠結(jié)經(jīng)絡(luò)，遇感則發(fā)。毒的概念一直眾說紛紜，朱師將毒分為狹義之毒和廣義之毒，狹義之毒指一病一毒，朱師用于指導(dǎo)辨病論治。廣義之毒包括邪盛為毒，久積為毒，朱師用以指導(dǎo)辨證論治。慢性結(jié)腸炎之脾虛濕毒既包括狹義之毒又包括廣義之毒。濕熱之邪主要由脾虛所致，因虛致實，蓋腸道屈曲盤旋，乃脾胃運化，水谷痰濕氣化流通、氣血生化之處，經(jīng)脈多氣多血，易生郁氣、痰飲、積滯、瘀血，病變多表現(xiàn)為不通之證。慢性結(jié)腸炎患者多脾氣虛弱，飲食不節(jié)，嗜食辛熱厚味，易濕熱內(nèi)盛，積聚腸腑，阻滯氣機，發(fā)為滯下，《內(nèi)經(jīng)》云：正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。脾腎兩虛，濕熱阻滯與血瘀、痰飲、食積互為因果，漸積漸累，消殘正氣，是毒邪深伏的病機。也是本病久病不愈，遇感反復(fù)發(fā)作的主因。

朱師對慢性結(jié)腸炎發(fā)病提出：脾虛滯氣為病。脾虛是發(fā)病的關(guān)鍵，脾氣虛弱，濕熱不化，夾瘀夾滯，伏于腸腑，阻滯胃腸氣機，膠結(jié)經(jīng)絡(luò)，熱盛肉腐則發(fā)為腸道潰瘍；熱傷血絡(luò)，則腸道出血，便下赤白粘凍；脾虛不化水谷，清濁不分，濁邪不降，發(fā)為滯下。濕熱伏邪阻滯氣機，經(jīng)絡(luò)不通則痛，

故患者平素自覺腹部不適或隱痛，濕熱伏毒，時發(fā)時止，故腹痛時輕時重。久病脾虛日甚，濕熱流連不去，腸絡(luò)受損，氣化不利，氣、血、水同病，水不化津，痰瘀交阻，濕郁熱伏，則病勢纏綿，正氣暗耗，每因飲食不慎或感受濕邪而反復(fù)腹瀉；若久病脾虛及腎，陰陽兩虛，精血不足，則患者日漸消瘦，面色不榮，穢濁不明。便下粘凍紅白，下腹隱痛或刺痛，此乃正邪膠結(jié)，邪氣深伏胃腸，攻之則傷正，補之則礙邪，此時患者多有不同程度的心理障礙，有不同程度的焦慮情緒，治療上還須心理引導(dǎo)，才能提高療效。

朱師認(rèn)為慢性結(jié)腸炎的發(fā)病與飲食習(xí)慣、年齡、體質(zhì)、季節(jié)密切相關(guān)，長期堅持清淡飲食，避免辛辣、生冷粘膩等刺激性食物，可有效減少慢性結(jié)腸炎的復(fù)發(fā)；老年人多氣虛血瘀，易痰瘀互結(jié)，年輕人多脾虛濕熱、虛少實多。而氣虛體質(zhì)、肝郁體質(zhì)更易患慢性結(jié)腸炎，蓋脾氣虛則濕邪不化，內(nèi)生之濕邪漸積漸累，因虛致郁，郁氣化熱，滯氣傷正，濕熱膠結(jié)，易深伏經(jīng)絡(luò)；肝郁則胃腸氣機不暢，易化生內(nèi)熱，肝強則脾弱，脾弱則內(nèi)生濕邪，濕熱夾雜易發(fā)為滯下；夏秋交接之季，濕熱極盛，內(nèi)外相感，易誘發(fā)本病；久病正虛痰瘀內(nèi)阻患者，每于冬季陽氣微弱之時發(fā)病。此陰盛陽衰，正虛邪盛之故。

