蔣素琴，汪俊美

(建德市第一人民醫(yī)院，浙江 建德 311600)

·臨床護(hù)理·

基層醫(yī)院化療間歇期患者PICC堵管的護(hù)理干預(yù)策略

蔣素琴，汪俊美

(建德市第一人民醫(yī)院，浙江 建德 311600)

目的：探討預(yù)防腫瘤化療間歇期患者PICC堵管的護(hù)理措施，保證化療周期的順利進(jìn)行。方法對(duì)觀察組71例PICC維護(hù)患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施，與本科室既往71例PICC維護(hù)患者的堵管并發(fā)癥進(jìn)行比較。結(jié)果對(duì)照組和觀察組PICC堵管并發(fā)癥的總發(fā)生率分別為30.99%和9.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.39，P<0.05)。結(jié)論通過采取預(yù)見性的護(hù)理干預(yù)措施，可有效降低化療間歇期患者堵管并發(fā)癥的發(fā)生，從而延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用時(shí)間，保證治療效果和護(hù)理質(zhì)量。

PICC；堵管；門診；護(hù)理

Abstract：[Objective] To explore how to prevent PICC plugging of the cancer chemotherapy intermittent period patients, and ensure the smooth progress of chemotherapy cycles. [Method] 71 cases of the observation group with PICC maintenance were received predictable care interventions, compared with the previous 71 cases suffering from PICC maintenance tube blocking complications. [Result] The overall incidence of PICC plugging complications in control group and observation group were 30.99% and 9.86%, respectively, and the difference was statistically significant (χ2= 5.39,P<0.025). [Conclusion] Anticipatory care interventions can reduce the incidence of PICC maintenance tube blocking of the intermittent chemotherapy patients to prolong the using time of the catheter and to ensure the treatment effect and quality of care.

Keywords：peripherally inserted central catheter;blocking the tube; clinic; care

PICC又稱外周中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter)，是一種由肘淺靜脈穿刺插管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3的深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)[1]。90年代該技術(shù)被引入我國(guó)[2]，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，其中腫瘤靜脈化療患者是主要的受益者之一。但PICC導(dǎo)管在為患者提供方便的同時(shí)也因其并發(fā)癥的發(fā)生給醫(yī)護(hù)人員及患者帶來一些困擾。堵管是PICC置管患者最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達(dá)21.3%[3]。為預(yù)防堵管，避免治療中斷，我院PICC維護(hù)門診自2011年5月采用預(yù)見性的護(hù)理干預(yù)措施后，有效降低了PICC堵管并發(fā)癥的發(fā)生。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年5月至2012年5月在我院門診接受PICC維護(hù)的患者142例，其中男性66 例，女性76 例，年齡23～79歲，平均年齡(53.57±13歲)。按時(shí)間先后選擇2010年5月至2011年5月共71例行化療間歇期PICC導(dǎo)管維護(hù)患者為對(duì)照組；2011年5月至2012年5月共71例行化療間歇期PICC導(dǎo)管維護(hù)患者為觀察組。2組年齡、性別、病情、維護(hù)人員等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 判斷指標(biāo)

0級(jí)：體外管內(nèi)無回血，注射器抽吸回血順暢，送液正常；1級(jí)：體外管內(nèi)可見少許較為新鮮回血，注射器抽吸回血斷續(xù)，送液有阻力；2級(jí)：體外管內(nèi)無回血或可見陳舊性回血，注射器抽吸回血不能。

2 方法

2.1 干預(yù)方法

2組患者均在PICC維護(hù)門診進(jìn)行維護(hù)，診室每周開放2天，由2名經(jīng)過專科規(guī)范操作培訓(xùn)的護(hù)師完成。2組采用相同的消毒屏障管理及沖封管技術(shù)，最大化消毒屏障管理參照文獻(xiàn)[4]進(jìn)行，沖封管技術(shù)參照文獻(xiàn)[5]進(jìn)行。PICC導(dǎo)管均為本院置入或外院帶入的美國(guó)BD公司生產(chǎn)的5Fr單腔PICC導(dǎo)管和巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜PICC導(dǎo)管。

