楊月茹

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸科，鄭州 450000)

痔瘡是肛腸科最典型的一種疾病，又稱肛腸痔瘺病，是人類特有的常見(jiàn)病、多發(fā)病。人體直腸末端黏膜下和肛管皮膚下靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張和屈曲所形成的柔軟靜脈團(tuán)，稱為痔，又名痔瘡。醫(yī)學(xué)所指痔瘡包括內(nèi)痔、外痔、混合痔，是肛門直腸底部及肛門黏膜的靜脈叢發(fā)生曲張而形成的一個(gè)或多個(gè)柔軟的靜脈團(tuán)的一種慢性疾病。。隨著人們生活節(jié)奏的加快，及學(xué)習(xí)工作的壓力增大，痔瘡的發(fā)病率步步高升，它發(fā)作起來(lái)讓人坐立不寧，苦不堪言，嚴(yán)重影響著患者的正常生活，是現(xiàn)代人們最常見(jiàn)的健康殺手，讓我們?cè)絹?lái)越不可小窺，探討它形成的原因，不僅有助于人們對(duì)它的預(yù)防，還讓人們更清晰地了解如何對(duì)癥下藥。

1 痔瘡形成的誘因

痔瘡發(fā)病率極高，且發(fā)病面也極廣。男女老少中，十人九痔。那么誘發(fā)痔瘡的原因有哪些呢?歸納起來(lái)，有以下六種:

1.1 肛門部感染 痔靜脈叢先因急慢性感染發(fā)炎，靜脈壁彈性組織逐漸纖維化而變?nèi)?，抵抗力不足，而致擴(kuò)大曲張，加上其他原因，使靜脈曲張逐漸加重，生成痔塊脫垂。

1.2 局部刺激和飲食不節(jié) 肛門部位受冷、受熱、便秘、腹瀉、過(guò)量飲酒和多吃辛辣食物，都可刺激肛門和直腸，使痔靜脈叢充血，影響靜脈血液回流，以致靜脈壁抵抗力下降。此外，年高體弱、久病體虛、肛門括約肌松弛無(wú)力，勞累過(guò)度等都可以誘發(fā)痔瘡的形成。

1.3 腹內(nèi)壓力增加 因腹內(nèi)腫瘤、子宮腫瘤、卵巢腫瘤、前列腺肥大、妊娠、飲食過(guò)飽或蹲廁過(guò)久等，都可使腹內(nèi)壓增加，妨礙靜脈的血液回流。

1.4 遺傳關(guān)系 靜脈壁先天性薄弱，抗力減低，不能耐受血管內(nèi)壓力，因而逐漸擴(kuò)張。

1.5 職業(yè)關(guān)系 人久站或久坐，長(zhǎng)期負(fù)重遠(yuǎn)行，影響靜脈回流，使盆腔內(nèi)血流緩慢和腹內(nèi)臟器充血，引起痔靜脈過(guò)度充盈，靜脈壁張力下降，血管容易瘀血擴(kuò)張，又因運(yùn)動(dòng)不足，腸蠕動(dòng)減少，糞便下行遲緩，或習(xí)慣性便秘，可以壓迫和刺激靜脈，使局部充血和血液回流障礙，引起痔靜脈內(nèi)壓力升高，靜脈壁抵抗力降低。

1.6 解剖學(xué)原因 人在站立或坐位時(shí)，肛門直腸位于下部，由于重力和臟器的壓迫，靜脈向上回流頗受障礙，直腸靜脈及其分支缺乏靜脈瓣，血液不易回流，容易瘀積，其血管排列在不同高度穿過(guò)肌層，容易受糞塊壓迫，影響血液回流，靜脈又經(jīng)過(guò)黏膜下層的疏松組織，周圍缺乏支架固定，容易擴(kuò)張屈曲。

2 痔瘡的分類

肛腸科專家介紹痔瘡大致可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔三類。

2.1 內(nèi)痔 內(nèi)痔以便血、腫脹癢痛、脫出及便秘為四大主要癥狀。便血是由于血絡(luò)受傷所致，然由于體質(zhì)不同，感邪之異，又有虛實(shí)之分。實(shí)者血色鮮紅，或紅而污濁，如滴如射，便秘腹痛拒按;虛者血色淡紅清稀，或晦而不鮮，伴有神疲乏力。腫脹癢痛是由于下焦?jié)駸?，結(jié)聚肛門，氣血逆亂，筋脈橫解，血脈瘀阻，發(fā)為痔核腫脹癢痛。若氣血兩虛，氣虛升舉無(wú)力，則以痔核脫出，不易回納為主;氣虛不攝，血不斂氣，便血色淡而量多。

