楊 洋 胡智海 王 毅 徐斯偉 壽 崟 張必萌

（1上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院，上海20000；2上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海20000）

糖尿病性胃輕癱的研究進展

楊 洋1胡智海2王 毅2徐斯偉1壽 崟1張必萌1

（1上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院，上海20000；2上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海20000）

糖尿病性胃輕癱；病因病機；中醫(yī)藥療法；針灸療法

糖尿病性胃輕癱（Diabetic gastroparesis，簡稱DGP）是糖尿病患者最為常見的并發(fā)癥之一，其主要臨床癥狀表現(xiàn)為食欲不振、早飽、噯氣、反胃、惡心嘔吐等。對于糖尿病胃輕癱的發(fā)生機制，目前主要認為與神經(jīng)病變、高血糖、胃竇部ICC病損、胃腸激素異常、微血管病變及代謝紊亂等因素有關，西醫(yī)治療以促腸胃道動力藥物為主，但藥物的療效有限，副作用較大。中醫(yī)藥在治療糖尿病胃輕癱方面有很大的特色和優(yōu)勢，現(xiàn)將其從中醫(yī)病因病機方面、辨證分型方面，臨床治療方面進行綜述。

1 病因病機

中醫(yī)學雖無糖尿病胃輕癱這一病名，但古醫(yī)家對糖尿病胃輕癱已經(jīng)有了較系統(tǒng)的認識，根據(jù)其厭食、惡心、嘔吐、早飽、腹脹等癥狀特點，多將其歸屬于“痞滿”、“嘔吐”、“反胃”等范疇。生理上，脾主運化、主升清；胃主受納、主通降。中焦是氣機升降的樞紐，脾氣虛弱，運化失常，脾不升清則影響胃氣的正常和降，即所謂脾不升而胃不降，中焦氣滯氣逆而成痞滿；病理上，消渴病日久，氣陰兩傷，脾胃失于濡養(yǎng)，脾胃虛弱不能腐熟運化水谷，運化無力，精微不布，水谷精微和水液不能散布全身而停聚于中焦，濕邪痰濁內生，加之飲食不節(jié)，情志不暢，土虛木旺，肝氣橫逆，使氣機逆亂，升降失和，則易產(chǎn)生痞滿。正如《丹溪心法》中說：“有中氣虛弱，不能運化精微為痞者；有飲食痰飲不能施化為痞者”?，F(xiàn)代臨床研究中秦穎琦［1］認為糖尿病胃輕癱病位雖在胃，但其發(fā)病與肝脾關系密切，消渴病日久，損傷了脾胃的運化功能以及肝失疏泄功能，使食積、氣滯、痰濁、血瘀等阻于中焦脾胃，中焦氣機郁閉，有礙脾胃升降運化功能而發(fā)病。劉椏等［2］認為脾胃虧虛、升降失調是發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，病變部位可涉及肺肝脾腎，病證或虛或實、或寒或熱、或氣滯或血瘀、或濕阻或食滯。聶斌［3］認為本病的發(fā)生主要由于消渴病日久陰損耗氣，致中氣虛弱、脾胃升降失調為主，脾氣虛弱、運化無力為本，氣滯、血瘀、濕阻、痰濁、食積、濕熱等為標。梁幼雅［4］認為脾虛是糖尿病胃輕癱的基本病機，因虛致實而虛實夾雜是病機特點。因此綜上所述，糖尿病性胃輕癱多為虛實夾雜之證，以氣陰兩虛、脾氣虛弱、運化無力為本，以食積、氣滯、血瘀、痰飲、濕濁為標。其病位在胃，與脾關系密切。

2 辨證論治

辨證論治是祖國醫(yī)學的特色和優(yōu)勢，糖尿病胃輕癱基本病機為脾胃虛弱，中焦氣機不利，脾胃升降失宜，所以治療以益氣健脾和胃、行氣除痞消滿為基本法則，或兼以燥濕化痰法、疏肝理氣、消積導滯、降逆止嘔、清利濕熱、活血通絡等法，標本兼治。各醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗對其分型論治，羅黔粵等［5］將糖尿病胃輕癱分為肝胃不和、痰濕中阻、胃中積熱、胃陰不足、脾胃氣虛五型進行辨證治療，分別治以疏肝和胃、化痰和中、清熱通腑、養(yǎng)陰益胃和健脾和胃，并以自擬方治療。李革［6］將其分為脾胃虛弱型、肝胃不和型、脾胃不和、寒熱錯雜型和胃陰不足型四型，分別治以香砂六君子湯加減健脾益胃，柴胡疏肝散加減疏肝和胃，半夏瀉心湯加味寒熱并治、調和腸胃，麥門冬湯加減滋陰養(yǎng)胃、降逆止嘔。治療102例，結果顯效58例，有效40例，無效4例，總有效率96.08%。周萌［7］分為脾胃虛弱、肝郁氣滯、胃陰不足、飲食停滯、氣滯血瘀、氣虛陽微六種證型，分別以補中益氣湯加減補氣健脾、升清降濁，柴胡疏肝散加減治以疏肝理氣、健脾和胃，一貫煎加味以滋水涵木、和胃降逆，保和丸加減以消食和胃、行氣消痞，血府逐瘀湯加減疏肝理氣、活血化瘀，補氣運脾湯加減以溫補脾胃。韓達偉等［8］辨證治療糖尿病胃輕癱60例，并以嗎丁啉治療組38例為對照組，辨證分型為：脾胃氣虛型、胃陰虧虛型、濕熱中阻型，分別以香砂六君子湯加減、麥門冬湯加味、黃芩滑石湯加味治療，經(jīng)統(tǒng)計學分析，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。

