李俊苗 鄭嬋美 陳寶珍

（廣東省中醫(yī)院住院部肛腸科，廣州510120）

肛裂是齒狀線下肛管皮膚由多種原因造成的破裂或全層裂開，并形成慢性感染性潰瘍，臨床上以肛門周期性疼痛、出血、便秘三大特征為其主要癥狀［1］。肛裂的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為排便機(jī)械創(chuàng)傷是主要誘因，肛管前后方血供不良及排便時(shí)承受壓力最大是病理基礎(chǔ)，皮膚裂傷后裂面反復(fù)不愈引起炎性反應(yīng)而成潰瘍，病程長者因潰瘍較深及并發(fā)哨兵痔、肛乳頭肥大、皮下瘺管等，需手術(shù)治療［2］。我科在2010年1月至2011年9月期間，根據(jù)體征不同，分別選用肛裂切除術(shù)、肛裂Y－V成形術(shù) （縱切橫縫術(shù)）治療Ⅱ期和Ⅲ期肛裂患者共184例，其中肛裂切除術(shù)組98例、肛裂Y－V成形術(shù)（縱切橫縫術(shù)）組86例，針對不同術(shù)式采用對應(yīng)護(hù)理措施，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會發(fā)布的《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)》。184例中，男87例，女97例；最高年齡81歲，最低年齡18歲，平均年齡41.89歲；病程3個(gè)月至15年；Ⅱ期肛裂49例、Ⅲ期肛裂僅合并皮下瘺管形成17例、Ⅲ期肛裂僅合并上端鄰近肛瘺處肛乳頭肥大32例、Ⅲ期肛裂僅合并下端哨兵痔59例、Ⅲ期肛裂合并上端鄰近肛竇處肛乳頭肥大和下端哨兵痔27例，全部病例均為肛管高壓患者。

1.2 治療方法 Ⅱ期肛裂、Ⅲ期肛裂僅合并皮下瘺管形成、Ⅲ期肛裂僅合并上端鄰近肛瘺處肛乳頭肥大，選用肛裂切除術(shù)；Ⅲ期肛裂僅合并下端哨兵痔、Ⅲ期肛裂合并上端鄰近肛竇處肛乳頭肥大和下端哨兵痔，選用肛裂Y－V成形術(shù) （縱切橫縫術(shù)）。肛裂切除術(shù)操作要點(diǎn)是沿肛裂面作梭形切口，將肛裂潰瘍及皮下瘺管、肥大肛乳頭完整切除，清除病灶炎性纖維化組織，直至顯露深部平軟的新鮮組織，注意創(chuàng)口引流通暢。肛裂Y－V成形術(shù)（縱切橫縫術(shù)）操作要點(diǎn)是首先通過適當(dāng)?shù)那锌谠O(shè)計(jì)將肛裂潰瘍及哨兵痔、肥大肛乳頭完整切除，然后游離創(chuàng)口下端皮瓣，再把皮瓣與創(chuàng)口上端黏膜縫合將創(chuàng)面閉合，注意縫合緊密不留死腔。兩種術(shù)式均于切口處切斷部分內(nèi)括約肌纖維使肛管保持比較松弛狀態(tài)。

2 護(hù)理

2.1 肛裂切除術(shù)護(hù)理 按常規(guī)做好術(shù)前的心理護(hù)理、飲食護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備等，術(shù)后常規(guī)觀察生命體征及傷口情況，指導(dǎo)患者術(shù)后第一天開始中藥痔外痤坐浴，每天2次，每次10～15分鐘，坐浴后換藥，結(jié)合中醫(yī)藥辨證指導(dǎo)患者飲食，風(fēng)熱腸燥證，指導(dǎo)進(jìn)食涼血潤燥通便之品為主，如：空心菜、菠菜等；濕熱蘊(yùn)結(jié)證，指導(dǎo)進(jìn)食清熱化濕、行氣通便之品為主，如：薏苡仁、茯苓等；血虛腸燥證，指導(dǎo)進(jìn)食養(yǎng)血生津、潤腸通便之品為主，如：芝麻、香蕉等。肛裂切除術(shù)術(shù)后肛管創(chuàng)面開放，早期出血及后期橋形愈合的可能性相對較大，愈合時(shí)間也相對較長；因此，叮囑病人活動勿過多，重點(diǎn)觀察切口的敷料松動、有無脫落及滲血情況，如見切口敷料有較多血性分泌物應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。術(shù)后局部換藥，嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程，仔細(xì)觀察肉芽及皮瓣生長情況，防止橋形愈合。保持大便通暢：術(shù)后向家屬說明應(yīng)多食瓜果、蔬菜等粗纖維食物。葷素搭配合理，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，大便保持通暢，以利于切口恢復(fù)愈合［3］。