對(duì)照組未將護(hù)理再教育列入每次維護(hù)時(shí)的常規(guī)護(hù)理內(nèi)容，只是在患者出現(xiàn)堵管并發(fā)癥后再進(jìn)行針對(duì)性的知識(shí)宣教；肝素帽由于受當(dāng)時(shí)條件限制只能全部使用普通肝素帽；導(dǎo)管維護(hù)時(shí)個(gè)別人員沖封管技術(shù)及再通技術(shù)要領(lǐng)掌握不足；維護(hù)結(jié)束后未發(fā)放宣教資料，護(hù)患聯(lián)系相對(duì)缺乏。

2.2 觀察組的干預(yù)方法

2.2.1 患者的健康再教育 雖然患者在住院置管期間已進(jìn)行過相關(guān)知識(shí)教育但較籠統(tǒng)，沒有針對(duì)堵管發(fā)生的原因及可能造成的后果進(jìn)行教育，且患者受當(dāng)時(shí)健康行為能力、心理狀態(tài)、年齡、文化程度的影響，患者在理解掌握上存在不足。因此，我們將患者的健康教育作為常規(guī)護(hù)理項(xiàng)目，每次均須評(píng)估患者知識(shí)掌握的程度，根據(jù)評(píng)估后的結(jié)果針對(duì)性地循環(huán)教育。如指導(dǎo)患者勿使穿刺側(cè)肢體過度彎曲、過度活動(dòng)、勿提5Kg以上的物體，防止大量血流進(jìn)入導(dǎo)管而引起堵管[6]；避免置管側(cè)手臂測(cè)血壓、穿刺點(diǎn)上方扎止血帶；睡眠時(shí)避免置管側(cè)手臂長(zhǎng)時(shí)間受壓或當(dāng)枕頭墊等致血液緩流而發(fā)生靜脈血栓[7]。

2.2.2 患者的自我護(hù)理 指導(dǎo)患者取用清潔的長(zhǎng)統(tǒng)襪套20cm套在手臂留置導(dǎo)管部位，使導(dǎo)管的固定更為安全，防止導(dǎo)管移位后堵管；注意衣服袖口不宜過緊，或?qū)⒁路淇诓痖_15cm改裝拉鏈，以防止局部血液循環(huán)不良致血栓形成，也便于維護(hù)；指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察導(dǎo)管內(nèi)有無回血以及肢體有無腫脹、疼痛、皮溫升高、穿刺處滲液等靜脈血栓形成表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)以上異常情況時(shí)應(yīng)及時(shí)與?？谱o(hù)士取得聯(lián)系；同時(shí)還應(yīng)避免咳嗽、咳痰、呃逆、嘔吐等胸內(nèi)壓增高因素。

2.2.3 正壓接頭的使用 王素妹[8]三向瓣膜式的PICC導(dǎo)管與前剪口的PICC導(dǎo)管相比，前者發(fā)生堵管的幾率比后者小。根據(jù)這一理論，我們對(duì)美國(guó)BD公司生產(chǎn)的5Fr單腔PICC導(dǎo)管連接貝朗無針密閉接頭，巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜PICC導(dǎo)管連接普通肝素帽，以減少患者的費(fèi)用開支。有報(bào)道提示：使用普通肝素帽后封管時(shí)管內(nèi)壓未高于血管內(nèi)壓力，抽出針頭時(shí)留置針內(nèi)壓力下降，是導(dǎo)致回血的一個(gè)主要原因[9]。觀察組使用貝朗無針密閉接頭，當(dāng)封管完畢拔出注射器時(shí)，其獨(dú)特設(shè)計(jì)會(huì)產(chǎn)生一個(gè)正壓把接頭內(nèi)的液體繼續(xù)向前推進(jìn)，防止血液回流到PICC管內(nèi)，避免了堵管。

2.2.4 堵管的再通技術(shù) 當(dāng)發(fā)現(xiàn)回血抽出困難或體外管內(nèi)有回血時(shí)，千萬不可隨意推注生理鹽水或封管液，應(yīng)卸下肝素帽，用20ml注射器反復(fù)負(fù)壓抽吸，同時(shí)改變患者肢體位置，也可用戴手套的左手拇指、食指指腹擠壓、捏搓有回血部分的體外導(dǎo)管，使凝固在遠(yuǎn)端管壁上的血栓分裂成細(xì)小的微粒，在負(fù)壓的作用下解除導(dǎo)管遠(yuǎn)端的堵塞，直至回血抽出暢通，并將抽出的回血3～5ml棄去，再接上肝素帽，以20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管后，5～10ml稀釋肝素液正壓封管。如上述方法失敗，須按傳統(tǒng)方法進(jìn)行尿激酶溶液負(fù)壓溶栓。再通過程中，要注意嚴(yán)防栓子進(jìn)入患者體內(nèi)，嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止其他并發(fā)癥的發(fā)生

