林雪君

(臺(tái)州市第一人民醫(yī)院，浙江 黃巖 318020)

·臨床護(hù)理·

老年結(jié)直腸癌患者并發(fā)急性腸梗阻的圍手術(shù)期護(hù)理

林雪君

(臺(tái)州市第一人民醫(yī)院，浙江 黃巖 318020)

總結(jié)27例老年結(jié)直腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者的圍手術(shù)期護(hù)理。認(rèn)為老年結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻以解除梗阻、搶救生命為首要，護(hù)理重點(diǎn)是積極的術(shù)前胃腸減壓，有效引流，準(zhǔn)確記錄出入量，糾正水電解質(zhì)平衡，控制感染和營(yíng)養(yǎng)支持；術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)各引流管護(hù)理和呼吸道管理，有預(yù)防性護(hù)理措施的落實(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥，以促進(jìn)患者康復(fù)。

老年; 結(jié)直腸癌; 梗阻; 護(hù)理

Abstract: To summarize perioperative nursing in the 27 elderly patients with colorectal cancer complicated by acute intestinal obstruction. The first step is to solve obstruction and save the life. The key point of nursing is positive preoperative gastrointestinal decompression, effective drainage, monitoring the data of input and output, keeping balance of water and electrolyte, controling infection and nutrition support. After operation, we should observe clinical manifestation, take care of drainage and airway management, early detect the complication, all of which will promote the patient recovery.

Keywords: elderly patients; colorectal cancer; obstruction; nursing

結(jié)直腸癌是消化道腫瘤患病率升高最快的一種惡性腫瘤，在我國(guó)占第3位，僅次于肺癌及胃癌[1]，也是老年人引起腸梗阻中最常見(jiàn)的原因之一，手術(shù)是結(jié)直腸癌首選治療方法。由于老年患者各臟器功能減退，伴隨疾病較多，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高。2007～2011年我院普外科收治60歲以上老年人結(jié)直腸癌并發(fā)急性腸梗阻27例，均給予手術(shù)治療，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院普外科2007年1月至2011年12月急診收治60歲及以上老年結(jié)直腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者27例，其中男性18例，女性9例，年齡60～82歲，平均年齡(73.2±4.6)歲。右半結(jié)腸癌10例，左半結(jié)腸癌13例，直腸癌4例。本組明顯腹痛、腹脹26例，惡心、嘔吐9例，停止肛門(mén)排氣、排便25例，休克1例，穿孔導(dǎo)致腹膜炎1例。伴隨的慢性疾病有：高血壓9例，冠心病7例，慢性阻塞性肺病8例，糖尿病11例，貧血9例，低蛋白血癥5例，腎功能不全1例；有5例患者合并有2種或以上慢性疾病。

1.2 手術(shù)治療方式

本組23例結(jié)腸癌中，19例行腫瘤一期切除腸吻合術(shù)，2例行一期造瘺、二期腫瘤切除復(fù)瘺，2例行永久性造瘺；4例直腸癌中，行Hartman手術(shù)2例，行Dixon手術(shù)2例。

1.3 結(jié)果

27例患者中，11例急診手術(shù)患者(其中1例并發(fā)穿孔，其余10例保守治療效果差行急診手術(shù))，死亡1例，死亡率9.09%，6例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥(切口裂開(kāi)3例，吻合口漏1例，肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭1例，心力衰竭1例)，發(fā)生率54.55%；16例限期手術(shù)患者中，死亡2例，死亡率12.5%，7例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后切口裂開(kāi)3例，吻合口漏2例，肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭2例)，發(fā)生率43.75%。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1. 1 心理護(hù)理 研究表明，90%患者由于疾病知識(shí)缺乏，加上生活質(zhì)量下降，均有不同程度的焦慮、恐懼、睡眠欠佳和對(duì)預(yù)后擔(dān)憂[2]，術(shù)前有針對(duì)性的健康教育和良好的溝通是穩(wěn)定患者情緒、獲得配合的最佳方法。術(shù)前向患者進(jìn)行耐心、細(xì)致的解釋，說(shuō)明手術(shù)的重要性，增加患者安全感及信任感，使之主動(dòng)配合治療。對(duì)可能行人工肛門(mén)的患者，術(shù)前告知患者人工肛門(mén)的必要性和意義，從多方面給以人文關(guān)懷和心理支持，使其消除心理障礙和手術(shù)恐懼感，愉快地接受手術(shù)[3]。

