尚玉璞

耐藥菌感染藥物治療淺議

尚玉璞

抗菌藥物的應(yīng)用廣泛涉及臨床各科，正確合理科學(xué)應(yīng)用抗菌藥物是提高療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，控制院內(nèi)致病菌株的感染，減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。

耐藥菌感染；藥物治療；抗生素

抗菌藥物在臨床治療中挽救了許多患者生命的同時(shí)，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果，如不良反應(yīng)的增多、細(xì)菌耐藥性的增長(zhǎng)以及治療的失敗，給患者健康乃至生命造成重大影響。下面介紹幾種常見耐藥菌感染藥物治療措施，以饗讀者。

1 耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染治療

1.1 耐甲氧西林葡萄球菌感染治療耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）已成為世界范圍內(nèi)院內(nèi)感染的最常見病原體之一。國(guó)內(nèi)MRSA分離率報(bào)道一般在60%左右，各地區(qū)和醫(yī)院的檢出率都明顯有逐年增加的趨勢(shì)。一般認(rèn)為人是MRSA的主要儲(chǔ)菌庫(kù)。定植或感染患者所帶細(xì)菌經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的手傳播至其他患者為接觸性傳播。以表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌為代表的凝固酶陰性葡萄球菌作為致病菌引起的院內(nèi)感染在逐年增加。免疫力低下患者的增多，各種新醫(yī)用裝置的應(yīng)用，尤其是留置靜脈導(dǎo)管等損傷性操作，廣譜抗生素的廣泛使用，均是該菌造成感染的危險(xiǎn)因素。甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）耐藥機(jī)制及耐藥性與MRSA相似，都含有mecA基因及其產(chǎn)物PBP2a[1]。

MRSA與MRCNS感染治療，可供選擇的藥物非常有限，我國(guó)可供臨床應(yīng)用的藥物僅有萬古霉素、替考拉寧、利奈唑烷，國(guó)外已上市的藥物如大托霉素、synecid、替加環(huán)素等尚未在國(guó)內(nèi)上市。

1.2 耐萬古霉素腸球菌感染治療近年來由于臨床上萬古霉素的大量使用及其在使用中的不合理現(xiàn)象，導(dǎo)致了耐萬古霉素腸球菌（VRE）的出現(xiàn)，對(duì)于耐萬古霉素的腸球菌中的VanA型，由于對(duì)萬古霉素或替考拉寧均有耐藥，如菌株對(duì)青霉素和氨基糖苷類均具一定敏感性，則以氨芐西林與后者合用；如菌株對(duì)青霉素耐藥，則可用頭孢曲松或頭孢噻肟替代，并合用氨基糖苷類或環(huán)丙沙星。VanB型對(duì)萬古霉素耐藥而對(duì)替考拉寧敏感，故可采用替考拉寧與氨基糖苷類或環(huán)丙沙星的聯(lián)合。目前不少公司已開始積極研制開發(fā)對(duì)付耐萬古霉素的菌株的窄譜抗生素，可試用新型抗菌藥物如利奈唑烷、達(dá)托霉素、奎奴普丁及達(dá)福普汀等。

1.3 耐青霉素肺炎鏈球菌感染治療耐青霉素肺炎鏈球菌感染也是近期臨床所關(guān)注的問題，近年來呈快速上升態(tài)勢(shì)。耐青霉素肺炎鏈球菌感染可以采用如下藥物治療：①大劑量的青霉素或氨芐西林對(duì)低度耐藥的肺炎鏈球菌仍然有效；②對(duì)于耐青霉素的肺炎鏈球菌可選用頭孢噻肟、頭孢曲松、新氟喹諾酮藥物、萬古霉素等；③鏈陽(yáng)霉素、酮內(nèi)酯類和啞唑烷酮類藥物治療耐青霉素肺炎鏈球菌感染的臨床資料尚在積累之中；④我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有較高的體外耐藥率，但考慮到大環(huán)內(nèi)酯的組織濃度高于血藥濃度，是否可以使用以及療效究竟如何尚待進(jìn)一步研究[2]。

2 耐藥革蘭陰性菌治療

隨著各種抗革蘭陰性菌藥物的廣泛和不合理使用，對(duì)現(xiàn)有藥物的耐藥性日漸增多，致使治療困難，病死率高，消耗大量人力物力，已引起全球關(guān)注。

2.1 廣超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）大腸埃希菌感染治療大腸埃希菌是臨床最常見腸桿菌科細(xì)菌，部分菌株屬于人體腸道正常菌群，部分具有致病性，是引起胃腸道外感染的重要致病菌，以泌尿生殖為甚。敏感菌所致感染有多種藥物有選擇，如廣譜青霉素、其它β-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類。如為ESBL耐藥菌株感染，則選擇青霉素烯類中的亞胺培南/西司他丁0.5g，靜脈滴注，每日2～4次，美羅培南1.0g，靜脈滴注，每日2～4次；或用頭孢霉素類的頭孢西丁1～2g，靜脈滴注，每日3～4次，頭孢美唑1～2g，靜脈滴注，每日2～4次，必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類阿米卡星0.4g，靜脈滴注，每日1～2次等。

2.2 腸桿菌屬細(xì)菌感染治療腸桿菌屬細(xì)菌包括12種，但臨床常見為陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌等。當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，可引起泌尿道感染，菌血癥等。該屬細(xì)菌因產(chǎn)生窄譜和廣譜β-內(nèi)酰胺酶，對(duì)青霉素類、第一代頭孢菌素耐藥，對(duì)氨基糖苷類敏感。近年來，該屬細(xì)菌產(chǎn)生頭孢菌素酶（AMPC酶）而對(duì)臨床常用抗菌藥物高度耐藥值得關(guān)注。

2.3 非發(fā)酵菌感染治療近年，非發(fā)酵菌已成為臨床危重患者或免疫功能低下者感染的重要致病菌，主要包括假單細(xì)胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌及嗜麥芽窄食單胞菌。各菌種具有不同的致病特性，引起不同類型的感染，其中以銅綠假單胞菌所致感染發(fā)病率為高。銅綠假單胞菌性敗血癥的病死率很高，居革蘭陰性敗血癥的首位。

抗銅綠假單胞菌的藥物主要有廣譜青霉素（如哌拉西林、替卡西林、羧芐西林、磺芐西林），第三、四代頭孢菌素（如頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟），氨基糖苷類抗生素（如阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素）；喹諾酮類（環(huán)丙沙星）；碳青霉烯類（亞胺培南、美洛培南）及多粘菌素等。前二類抗生素對(duì)銅綠假單胞菌感染的治療應(yīng)是首選，與第三類藥有協(xié)同作用。

[1] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)(15版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003.

[2] 河南省食品藥品監(jiān)督管理局培訓(xùn)中心.河南省食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于做好2009年度全省執(zhí)（從）業(yè)藥師繼續(xù)教育培訓(xùn)的公告[R].河南省食品藥品監(jiān)督管理局,(國(guó)食藥監(jiān)人[2003]298號(hào)). 2009.

R978.1

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