2 論治法病證兼顧圓通法活倡消補通三法

朱師臨證之時辨證與辨病相結(jié)合，認(rèn)為慢性結(jié)腸炎的核心病機為：脾虛氣滯，痰瘀互結(jié)，濕熱毒邪深伏腸腑；發(fā)病特點為氣血水同病、脾腎不足，因虛致實，虛實寒熱錯雜、病勢纏綿，遇感而發(fā)。治療以健脾為本，朱師繼承了孟河派重視脾胃的觀點，認(rèn)為健復(fù)脾胃正氣是愈病防復(fù)之根本，依此理論確立辨病論治：以健脾清腸，化濕解毒為基本治法貫穿治療始終。并有所發(fā)展，認(rèn)為扶正氣與調(diào)氣滯二者相輔相成，慢性結(jié)腸炎患者多長期服藥，調(diào)氣滯可通臟腑氣血，助水谷痰濕運化，可使扶正不礙邪，祛邪不傷正。

朱師臨證重視辨病之新久與臟腑虛實，認(rèn)為初病多為脾氣虛弱，中焦氣滯，濕熱滯留腸道，肝脾胃之氣不合，多實少虛；久病痛泄則從以下六個方面辨證：久病由脾及腎，久病入絡(luò)，久滯多痰瘀，久滯多虛，久痛多瘀，多虛少實。認(rèn)為本病久病多虛滯互見，寒熱夾雜，脾腎不足，痰瘀阻絡(luò)，甚至陰陽互損，氣血兩虛。易遇感而發(fā)，發(fā)作期多表現(xiàn)為熱證實證，休息期多表現(xiàn)為虛證寒證。朱師還將慢性結(jié)腸炎的辨證要點歸納為以下五個方面：毒（濕熱毒）、虛（脾腎氣虛陰虛）、滯（氣滯、濕滯）、瘀血、痰飲，虛與毒為致病之源，虛與滯為發(fā)病之因，氣滯血瘀與痰飲水濕互為因果，導(dǎo)致病勢纏綿，臨床提倡病證兼顧，健脾為本，漸消漸補，喻通于消補之中，久久調(diào)之，方可愈病。

3 慎方藥脾腎腸并重方病證相合屢用達(dá)藥愈痼疾

朱師臨床精于病證結(jié)合，認(rèn)為中醫(yī)治病應(yīng)辨證結(jié)合辨病，惟因病證之緩急，而有所偏重。治療慢性結(jié)腸炎朱師初病治在脾，久病脾腎兼顧，以陰陽分證，參以辨病論治，分為以下四型：脾虛肝郁，濕熱下迫大腸；氣陰兩虛，濕熱留滯胃腸（脾虛濕熱，傷及脾氣胃陰，由陽及陰）；脾腎陽虛，寒濕阻滯腸道（由脾傳腎，傷及腎陽）；陰陽兩虛，寒熱錯雜，痰濕瘀互結(jié)滯留腸腑（老年久?。Ｇ卜接盟幹匾暦阶C、藥證的緊密結(jié)合，擅用專病專藥治療慢性結(jié)腸炎，屢用達(dá)藥，療效顯著。在家傳名方仙桔湯（組方：仙鶴草、桔梗、白槿花、炒白術(shù)、炒白芍、秦艽、廣木香、炒檳榔、烏梅炭、甘草）的基礎(chǔ)上，結(jié)合歷代名方及現(xiàn)代中藥藥理，取其義而靈活化裁，臨證多以仙桔湯合四君子湯、痛瀉要方加減，對舌紅苔黃膩，腹痛便下紅色粘凍之脾虛肝郁，濕熱下迫證，參以達(dá)藥黃連、生地榆、五方草專攻腸道濕熱。白術(shù)、白芍、檳榔均炒用以健運脾胃，烏梅炒炭收斂止瀉之尤強。全方健脾柔肝，清化腸道濕熱、消補兼施，通澀并用；對舌紅苔少有裂紋，乏力口渴之氣陰兩虛，濕熱留滯型，朱師喜用太子參、淮山藥益氣養(yǎng)陰扶正，取其氣輕質(zhì)薄，益氣而不助火，養(yǎng)陰而不留邪；對腹部隱痛、喜暖喜按、便下紅黃粘凍，舌體胖苔薄白之脾腎陽虛，寒濕阻滯腸道患者，朱師喜用參芪益氣扶陽，合以炒薏苡仁健脾滲濕，白及、赤石脂溫澀止血。寒盛者酌用熟附子10g溫腎健脾止瀉；對身體消瘦，面色暗穢濁不明、下腹刺痛、腹瀉反復(fù)、便下紅白粘凍，感熱、感寒皆發(fā)，舌紫，甚至有瘀斑瘀點之陰陽兩虛，虛實寒熱錯雜，痰瘀互結(jié)患者，朱師喜用參芪合蜂房、補骨脂溫補脾腎，扶陽化陰，元胡合五靈脂行氣活血。并認(rèn)為慢性結(jié)腸炎腹痛為濕毒內(nèi)阻腸道經(jīng)絡(luò)所致，故雖有虛寒之象，清腸化濕之五方草、白槿花仍需配伍應(yīng)用。以治其本，與扶陽益氣之品相輔相成，無傷陽之弊。