內(nèi)痔患者，可因肛門墜脹感而便意頻頻，或懼怕出血而不敢排便、致使腑氣不暢而發(fā)生便秘。便秘也有虛實(shí)之分，實(shí)秘者為實(shí)熱內(nèi)結(jié)，灼傷津液，胃腸燥結(jié)，便干難解，腹?jié)M痛;虛秘者氣虛肺失肅降，大腸傳導(dǎo)無(wú)力，或血虛津枯，胃腸燥結(jié)，腹脹便秘，心悸自汗。治療以清熱潤(rùn)燥，涼血止血，益氣收斂為主。

2.2 外痔 外痔位于齒線以下，是由痔外靜脈叢曲張或肛緣皺襞皮膚發(fā)炎、肥大，結(jié)締組織增生或血栓瘀滯而形成的腫塊。外痔表面蓋以皮膚，可以看見(jiàn)，不能送入肛內(nèi)，不易出血，以疼痛和有異物感為主要癥狀。臨床常分為結(jié)締組織外痔、靜脈曲張性外痔、炎性外痔和血栓外痔。結(jié)締組織外痔因其形態(tài)而命名，又稱贅皮痔，皮膚下垂物和贅皮性外痔。這種外痔是肛門緣皮膚皺襞增厚肥大，有結(jié)締組織增生，痔內(nèi)無(wú)曲張靜脈，血管甚少，底寬尖長(zhǎng)，呈黃褐色或褐黑色，突出易見(jiàn)，大小形狀不等。有時(shí)只有一個(gè)，在肛門后部或前部正中，有時(shí)數(shù)個(gè)圍繞肛門一周。

2.3 混合痔 混合痔是指由齒狀線上、下同一方位的直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張并相互吻合連通形成的痔瘡。其跨越齒狀線，表面由直腸黏膜和肛門皮膚所覆蓋。

混合痔在老年人、婦女及體質(zhì)虛弱者中較為常見(jiàn)，是痔瘡發(fā)展到一定程度的結(jié)果。其兼有內(nèi)痔和外痔的癥狀，出血和脫垂可能都較為明顯，也可能以其中一個(gè)癥狀為主，有些則可完全沒(méi)有出血。痔瘡嵌頓絞窄的情況也較單純內(nèi)痔多見(jiàn)。應(yīng)該說(shuō)明的是，混合痔并不是內(nèi)痔和外痔的簡(jiǎn)單組合，既有內(nèi)痔又有外痔而兩者并不相通時(shí)，不應(yīng)稱作混合痔，只能分別記為內(nèi)痔和外痔。

3 痔瘡的危害

痔瘡是現(xiàn)在人們生活中比較普遍存在，無(wú)論是生活質(zhì)量上還是健康方面，它都給人們帶來(lái)很多困擾，因此也成為了大家比較關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。其實(shí)，痔瘡?fù)渌膊∫粯?，早期治療難度低、恢復(fù)快。如果貽誤病情，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，不但治療難度大、恢復(fù)慢，甚至?xí)?duì)身體和生命造成不可恢復(fù)的損害。具體表現(xiàn)在:

3.1 導(dǎo)致肛門功能失常 久病不愈，一方面導(dǎo)致肛門攣縮，排便困難;另一方面侵犯括約肌，易導(dǎo)致肛門失禁。

3.2 可引發(fā)敗血癥、毒血癥、膿毒血癥 肛門膿腫、肛門感染一旦形成，產(chǎn)生出血癥狀，細(xì)菌、毒素、膿栓就容易侵入血液引發(fā)敗血癥、毒血癥、膿毒血癥。

3.3 引發(fā)婦科疾病 由于肛門和陰道接近，痔瘡出血或發(fā)炎往往會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌大量繁殖，引發(fā)婦科炎癥。

