詹江紅 呂碧儀

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化區(qū)，廣州510405）

血液透析動靜脈內(nèi)瘺早期阻塞溶栓的護(hù)理

詹江紅 呂碧儀

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化區(qū)，廣州510405）

目的總結(jié)6例治療血液透析動靜脈內(nèi)瘺早期阻塞的護(hù)理體會。方法應(yīng)用尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣局部溶栓。結(jié)果及結(jié)論應(yīng)用尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣局部溶栓，具有創(chuàng)傷小、操作相對簡便、成功率高、并發(fā)癥少而且費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

動靜脈內(nèi)瘺；血栓；溶栓；護(hù)理

動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是慢性腎功能衰竭患者維持血液透析最好的血管通路，血液透析的通路也就成為患者重要的生命線，一旦內(nèi)瘺血栓形成，影響血液透析，對患者精神上、經(jīng)濟(jì)上和生活上都造成很大的負(fù)擔(dān)。自2011年10月至2012年10月，我科收治了6例急性內(nèi)瘺阻塞患者，應(yīng)用尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣局部溶栓，取得了滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例資料維持性血透患者6例，男4例，女2例，年齡最小36歲，最大73歲，內(nèi)瘺使用時(shí)間4～48個(gè)月，血栓形成時(shí)間4～28h，內(nèi)瘺吻合方式均為橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合，所有患者2周內(nèi)均無活動性出血或出血傾向。

1.2方法①在嚴(yán)格無菌操作下配制藥液。低分子肝素鈣2050U加生理鹽水20ml稀釋，尿激酶1支為10萬U加生理鹽水20ml稀釋，現(xiàn)配現(xiàn)用。②血栓頭部定位穿刺注藥。進(jìn)行溶栓治療時(shí)選用5號半頭皮針穿刺，以免因局部出血或血腫而加重血栓影響再通成功率。定位時(shí)沿血流方向觸摸，在搏動與非搏動交界處明確血栓起始部位，順血流方向進(jìn)針，針尖插入血栓頭部或盡可能靠近血栓頭部，該穿刺為最重要的一針，盡可能要一次成功。見回血確認(rèn)穿刺成功后，連接延長管，用低分子肝素鈣2050U加生理鹽水20ml稀釋，30min內(nèi)手動抽吸并脈沖式注入使血栓松動，接著用尿激酶10萬U加生理鹽水20ml稀釋，30min內(nèi)手動抽吸并脈沖式注入后拔針，按壓穿刺點(diǎn)。③血栓近心端再穿刺注藥，增加局部血藥濃度。增加局部血藥濃度經(jīng)常需要在栓子近心端向栓子方向再加一針，特別是對于AVF動脈端瘺口血栓形成者，穿刺成功后固定針頭，上臂止血帶加壓，15～20min放松一次，注藥方法同第二步。④尿激酶持續(xù)泵入。尿激酶10萬U加生理鹽水20ml稀釋，用微泵注入10ml／h，用藥過程中注意有無AVF血管雜音和震顫，一旦捫及內(nèi)瘺震顫、聽到雜音即給予拔針，再皮下注射低分子肝素鈣2050U。拔針壓迫時(shí)應(yīng)用力適當(dāng)，以不出血又感到有搏動為宜。

2 結(jié)果

6例患者行溶栓治療，成功5例，用藥量最多40萬U。開始用藥到雜音恢復(fù)時(shí)間90～300min，1例患者血栓形成超過24h溶栓無效。成功5例中1例用藥后有皮下淤血未作特殊處理，5例患者均溶栓順利，未發(fā)生嚴(yán)重皮下、黏膜及牙齦等出血現(xiàn)象，血流量達(dá)200～250ml，透析效果良好，溶栓治療效果滿意。