2.1.2 一般護(hù)理 嚴(yán)格把握急診手術(shù)和限期手術(shù)的指征，手術(shù)方式以解除梗阻、搶救生命為首要考慮因素，可選擇姑息性手術(shù)或根治性手術(shù)。術(shù)前實(shí)施有效的胃腸減壓、禁食、補(bǔ)液、抗休克、抗感染，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡。對(duì)本組7例冠心病患者，按時(shí)按量發(fā)放藥物，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、血壓，控制輸液速度和量，其中1例出現(xiàn)心力衰竭時(shí)給予強(qiáng)心、利尿等措施后癥狀改善；對(duì)本組8例慢性阻塞性肺病患者，積極預(yù)防上呼吸道感染，指導(dǎo)有效的排痰方法，進(jìn)行呼吸功能鍛煉，常規(guī)霧化吸入；對(duì)本組9例貧血和5例低蛋白患者，術(shù)前輸代漿血、白蛋白，改善營(yíng)養(yǎng)狀況；本組11例糖尿病和9例高血壓患者，監(jiān)測(cè)毛細(xì)血糖Q4h，應(yīng)用胰島素控制空腹血糖在8.3～9.6 mmol/L[4]，控制高血壓在140/90mmHg左右。本組患者中1例因穿孔導(dǎo)致腹膜炎入院當(dāng)日行急診手術(shù)，其中10例在保守過(guò)程中因急性腸梗阻不能緩解或呈進(jìn)行性加重，給予急診手術(shù)，其余16例經(jīng)保守治療癥狀改善后，必要術(shù)前腸道等準(zhǔn)備后，限期手術(shù)治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 由于老年患者肺組織纖維化，氣管內(nèi)纖毛活動(dòng)能力下降，全麻術(shù)后呼吸道分泌物較多，以及代謝功能低下，麻醉藥物排泄緩慢，麻醉終止后，仍有發(fā)生窒息的可能，須密切觀察患者的意識(shí)和肌力恢復(fù)情況，注意有無(wú)胸悶、呼吸困難、咳嗽、紫紺等癥狀。全麻清醒后取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤入氣管而窒息，待血壓平穩(wěn)后取低坡臥位，床頭抬高15度，可減緩腹壁張力，便于腹腔引流，利于呼吸。嚴(yán)密觀察生命體征的變化，予心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后3天每30～60分鐘測(cè)BP、P、R一次，平穩(wěn)后每4小時(shí)測(cè)量1次，持續(xù)1周。

2.2.2 指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng) 術(shù)后早期下床，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，改善呼吸功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)老年患者的耐受力，術(shù)后活動(dòng)應(yīng)遵循由臥位到床上翻身、坐起、床旁坐立、離床活動(dòng)，活動(dòng)強(qiáng)度循序漸進(jìn)。術(shù)后第1天病情平穩(wěn)即可協(xié)助患者拍背、排痰、肢體活動(dòng)，進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，每次15～30次，4～5次/天。術(shù)后第2天，協(xié)助患者于床邊短暫的坐和站。第3天攙扶患者短暫的床邊活動(dòng)，上午、下午各1次，以促進(jìn)下肢血液回流，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。第4天協(xié)助患者下床，活動(dòng)量以患者可耐受為宜。本組患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓，6例切口裂開(kāi)系糖尿病伴低蛋白血癥或惡病質(zhì)者，3例肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭是慢性阻塞性肺病患者。