2.2 肛裂Y－V成形術(shù) （縱切橫縫術(shù)）護(hù)理 術(shù)前術(shù)后常規(guī)護(hù)理同肛裂切除術(shù)，而肛裂Y－V成形術(shù) （縱切橫縫術(shù)）術(shù)后由于創(chuàng)面縫線刺激，疼痛程度較高、持續(xù)時(shí)間較長，發(fā)生尿潴留、大便困難、局部炎性反應(yīng)等并發(fā)癥的可能性也升高，大部分患者要求待縫線脫落后出院，從而延長住院時(shí)間；但創(chuàng)口經(jīng)縫合后邊緣整齊，上皮與黏膜對合牢固，消除肛管潰瘍面、哨兵痔皮贅等病理改變后肛門外形美觀，尤其是術(shù)后能擴(kuò)大肛管周徑，減輕不良排便習(xí)慣對肛管的影響，降低肛裂復(fù)發(fā)率。因此，要做好圍手術(shù)期充分準(zhǔn)備，注意術(shù)中無菌操作，傷口疼痛者，指導(dǎo)患者屈膝側(cè)臥，分散注意力，可口服或肌注曲馬多，或針刺長強(qiáng)、承山、足三里等穴，或在長強(qiáng)穴作局部封閉。盡早預(yù)防尿潴留，護(hù)士就應(yīng)鼓勵(lì)病人，使其樹立能自行排尿的信心，并給予腹部按摩，熱敷及聽流水聲誘導(dǎo)排尿，重者遵醫(yī)囑足三里注射新斯的明或針刺足三里、關(guān)元、氣海等，必要時(shí)行導(dǎo)尿。所以，肛裂Y－V成形術(shù) （縱切橫縫術(shù)）做好術(shù)后護(hù)理，一般均能一期愈合。個(gè)別患者可因縫線脫落較早、大便刺激較強(qiáng)，導(dǎo)致內(nèi)外切緣出現(xiàn)少許平移而影響外觀，但均不會引起創(chuàng)面出血、疼痛等癥狀。

3 結(jié)果

3.1 療效 術(shù)后2周復(fù)查，肛裂切除術(shù)組治愈88例（89.8%），好轉(zhuǎn)10例 （10.2%），無效0例；肛裂 Y－V成形術(shù) （縱切橫縫術(shù)）組治愈82例 （95.3%），好轉(zhuǎn)4例 （4.7%），無效0例。其中肛裂切除術(shù)后創(chuàng)口假愈合3例，肛裂Y－V成形術(shù) （縱切橫縫術(shù)）后創(chuàng)口感染1例，均經(jīng)及時(shí)處理而愈合。

3.2 住院時(shí)間 肛裂切除術(shù)組最長住院時(shí)間9天3例，最短住院時(shí)間2天3例，平均住院時(shí)間7天；肛裂Y－V成形術(shù) （縱切橫縫術(shù)）組最長住院時(shí)間25天1例，最短住院時(shí)間7天2例，平均住院時(shí)間10.9天。

4 總結(jié)

對于保守治療效果不佳的Ⅱ期、Ⅲ期肛裂，手術(shù)療效可靠鞏固，治愈率高，并發(fā)癥少，臨床應(yīng)用廣泛。不管那種手術(shù)方式，手術(shù)前都應(yīng)充分做好腸道清潔，手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)后有針對性的進(jìn)行護(hù)理及宣教。總而言之，肛裂切除術(shù)與肛裂Y－V成形術(shù) （縱切橫縫術(shù)）在創(chuàng)口愈合、住院時(shí)間、并發(fā)癥等方面各有優(yōu)劣，根據(jù)不同手術(shù)采取針對性護(hù)理，可取得滿意療效。

［1］趙寶明，張書信.大腸肛腸學(xué)［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004：565－575.

［2］梁君林.肛裂的治療［J］.廣西醫(yī)學(xué).2005，27（9）：1489－1490.

［3］張緯華，楊曉華.肛裂圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2003，25（9）：573.