3 護(hù)理

3.1溶栓前護(hù)理首先應(yīng)確定動靜脈內(nèi)瘺閉塞時(shí)間，評估內(nèi)瘺血栓形成的長度，有條件的行彩超定位，確定栓塞部位，估計(jì)血栓的長度。并向患者及家屬交待溶栓的并發(fā)癥，簽署治療同意書。

3.2溶栓護(hù)理應(yīng)選用較細(xì)的頭皮針進(jìn)行穿刺，以利于止血，減少滲血。并且確保穿刺成功，以免藥液外滲。拔針后，用創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點(diǎn)，局部加壓，以繃帶纏繞，不宜過緊，以免影響血液通過。在溶栓過程中，對患者進(jìn)行心理護(hù)理，講解內(nèi)瘺血栓形成的原因、尿激酶的注意事項(xiàng)及療效，減少患者的緊張、焦慮情緒。用藥過程中進(jìn)行床邊心電監(jiān)測，注意患者的生命體征及意識狀態(tài)的變化，隨時(shí)觀察局部有無腫脹、滲血，并注意觀察患者的病情變化，詢問主觀感受，嚴(yán)密觀察有無栓塞的并發(fā)癥。

3.3溶栓后護(hù)理溶栓治療后應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，注意觀察并記錄患者的生命體征及意識狀態(tài)的變化，注意局部有無出血、腫脹等情況，觀察有無出血傾向，包括皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、血尿及黑便等。

4 討論

溶栓時(shí)機(jī)非常重要，越早溶栓復(fù)通效果越好，如果閉塞時(shí)間超過24h則藥物溶栓無效［1］。因此我們應(yīng)對維持性血透患者做好宣教，囑患者每次松解止血繃帶后、睡覺起來后，觸摸瘺管震顫情況，每日應(yīng)4～5次觀察動靜脈內(nèi)瘺的震顫，如果震顫減弱、雜音減弱應(yīng)及時(shí)就診，爭取溶栓最佳時(shí)機(jī)。

在注射溶栓藥物時(shí)，必須先注入吻合口的動脈端，以保證局部的高濃度，這樣起效快，全身出血并發(fā)癥少。

在臨床護(hù)理工作中我們應(yīng)重視預(yù)防，防止血栓的形成，加強(qiáng)對患者的宣教。通過健康宣教，使病人提高自我保健和自我護(hù)理能力，控制透析間期的體重增加，防止過多超濾導(dǎo)致血液粘滯度增高，血壓下降，吻合口血流量減少，引起內(nèi)瘺吻合口產(chǎn)生血栓［2］。針對血栓形成的原因，采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)應(yīng)評估、選擇合適的穿刺點(diǎn)，防止定位穿刺造成局部動脈瘤或局部狹窄。透析過程應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，避免低血壓的發(fā)生。透析結(jié)束后，動靜脈內(nèi)瘺的壓迫時(shí)間不宜過長，尤其是高凝狀態(tài)、動靜脈吻合口狹窄、透析中和透析后并發(fā)低血壓的患者，一般壓迫時(shí)間為15～20min［1］。

通過臨床觀察，我們認(rèn)為應(yīng)用尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣局部溶栓治療急性動靜脈內(nèi)瘺血栓，療效肯定，安全、可靠。據(jù)研究表明，尿激酶能有效溶解微小血栓，且對全身纖溶活性無明顯影響［3］。溶栓后同時(shí)應(yīng)用低分子肝素鈣基礎(chǔ)抗凝，預(yù)防再通后血栓形成，其副作用少，具有創(chuàng)傷小、操作相對簡便、成功率高、并發(fā)癥少而且費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

［1］林惠風(fēng).實(shí)用血液凈化護(hù)理［M］.上海：上?？萍汲霭嫔?2005：108-111.

［2］王志剛.血液凈化學(xué)［M］.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社.1992：6.

［3］陶宏煒，郭恩覃.尿激酶原選擇性溶解血栓的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華整形外科雜志，2000，16（2）：96-98.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.02.076

：1672-2779（2013）-02-0114-02

張文娟

2012-12-17）