2.2.3 引流管的護(hù)理 妥善固定并標(biāo)識(shí)各引流管，保持引流通暢，密切觀察引流液的量、性狀及顏色，并準(zhǔn)確記錄。術(shù)后胃腸減壓，有利于減輕吻合口張力，促進(jìn)愈合，一旦腸鳴音恢復(fù)就可拔除胃管。盆腔(腹腔)引流管于進(jìn)半流質(zhì)飲食后第2天拔除，尿管72小時(shí)后拔除(低位直腸手術(shù)術(shù)后6天拔除)。

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)不良是惡性腫瘤患者常見(jiàn)而且難以逆轉(zhuǎn)的并發(fā)癥，術(shù)后早期下床活動(dòng)與術(shù)后腸功能的恢復(fù)及術(shù)后早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)密切相關(guān)，故循序漸進(jìn)的下床活動(dòng)、逐步加量的飲食管理，顯得尤其重要。觀察腸功能恢復(fù)的生理指標(biāo)是：患者能夠耐受經(jīng)口進(jìn)食而不伴腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀[5]。本組病例在胃腸功能恢復(fù)前禁食，持續(xù)胃腸減壓，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后2～3天腸道功能恢復(fù)后，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，后改為無(wú)渣流質(zhì)和半流質(zhì)飲食。術(shù)后1周后可進(jìn)少渣飲食，2周后可進(jìn)軟食，進(jìn)食期間要注意有無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉的發(fā)生。

2.2.5 切口及人工肛門(mén)護(hù)理 結(jié)直腸癌手術(shù)屬Ⅱ類切口，術(shù)后并發(fā)切口感染的機(jī)會(huì)較大。對(duì)腹部留有人工肛門(mén)的患者，需加強(qiáng)護(hù)理，因人工肛門(mén)一般距切口約2～3cm，糞便易污染切口，此時(shí)應(yīng)多與患者交流溝通，使之積極配合并參與護(hù)理，主動(dòng)掌握正確的自我護(hù)理方法。首先教會(huì)患者人工肛門(mén)有大便排出時(shí)應(yīng)取左側(cè)臥位，排便后要及時(shí)更換一次性肛門(mén)袋，每次便后用溫鹽水清洗人工肛門(mén)周圍皮膚，以防腸液流出刺激皮膚。術(shù)后2周后每日定時(shí)用手指擴(kuò)張人工肛門(mén)，以防止吻合口瘢痕攣縮所致出口處狹窄。方法：戴手套，將食指插入肛門(mén)至第二指關(guān)節(jié)，環(huán)形擴(kuò)張肛門(mén)，反復(fù)進(jìn)行1～2min，1次/天。避免引起腹內(nèi)壓增高的因素：如劇烈咳嗽、噴嚏、呃逆等，以免人工肛門(mén)的結(jié)腸粘膜脫出。對(duì)人工肛門(mén)有水腫者，用高滲鹽水濕敷數(shù)次即可恢復(fù)。本組2例給予一期造瘺，二期腫瘤切除復(fù)瘺，2例永久性造瘺，Hartman手術(shù)2例，均未發(fā)生造口并發(fā)癥。