2.2.5 建立良好的信息聯(lián)系 維護(hù)門診每接待一位第一次來院維護(hù)的患者都會(huì)在信息登記本上詳細(xì)記錄患者信息，同時(shí)也將導(dǎo)管維護(hù)的基本知識(shí)及須來院就診的異常情況、維護(hù)人員的聯(lián)系號(hào)碼塑封成小卡片發(fā)放給每一位患者，方便患者隨時(shí)聯(lián)系及電話咨詢。

3 結(jié)果

與對(duì)照組比較，觀察組PICC堵管總發(fā)生率明顯下降(P<0.05)，2組的1級(jí)堵管和2級(jí)堵管差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組堵管后再通率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組腫瘤患者PICC堵管發(fā)生情況比較

4 討論

4.1 根據(jù)導(dǎo)管種類合理選擇肝素帽

BD及巴德導(dǎo)管均為硅膠材料制成，但由于巴德導(dǎo)管是末端裁剪，其圓形頭端享有專利的三向瓣膜以控制液體流動(dòng)，輸液結(jié)束后可有效防止血液返流，考慮到成本開支，選擇普通肝素帽就能有效防止血栓性堵管的發(fā)生；而BD導(dǎo)管則缺乏特殊裝置，應(yīng)用正壓肝素帽接頭正好彌補(bǔ)了不足，起到了預(yù)防堵管的作用。

4.2 基層醫(yī)院開設(shè)專科門診的必要性

隨著PICC導(dǎo)管在腫瘤化療患者中的廣泛應(yīng)用，患者化療間歇期需帶管出院，每周 1次的導(dǎo)管維護(hù)是目前困擾腫瘤患者的突出問題。外院治療的患者導(dǎo)管無處維護(hù)，影響了導(dǎo)管留置的安全性；本院出院患者到原住院病區(qū)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，不但影響病區(qū)的正常工作，也存在交費(fèi)困難的實(shí)際問題。我院根據(jù)現(xiàn)有人力資源狀況和醫(yī)院發(fā)展規(guī)模，因地制宜開設(shè)PICC維護(hù)門診，滿足了帶管出院患者對(duì)延續(xù)PICC服務(wù)的需求，護(hù)理質(zhì)量得到了有力的監(jiān)控，提高了患者的生存質(zhì)量和滿意度。

4.3 建立專業(yè)的支持系統(tǒng)

出院后的患者管理、維護(hù)技術(shù)和護(hù)理技巧是影響院外PICC維護(hù)質(zhì)量的重要因素。本研究對(duì)照組堵管并發(fā)癥高達(dá)30.99%，觀察組在實(shí)施維護(hù)中重點(diǎn)突出預(yù)見性，在健康教育、肝素帽的選擇、沖封管及再通技術(shù)上進(jìn)行規(guī)范和優(yōu)化，使堵管發(fā)生率下降至9.86%，由此可見由專業(yè)護(hù)士為患者提供自我維護(hù)指導(dǎo)、相關(guān)知識(shí)宣教及健康咨詢，不僅為患者建立了強(qiáng)大的支持系統(tǒng)，從而也提高了患者對(duì)PICC維護(hù)的認(rèn)知程度、自我維護(hù)能力、遵醫(yī)行為。只要護(hù)患雙方共同采取積極的措施，可有效預(yù)防化療間歇期患者堵管并發(fā)癥的發(fā)生，從而延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用時(shí)間，確?；颊唔樌瓿苫熤芷凇?/p>

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ThenursinginterventionstrategiesinprimaryhospitalforchemotherapyintermittentperiodpatientswithPICCplugging

JIANGSuqin，WANGJunmei

(The First People's Hospital of Jande, Zhejiang 311600,China)

蔣素琴(1965-)，女，浙江建德人，本科，副主任護(hù)師。研究方向：護(hù)理管理

R473.73

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1672-0024(2013)04-0037-03