3.4 易致植物神經(jīng)紊亂 可引起腰部、骺骨、股后部位疼痛，還可引起泌尿生殖系統(tǒng)反射性功能紊亂。

3.5 導(dǎo)致皮膚濕疹 由于痔塊脫出導(dǎo)致括約肌松弛，黏液流出肛門外刺激周圍皮膚，易導(dǎo)致瘙癢及皮膚濕疹。

3.6 易掩蓋直腸癌 不少人把腸癌的出血當(dāng)作是痔瘡出血，結(jié)果延誤治療時(shí)機(jī)，等到去就醫(yī)時(shí)往往已是中晚期。

4 痔瘡的應(yīng)對(duì)及護(hù)理

痔瘡不僅危害著人們的生活質(zhì)量，更對(duì)人們的生命有著巨大的威脅。為此，我們必須嚴(yán)肅進(jìn)行治療，切不可麻痹大意，貽誤最佳治療時(shí)間，造成更大的傷害。

4.1 傳統(tǒng)治療

4.1.1 飲食的大眾治療 痔瘡的治療首先要保持大便通暢，進(jìn)食易消化、少含渣滓的食物，如多吃新鮮蔬菜、水果及蜂蜜。飲食應(yīng)粗細(xì)搭配，少飲濃茶、咖啡、酒類及少進(jìn)辛辣食物，以減少對(duì)肛管的刺激。便后要溫水坐浴，盡量讓自己的肛門保持血液循環(huán)。局部應(yīng)用痔瘡栓或痔瘡膏。根據(jù)病情的不同，可以采取注射治療、冷凍治療及物理治療。嚴(yán)重者可手術(shù)治療，包括結(jié)扎法、膠圈套扎法、痔切除等。

4.1.2 特殊人群的保守治療 ①糖尿病患者。得痔瘡后，應(yīng)將痔的輕重與糖尿病的輕重結(jié)合考慮治療。最好是等待病情穩(wěn)定后再選擇適宜的治痔療法。為了慎重起見(jiàn)，還是先以保守治療為主。②中風(fēng)病人。因病后肢體活動(dòng)功能受限，久臥久坐易生痔瘡。對(duì)于輕度癱瘓或半癱瘓?jiān)诠照葞椭驴上碌鼗顒?dòng)者，采用早期預(yù)防和治療的原則，如適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和根據(jù)病情采取手術(shù)或非手術(shù)療法等;對(duì)于重度癱瘓完全臥床的患者，不論痔的癥狀的輕重，均以內(nèi)服、外用藥物保守治療為宜，如涼血地黃湯煎服、麝香痔瘡膏外敷。③小兒痔。此人群發(fā)病率低，治療宜采用中藥外治等簡(jiǎn)便無(wú)痛苦的治療方法。平時(shí)多注意調(diào)整飲食，讓小兒多吃新鮮蔬菜、水果及蜂蜜;便后或臨睡前用溫水清洗肛門部，以改善肛門血液循環(huán)。④老年人。由于肛門部的神經(jīng)、血管、肌肉、韌帶等都已松弛無(wú)力，極易患痔瘡。治療時(shí)尤為棘手。最好是采用內(nèi)服潤(rùn)腸化痔的中藥，同時(shí)外用中藥熏洗或涂上治痔的膏或栓等保守療法。

4.2 無(wú)痛治療 術(shù)后疼痛是困擾肛腸專業(yè)的難題之一，并且在一定程度上阻礙了本專業(yè)的發(fā)展。痔瘡疾病發(fā)病率很高，但是到醫(yī)院就醫(yī)者還是占少數(shù)，因怕疼而貽誤了最佳治療時(shí)期。因此，很好地解決肛腸手術(shù)后疼痛問(wèn)題，排除人們就醫(yī)的后顧之憂是一項(xiàng)十分重要的工作。無(wú)痛肛腸技術(shù)就是為解決這一難題而生。它采用高頻電容場(chǎng)產(chǎn)熱原理，使用組織內(nèi)帶電離子和偶極子在兩極間高速振蕩產(chǎn)生內(nèi)源性熱，切割溫度低、導(dǎo)向性好、局限性強(qiáng)、不碳化、不結(jié)痂、不水腫、鉗夾治療痔核每個(gè)僅需5秒左右，不出血、不復(fù)發(fā)、費(fèi)用低、無(wú)痛苦、術(shù)后精細(xì)控便能力不受影響。它適用于絕大多數(shù)人群。目前的專業(yè)水平已經(jīng)達(dá)到了一定的標(biāo)準(zhǔn)，越來(lái)越成為廣大患者快捷治愈痔瘡的首選。我們可以從以下幾個(gè)方面來(lái)認(rèn)識(shí)它。