2.2.6 并發(fā)癥的原因及護(hù)理 老年患者免疫力低下，多伴隨其他慢性疾病，大大增加手術(shù)以及圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術(shù)期死亡率均高于青、中年患者，故應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：(1)吻合口漏 吻合口漏術(shù)后6～7天易發(fā)生，術(shù)后應(yīng)禁忌肛管排氣和灌腸，防止吻合口水腫和張力增加，禁食2～3天，防止糞便污染吻合口，及時(shí)TPN支持，糾正貧血、低蛋白血癥。若術(shù)后持續(xù)高熱或下降后又升高至38～39℃，引流管內(nèi)有糞性液體引出，并有劇烈上腹部和腹膜刺激征應(yīng)考慮吻合口漏。本組3例吻合口漏患者均放置腹腔雙套管持續(xù)生理鹽水低負(fù)壓沖洗，保持沖洗引流通暢，觀察沖洗液色、性質(zhì)、量，沖洗出量應(yīng)大于或等于沖入生理鹽水量，平均25天后瘺口愈合；(2)肺部感染 發(fā)生肺部感染可能原因包括老年，胸、腹大手術(shù)，長(zhǎng)期吸煙，已存在急、慢性呼吸道感染，術(shù)后呼吸受限，呼吸道分泌物積聚及排出不暢等。本組8例慢性阻塞性肺病患者有3例并發(fā)肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭，持續(xù)低流量吸氧，縮唇呼吸運(yùn)動(dòng)，教會(huì)患者保護(hù)切口和進(jìn)行有效咳嗽、咳痰的方法，協(xié)助多翻身、拍背，促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物排出。痰液黏稠不易咳出者，囑每日攝入充足水分，應(yīng)用敏感抗菌藥配合氧霧化吸入稀釋痰液；(3)切口裂開(kāi) 常發(fā)生于術(shù)后1周左右或拆除皮膚縫線后24小時(shí)內(nèi)，患者突然腹部用力時(shí)，通常自覺(jué)切口疼痛和突然松開(kāi)，隨即有淡紅色液體自切口溢出，浸濕敷料，立即囑患者平臥位休息，安慰和穩(wěn)定情緒，告之勿咳嗽和勿進(jìn)食進(jìn)飲，先用無(wú)菌生理鹽水紗布覆蓋切口，并用腹帶輕輕包扎，若有內(nèi)臟脫出，切勿盲目回納，以免造成腹腔內(nèi)感染，通知醫(yī)生，將患者送手術(shù)室重新縫合。本組6例切口裂開(kāi)者伴有不同程度的切口感染，經(jīng)重新縫合，換藥，紅光理療治療均愈合。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)告約53.2%的成人急性機(jī)械性腸梗阻是由于腹內(nèi)腫瘤引起，而84%腹內(nèi)腫瘤為結(jié)直腸癌[6]。腫瘤的發(fā)生發(fā)展又是一個(gè)慢性隱匿的過(guò)程，并且老年患者本身的生理特點(diǎn)使結(jié)直腸癌起病隱匿、癥狀不典型，加上老年患者普遍文化程度較低，健康知識(shí)缺乏，當(dāng)出現(xiàn)腹部不適、大便習(xí)慣改變等表現(xiàn)時(shí)，患者往往認(rèn)為是消化不良，老年性胃腸功能減退等疾病，很少就醫(yī)檢查，必然導(dǎo)致延誤診療。因此應(yīng)積極開(kāi)展多種形式的健康教育，向民眾宣傳防病治病知識(shí)，鼓勵(lì)參加健康體檢，以期早期發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)治療，提高5年生存率。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，高齡不再是手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，但由于老年患者手術(shù)耐受性較差，又存在不同程度的器官退化及功能不全，長(zhǎng)期慢性消耗會(huì)導(dǎo)致全身營(yíng)養(yǎng)障礙，急性梗阻前的長(zhǎng)期慢性不全性梗阻會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致電解質(zhì)失衡以及腸內(nèi)大量積糞。故對(duì)圍手術(shù)期的護(hù)理提出了很高的要求，作為一名外科護(hù)士，除了及時(shí)解除或改善患者腸道梗阻癥狀，實(shí)施有效的胃腸減壓，還要關(guān)注疾病給患者帶來(lái)的身體和心理創(chuàng)傷，并重視高血壓、糖尿病、心肺腎功能不良等慢性病對(duì)老年患者術(shù)后康復(fù)帶來(lái)的不良影響，做到全面準(zhǔn)確評(píng)估病情，密切觀察血壓、血糖、心肺腎等重要臟器的功能，積極給予心理支持，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，糾正貧血和低蛋白血癥，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，均為促進(jìn)康復(fù)的重要措施。

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Perioperativenursingintheelderlypatientswithcolorectalcancercomplicatedbyacuteintestinalobstruction

LINXuejun

(The First People’s Hospital of Taizhou,Zhejiang 318020,china)

林雪君(1971-)，女，浙江黃巖人，本科，副主任護(hù)師。研究方向：臨床護(hù)理

R473.6

B

1672-0024(2013)04-0040-03