除了辨證論治外，亦有采用古方單方治療本病取得不錯療效的，如曾凌文［9］以《內外傷辨惑論》引張潔古方枳術丸化裁治療糖尿病胃輕癱78例，治療期間停用一切促胃動力藥、膽堿拮抗劑及各種消化酶制劑。顯效59例（占75.64%），有效15例（占19.23%），無效4例（占5.13%），有效率94.87%。董文玲［10］用《蘭室秘藏》枳實消痞丸加減治療糖尿病胃輕癱32例，設口服多潘立酮片組32例作對照觀察，結果治療組在改善臨床癥狀、促進胃蠕動或胃排空時間方面，明顯優(yōu)于對照組。何麗清等［11］運用半夏瀉心湯、桃核承氣湯合方治療糖尿病胃輕癱30例，并設嗎丁啉治療為對照組30例，結果半夏瀉心湯、桃核承氣湯合方能顯著改善糖尿病胃輕癱患者的胃排空功能和血液流變學的各項指標。張蕾［12］采用《傷寒論》旋覆代赭湯加味（旋覆花、代赭石、清半夏、黨參等）治療糖尿病性胃輕癱患者30例，并設嗎丁啉對照組，結果治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組。除上述古方外，還有運用一貫煎加味、四磨湯加減、溫膽湯加味等［13-15］治療糖尿病胃輕癱，均在一定程度上獲得良好療效。

3 針灸治療研究

針灸治療糖尿病胃輕癱，多從臟腑和經(jīng)絡的關系角度出發(fā)，取穴多選用胃經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)、大腸經(jīng)等的穴位為主，常用穴有：足三里、中脘、梁門、脾俞、胃俞、天樞、上巨虛、太沖、內關等。

3.1針刺治療葛佳伊［16］等采用針刺治療DGP30例，并與口服嗎丁啉組對照，針刺選取中脘、足三里（雙側）、內關（雙側），施以捻轉手法，留針30分鐘，每10分鐘行針1次，每日1次，5次1療程，連續(xù)治療4周為1個療程。結果治療組總有效率96.7%，對照組76.7%，兩組在療效方面比較，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。曾紅文等［17］采用不同針刺強度治療DGP并與口服降糖藥對照，穴位選取中脘、足三里、三陰交。針刺組分別采用強、中、弱不同針刺強度治療，提插捻轉2分鐘，隔5分鐘再按上述行針1次，共行針3次，每日針刺1次，2周為1療程。結果：針刺各組總有效率分別為85%、95%、85%，與藥物組的65%比較差異有顯著性意義（P＜0.05），且中等強度針刺組的臨床療效最佳，針刺各組胃電圖胃竇、胃體的主頻率和振幅均得到了明顯改善，與藥物組比較，差異具有顯著性意義（P＜0.05）。吳立雄［18］等運用針灸任脈穴治療糖尿病胃輕癱35例，并與口服西沙比利治療DGP作對照，針刺選穴膻中、上脘、中脘、下脘、神闕、氣海、關元，留針期間氣海、關元與神闕穴用艾條行溫和灸，每日1次，共治療30天。結果治療組總有效率94.3%，對照組總有效率71.4%，兩組在療效方面比較，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。劉瑞云［19］采用針刺足三里、內關、中脘、胃俞、脾俞、氣海、關元、公孫穴，同時與口服多潘立酮片對照治療DGP，針刺組每次取4～5穴，直刺，行平補平瀉法，每次留針20～30min，每日1次，交替取穴。結果治療組總有效率為91.1%，對照組總有效率為64.4%，2組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組在療效方面比較，治療組優(yōu)于對照組。

3.2電針治療聶斌［20］觀察電針治療DGP30例，并與口服莫沙比利進行隨機對照，主穴選用足三里、中脘、胃俞、胰俞，并隨證配合其它穴位，結果治療組總有效率為93.33%，對照組為90.00%，兩組總有效率比較，差異無顯著性（P＞0.05）。兩組治療前后胃排空功能比較，差異有顯著性（P＜0.01）；組間比較，兩組治療前后差異無顯著性（P＞0.05）。王玲［21］在控制血糖基礎上，治療組采用電針治療，選取足三里、內關、中脘等穴位；對照1組采用服用西藥嗎丁琳治療；對照2組不做任何干預，三組都治療25天。結果電針治療組的總有效率94.2%，療效優(yōu)于對照1組，對照2組（P＜0.05，P＜0.01）。王南等［22］將50例糖尿病性胃輕癱綜合征患者隨機分為治療組和對照組，均采用補液基礎治療。治療組30例，電針選穴上脘、中脘、下脘、足三里（雙）、太白（雙）、公孫（雙）、天樞（雙）、上、下巨虛（雙），并隨證配穴。對照組20例，口服嗎丁啉治療。結果：治療組總有效率96.3%，對照組總有效率80.0%，兩組之間的療效差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。電針治療糖尿病性胃輕癱綜合征的療效優(yōu)于藥物組。