常用加減：濕邪盛倍白槿花、加五方草、生地榆；肝郁加柴胡解郁；滑脫不禁加訶子肉；痛甚倍芍藥，加炒延胡索；氣虛加黨參、黃芪。舌苔膩加清半夏、炒薏苡仁，對胃腸同病或服藥后胃脘不適加用養(yǎng)胃護膜藥：玉蝴蝶、鳳凰衣、藤梨根。便血因濕熱盛者加生地榆、槐花清腸止血；因久病痰瘀內(nèi)阻者加參三七末6g分2次吞服止血。中寒腹痛加炮姜3～6g或高良姜6～10g，守中散寒，溫陽止瀉。五更瀉合以四神丸脾腎兼顧。脾氣虛弱水谷不化，朱師喜用黃芪、人參或黨參、炒白術(shù)、炒扁豆、炒薏苡仁、茯苓健運脾胃，滲濕止瀉，均是朱師達(dá)藥，每方必用。有飲食不消加炙雞內(nèi)金、炒谷麥芽消除積滯。

朱師認(rèn)為治療慢性結(jié)腸炎要時時固護脾氣胃津，如：行氣喜用佛手、川樸花等輕柔之品，取其健運脾胃，通滯而不破氣，合以益氣健脾之品，通補并用，以通為補。對氣虛久泄，津液滑脫之證，則補斂并用，固護胃腸津液。參芪合以煨訶子肉、烏梅炭等澀腸之品，以澀為補。存一分津液，則留一分正氣。朱師認(rèn)為現(xiàn)代藥材多為人工栽培，藥力輕薄，即或炮制得當(dāng)，其療效已不能媲美野生藥材，故藥味與藥量已不能拘于古代用法，應(yīng)以藥力足到，氣至有效為度。

4 整體治療防治并重注重飲食調(diào)節(jié)精神調(diào)攝

朱師治療慢性結(jié)腸炎重視整體治療，認(rèn)為適度的輔以心理治療，改變飲食、運動習(xí)慣，平衡情志，科普教育，按體質(zhì)、季節(jié)制定不同的預(yù)防方案，可以有效減少慢性結(jié)腸炎的復(fù)發(fā)率，建立患者治愈疾病的信心，提高患者對中醫(yī)治療的依從性，提高療效。

5 驗案介紹

患者曹某，2007年4月20日初診，主訴腹痛難忍2月，通州人民醫(yī)院查結(jié)腸鏡提示：橫、降、乙狀結(jié)腸、直腸黏膜表面有多個散在淺潰瘍，潰瘍面有白苔，腸黏膜充血水腫，部分黏膜表面有膿苔附著。診為：慢性潰瘍性結(jié)腸炎，用SASP、甲硝唑、失笑散等灌腸20余日，腹痛減，粘液少，停藥后，粘液腹痛又作，患者病情反復(fù)發(fā)作，腹痛逐漸加重。因口服SASP無明顯療效，目前已停服?？淘\：腹痛，大便日2次，成型，夾有黃色粘液，舌苔淡黃膩，脈細(xì)。癥屬：脾虛濕阻，治擬健脾清腸化濕。

生黃芪30g，紅參須6g，當(dāng)歸10g，炒赤白芍各15g，炒白術(shù)30g，仙鶴草30g，白槿花10g，烏梅炭10g，炮姜3g，清半夏10g，陳皮10g。7劑，水煎服，日1劑。