4.2.1 無(wú)痛痔瘡的藥液配制及作用原理 亞甲蘭2ml，0.5%布比卡因2ml，兩者配成1∶1溶液，加入0.5%腎上腺素少量 (約一小滴)。作用原理:亞甲蘭在組織內(nèi)代謝產(chǎn)生甲醛，對(duì)末梢神經(jīng)髓質(zhì)產(chǎn)生可逆性的損害，達(dá)到阻斷傳導(dǎo)止痛的目的。但是在注射后的4～6小時(shí)常有燒灼痛。布比卡因以其良好的止痛效果和較長(zhǎng)的作用時(shí)間，將這段時(shí)間的燒灼痛感掩蓋。腎上腺素收縮局部血管，減慢布比卡因的吸收從而延長(zhǎng)作用時(shí)間，間接有減輕毒副作用的作用。根據(jù)創(chuàng)面大小，最多可用亞甲蘭4ml(2支)。因人的個(gè)體差異，長(zhǎng)效止痛的時(shí)間有所不同，一般至少可維持3～5天，完全可以渡過(guò)手術(shù)后的疼痛期，有時(shí)可達(dá)兩周，直至傷口愈合也無(wú)疼痛。

4.2.2 無(wú)痛痔瘡的手術(shù)操作 ①經(jīng)濟(jì)條件較好的患者，建議手術(shù)前一天，即入院當(dāng)天給予“芬太尼透皮貼”外敷，具體方法見(jiàn)說(shuō)明。由于是通過(guò)皮膚吸收，因此速度較慢，如果在手術(shù)前或手術(shù)后給予，在疼痛高峰期往往達(dá)不到有效血液濃度，使止痛效果打折扣。②術(shù)中如果沒(méi)有禁忌，一律要求采用骶管麻醉，必要時(shí)可采取低位硬膜外麻醉。③如果因?yàn)榻馄首儺惖纫蛩貙?dǎo)致骶管麻醉效果不理想，可用局麻輔助強(qiáng)化，或者改用其他麻醉方式。④遵循微創(chuàng)外科手術(shù)原則，做到組織損傷小，術(shù)后愈合瘢痕小。⑤手術(shù)當(dāng)中忌粗暴，嚴(yán)禁用止血鉗隨意亂夾肛周皮膚。如果手術(shù)必須如此，一定要把夾過(guò)的皮緣切除。⑥做外痔皮贅切除時(shí)，要把外括約肌皮下層切斷。肛門手術(shù)后的疼痛除了直接創(chuàng)傷外，括約肌痙攣是引起疼痛的重要因素之一。⑦對(duì)無(wú)任何癥狀的所謂的“內(nèi)痔”原則上不予結(jié)扎或切除。根據(jù)最新的“肛墊學(xué)說(shuō)”，齒線上的粘膜隆起即是“肛墊”，參與肛門的閉合功能，不可當(dāng)作“內(nèi)痔”輕易結(jié)扎。即使有出血和便后脫出癥狀，也應(yīng)首選注射療法 (消痔靈四步注射法見(jiàn)院內(nèi)網(wǎng)“論文精選”欄目)。僅此一項(xiàng)就可以很大程度地減輕患者術(shù)后痛苦。⑧術(shù)中止血要徹底，嚴(yán)禁用大量的紗條塞入肛門內(nèi)壓迫止血，要求肛門內(nèi)只能塞入一條，最多不超過(guò)兩條，肛門外的大膿腔或大創(chuàng)口例外。只考慮自己方便，不考慮患者痛苦，是極端自私和不負(fù)責(zé)任的做法，只能說(shuō)明經(jīng)治醫(yī)生技術(shù)水平低，手術(shù)技巧差。