3.3灸法治療蘇灝［23］將65例DGP患者隨機分為2組，對照組采用西醫(yī)治療方法，治療組在對照組治療基礎上加用隔姜灸上脘、中脘、氣海，治療1周后觀察療效。結果治療組顯效率、總有效率治療組分別為71.88%、90.63%，對照組分別為48.48%、75.76%，有顯著性差異（P＜0.05）。付國春［24］將60例DGP隨機分為兩組各30例，均予糖尿病常規(guī)治療，對照組服多潘立酮，治療組艾灸治療，選穴胃俞、脾俞、三焦俞、中脘、章門、太溪、三陰交，2組療程均為40天，結果治療組總有效率90%，對照組總有效率60%，兩組總有效率比較有顯著性差異（P＜0.05）。陶冬青［25］等將60例糖尿病性胃輕癱患者隨機分為2組，對照組運用降糖藥同時給予彌可保注射及口服，治療組在對照組基礎上加藥艾條穴位熏灸中脘、天樞、胃俞、脾俞、大腸俞，療程均為4周。結果治療組、對照組臨床癥狀改善總有效率分別為93.33%、80.00%，胃排空時間恢復總有效率分別為93.33%、76.67%，兩組比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。陳云［26］等將80例DGP患者隨機分成2組，各40例。對照組給予多潘立酮治療，觀察組在對照組基礎上給予熱敏點灸治療，在脾俞、胃俞、中脘、足三里穴附近找到熱敏點，每次選取2個熱敏點懸灸，施灸時間為熱敏點灸感傳消失所需時間為度，均治療4周，結果觀察組治療2周及4周時，胃排空時間和消化不良癥狀積分均較對照組明顯減少（P＜0.01）。熱敏點灸聯(lián)合多潘立酮治療DGP療效明顯優(yōu)于單純使用多潘立酮。

3.4針灸藥聯(lián)合治療鄭士立等［27］采用溫針灸治療DGP與口服多潘立酮治療做對照，溫針組取中脘、內關、足三里穴，共治療4療程；結果溫針組的臨床療效優(yōu)于藥物組（P＜0.05）。蘇文博［28］自擬調胃湯配合針灸為主治療糖尿病性胃輕癱，并與多潘立酮片口服做對照，結果治療組總有效率91.2%；對照組總有效率70.6%，2組總有效率比較有顯著性差異。楊潔［29］等運用自擬中藥方和針灸治療DGP，并與西藥常規(guī)治療作對照，結果治療組療效明顯優(yōu)于對照組，具有顯著差異（P＜0.01）。

3.5其他治療張新成［30］采用背俞穴穴位注射黃芪注射液治療DGP，主穴為單側脾、胃、胰俞穴，隨證配伍：肝胃不和加肝俞，脾胃虛寒加腎俞，痰濁中阻加豐隆，脾胃氣虛者加足三里，胃中積熱加上巨虛，胃陰不足加太溪，每次選3～4穴，隔天1次，15次1療程，結果45例患者顯效34例，有效2例，無效9例，總有效率80%。趙東風［31］以壯醫(yī)藥線點灸治療DGP 50例，并與嗎丁啉治療對照；藥線點灸取3組穴位：①四肢部穴位：雙側內關、公孫及足三里、上巨虛、下巨虛；②腹部穴位：上脘、中脘、下脘、氣海及雙側天樞；③背部穴位：雙側之肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、大腸俞。以上3組穴位輪流交替使用，結果治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

4 結語

盡管對糖尿病胃輕癱的認識有了很大提高，但對其發(fā)病機理仍不是很清楚，目前尚缺乏非常行之有效的治療措施?，F(xiàn)代醫(yī)學多是在控制血糖的基礎上，配合使用促胃腸動力藥，但效果常不理想，長期使用易產(chǎn)生耐藥性，且有較大副作用。中醫(yī)對糖尿病胃輕癱的治療具有獨特的療效和優(yōu)勢，臨床多以辨證治療為主，或用中藥，或用針灸，或針藥結合治療，均有較好的療效，且副作用小。尤其針灸具有療效顯著、操作方便、安全無副作用、費用低廉等特點，具有廣闊的應用前景。但迄今為止，國內尚無評判糖尿病性胃輕癱綜合征療效的金標準，其療效評判標準有一定的不確定性。因此，如何采用科學的研究方法（隨機、對照等），通過多中心，大樣本的進行客觀的療效評判，在療效評判中加入一些客觀化的指標是亟待解決的問題。

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張文娟

2012-12-25）