二診2007年4月27日，自述藥后腹痛明顯減輕，大便日行1次，粘液明顯減少，舌稍紅，苔薄黃膩，脈細(xì)，治守原意，去紅參須6g，加黨參15g，白及15g，炒延胡索12g，加生地榆15g。

三診2007年5月4日服藥前后腹部覺舒，大便中粘液已經(jīng)明顯減少，大便日行1次，舌苔薄微黃根膩，脈細(xì)，仍予健脾清腸化濕。上方入：五方草30g，鳳凰衣10g，玉蝴蝶10g，茯苓20g，生甘草5g。

診2007年511日，藥后大便中粘液已少，大便時腹部有輕度不適，舌苔薄根薄黃膩，脈細(xì)，治守原意。上方加炒薏苡仁30g，煨木香6g。

患者經(jīng)健脾清腸化濕中藥加減治療2月余，患者轉(zhuǎn)佳，腹痛基本消失，大便中僅有少量粘液絲，2007年7月6日復(fù)診自述稍食油膩即腹瀉，舌苔薄膩，脈細(xì)，考慮仍為脾虛濕熱內(nèi)阻，續(xù)用前方，并佐消食之品。2007年9月28日復(fù)查結(jié)腸鏡提示：與2007年4月20日腸鏡對比：橫、降結(jié)腸炎癥已治愈，乙狀結(jié)腸、直腸黏膜表面潰瘍已愈，乙狀結(jié)腸、直腸慢性炎。原法加減治療至2008年4月4日，患者腹痛便溏已除，大便正常已無粘液。囑調(diào)節(jié)飲食、勞逸適度、適寒溫防外感、預(yù)防腸道過敏，預(yù)防復(fù)發(fā)。

按：朱師臨床觀察病證緩急，證急當(dāng)先治證，緩則治其病。患者初診腹痛系脾虛濕毒合以中寒凝滯腸道經(jīng)絡(luò)所致，方用仙桔湯合四君子湯加減。因久服激素戕害中陽，中寒腹痛，故去桔梗、秦艽之寒涼，予參芪益氣扶陽，炮姜3g守中散寒止痛，佐予當(dāng)歸、赤白芍，理氣活血止腹痛。二診：陽氣漸復(fù)，去大熱之紅參須，防其助生濕熱，續(xù)用平和益氣之黃芪加黨參、炒白術(shù)健脾燥濕，扶正不留邪。因濕毒難除，故腹痛雖漸而不止。加生地榆清化腸道濕熱，續(xù)用二陳湯化中焦痰濕，以治濕毒。并入炒延胡索行氣止痛?；颊呔貌拢蛞簼u耗，入白及澀腸護津。全方健脾氣、護津液、清伏毒之意甚明。三診：患者寒邪去，腹痛大減，而濕熱膠結(jié)腸道，粘滯不去，一時難以廓清，急證已去，當(dāng)緩圖其病，朱師入達(dá)藥五方草30g合生地榆、白槿花清化腸道濕熱，辨病論治其本，入鳳凰衣10g、玉蝴蝶10g護膜和胃，治療腸道潰瘍，入茯苓20g、生甘草5g，助參芪健脾滲濕止瀉，兼調(diào)和諸藥。四診：加炒薏苡仁、煨木香燥脾濕，運脾氣，此乃宗張仲景：和臟腑所得用藥之法，濕去氣通則脾氣自健，以通為補之意。

朱師認(rèn)為，本病虛實寒熱錯雜，加減變化須以脾胃陰陽二氣之虛實盛衰為根據(jù)，此例患者初病陰盛陽衰，雖有濕熱郁伏，仍當(dāng)先補陽氣。待陽氣漸復(fù)，才能逐漸加重清腸化濕熱藥物以治其本，寓通與消補之中，緩緩圖之，方可愈病。切忌大劑苦燥、辛熱之品，戕害中焦正氣，正氣不存，何以祛邪。本病易因飲食不慎復(fù)發(fā)，故須治療、預(yù)防、養(yǎng)護胃腸與科普教育、平衡心理相結(jié)合。整體綜合治療，才能預(yù)防復(fù)發(fā)。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.02.064

：1672-2779（2013）-02-0094-03

張文娟

2012-12-21）

江蘇省中醫(yī)藥管理局名醫(yī)傳承項目