4.2.3 無(wú)痛痔瘡的長(zhǎng)麻藥物注射要領(lǐng) 注射深度只在創(chuàng)面的淺層，不宜超過(guò)2mm，重點(diǎn)是創(chuàng)口的皮緣，并將整個(gè)創(chuàng)面覆蓋。如果有結(jié)扎的內(nèi)痔部分，在結(jié)扎的根部一定要注射。注射完畢后，用紗布作適當(dāng)?shù)娜鄩?，使藥液充分?jǐn)U散均勻。根據(jù)肛腸手術(shù)“每注必擦”的原則，注射前創(chuàng)面必須用“達(dá)金液”或“新洗靈”棉球消毒兩次。感染的創(chuàng)口如果不是很深，并且已將瘺道或膿腔壁切除，經(jīng)嚴(yán)密消毒后可以注射。較大較深的感染創(chuàng)口不宜注射，可采取其他止痛措施。

4.2.4 無(wú)痛痔瘡的手術(shù)后止痛措施 可以用任何口服止痛藥物作為輔助措施。杜冷丁和強(qiáng)痛定的作用就是止痛，因此，除了腹部疼痛禁用外，其他疼痛尤其是肛門手術(shù)后的疼痛都是適應(yīng)癥。如果是較嚴(yán)重的環(huán)狀混合痔術(shù)后創(chuàng)口較多，第二天用洗藥清洗后可以不換藥。減少或避免疼痛、出血、水腫。

換藥時(shí)擦洗肛管內(nèi)，要按照肛管的走行方向，通俗地講:即“先向肚臍方向進(jìn)2～3cm，再向后背方向”。搽拭傷口創(chuàng)口要輕柔，一個(gè)棉球要撕成至少5條，嚴(yán)禁用整個(gè)棉球擦洗肛管內(nèi)。創(chuàng)口較多較大時(shí)，可適當(dāng)應(yīng)用抗菌素靜點(diǎn)，防止感染引起炎癥性疼痛。

4.2.5 無(wú)痛痔瘡的術(shù)后護(hù)理 肛腸術(shù)后的精心護(hù)理和正確換藥是保證創(chuàng)口順利愈合的重要內(nèi)容，亦是無(wú)痛技術(shù)中極為重要的環(huán)節(jié)。疼痛是肛腸術(shù)后48小時(shí)以內(nèi)主要反應(yīng)之一，疼痛的輕重與切口的大小、術(shù)中的操作及個(gè)人的耐受力有著密切的關(guān)系。酌情給予止痛劑，甚至中樞性鎮(zhèn)疼劑，以保證術(shù)后無(wú)痛。術(shù)后不要禁食，鼓勵(lì)早排便，在術(shù)后第二天即可排便。因?yàn)榭乇銜r(shí)間越長(zhǎng)，越易掙擴(kuò)傷口而出血;排便時(shí)間增長(zhǎng)，更易造成繼發(fā)性肛緣水腫而疼痛，增加痛苦。早期排便后可用涼鹽水清洗坐浴，不會(huì)增加出血，并能減輕疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生。換藥時(shí)要在創(chuàng)面噴上地卡因溶液，使表面麻醉，對(duì)創(chuàng)面隧道沖洗消毒，清除糞污及表面結(jié)扎的線頭等異物。操作要輕柔，消毒棉棒或涂藥時(shí)應(yīng)從無(wú)創(chuàng)區(qū)進(jìn)，從創(chuàng)面部出，以免刺激損傷創(chuàng)面，引起疼痛。中藥熏洗對(duì)肛腸術(shù)后的止痛與創(chuàng)面愈合有著不可輕視的作用。肛緣腫脹所致的疼痛效果特別顯著。方劑中選藥多采用苦參、黃柏、月石、川椒、白鮮皮、冰片等，臨床效果優(yōu)佳?？捎星鍩?、解毒、活血化瘀、消腫、止痛之功效，坐浴后可涂九華膏、馬應(yīng)龍痔膏或熊膽痔膏。

總之，痔瘡的危害越來(lái)越受醫(yī)學(xué)界的重視，如何做好應(yīng)對(duì)措施和護(hù)理，解決人民的病痛，真正的為患者服務(wù)，是我們廣大醫(yī)學(xué)者不可推卸的責(zé)任。讓我們更好地為治愈痔瘡這個(gè)健康殺手而努力吧。