王彥亮，潘娌妮，胡榮黨，樓永良

(1.溫州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325027;2.溫州醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)與生命科學(xué)學(xué)院，浙江 溫州 325035)

每年一度的國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是我國(guó)的醫(yī)師職業(yè)準(zhǔn)入考試，是評(píng)價(jià)申請(qǐng)醫(yī)師資格者是否具備從事醫(yī)師工作所必須的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能的考試。作為醫(yī)學(xué)院校口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教師筆者有幸以執(zhí)考考官身份參加了浙江省2012年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試口腔類(lèi)別的實(shí)踐技能考試。通過(guò)5天的執(zhí)考生活，通過(guò)對(duì)近200名考生的監(jiān)考以及與其他考官的交流，切身體會(huì)到醫(yī)療工作對(duì)醫(yī)學(xué)生教育的實(shí)際需求，對(duì)我省口腔醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀也有了更深刻的感性認(rèn)識(shí)，在此就存在的問(wèn)題進(jìn)行探討。

一、口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試情況和問(wèn)題

從參加浙江省2012年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試的情況來(lái)看，普遍存在的問(wèn)題比較突出的有:

(一)口腔外科相關(guān)操作技能差。

口腔外科相關(guān)實(shí)踐操作技能，反映了口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師作為醫(yī)學(xué)生的基本醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和醫(yī)療職業(yè)技能，屬于口腔醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)技能。但在實(shí)際考試過(guò)程中，學(xué)生在接受口腔內(nèi)科學(xué)、修復(fù)學(xué)測(cè)試時(shí)表現(xiàn)往往優(yōu)于口腔外科學(xué)技能的表現(xiàn)，而普遍存在的現(xiàn)象是，凡能通過(guò)口腔外科技能的學(xué)生，基本上可以輕松通過(guò)其他技能的測(cè)試;反之則完全不同，能順利完成其他操作的學(xué)生，只有不到1/3可以較為標(biāo)準(zhǔn)的完成口腔外科的操作。雖然技能考試中的口外操作都是最基本的臨床技能，如繃帶技術(shù)、局麻技術(shù)、縫合技術(shù)等，但能熟練掌握這些基本技術(shù)的考生比例卻很低。一方面，這是保證口腔醫(yī)師資格技能考試嚴(yán)格性和標(biāo)準(zhǔn)化的必要門(mén)檻，另一方面，也反映了我們口腔教學(xué)中的現(xiàn)有問(wèn)題。

學(xué)生口腔外科實(shí)踐技能的培養(yǎng)，對(duì)臨床教學(xué)的師資和硬件要求較高。由于教學(xué)內(nèi)容涵蓋廣并強(qiáng)調(diào)感性認(rèn)知理解，一般需要在具備一定規(guī)模和病員量的綜合性醫(yī)院口腔科或是有一定口腔外科住院病床配置的專(zhuān)科醫(yī)院來(lái)完成。因此，口腔外科實(shí)踐技能的考試，直接反映了考生是否經(jīng)過(guò)正規(guī)的口腔高等醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)。因?yàn)槲覈?guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、教育普及度等方面的不平衡，我國(guó)目前口腔專(zhuān)業(yè)醫(yī)師隊(duì)伍存在著層次多、來(lái)源復(fù)雜、分布廣的情況。既有重點(diǎn)高校培養(yǎng)的本碩、本碩博高材生，也有未經(jīng)任何正規(guī)院校培訓(xùn)甚至未曾學(xué)過(guò)醫(yī)學(xué)理論的“江湖郎中”。而社會(huì)對(duì)口腔醫(yī)師能力和素質(zhì)的要求卻在不斷提高。由于口腔內(nèi)科、口腔修復(fù)等學(xué)科的操作技能多為備洞、備牙、備蠟型等形象性操作而與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和知識(shí)交叉較少，使得口腔學(xué)科成為大量未經(jīng)正規(guī)院校招生或不具有醫(yī)療行業(yè)從業(yè)資格人員轉(zhuǎn)行進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的“跳板”。一些只有初中甚至小學(xué)文化程度的從業(yè)人員，利用當(dāng)前醫(yī)療監(jiān)管的漏洞在一些不具備教學(xué)資質(zhì)的口腔診所實(shí)習(xí)或非法行醫(yī)多年。在國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師法出臺(tái)后，借助于各種應(yīng)試手段短期突擊，他們甚至也能通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的理論考試和技能考試中口腔內(nèi)科、修復(fù)科的部分考試內(nèi)容。而針對(duì)與口腔外科實(shí)踐技能的測(cè)試就成為防衛(wèi)不合格人員進(jìn)入口腔醫(yī)療市場(chǎng)的最后防線。從這一點(diǎn)講，眾多考生抱怨的口外技能考試部分不應(yīng)也不會(huì)縮減或取消。

(二)基礎(chǔ)知識(shí)和基本醫(yī)療技能欠缺。

按照規(guī)定，參加操作技能考試的考生前期均已通過(guò)助理資格考試和理論考試。但在歷年考生中，都有相當(dāng)比例年齡較大的考生甚至已有十余年以上從業(yè)經(jīng)歷的卻無(wú)法通過(guò)技能考試。與高校畢業(yè)生應(yīng)試者不同的是，這些考生不僅基本實(shí)踐技能不規(guī)范，而且基本理論和概念也幾乎全然不知。在測(cè)試中可見(jiàn)該類(lèi)考生雖然可以勉強(qiáng)通過(guò)口腔修復(fù)及口腔內(nèi)科的操作，但在口外測(cè)試中卻幾乎大多數(shù)都出現(xiàn)不會(huì)佩戴聽(tīng)診器、不懂如何量血壓，甚至也搞不懂舒張壓和收縮壓的含義。更有甚者“祖?zhèn)鳌睂W(xué)醫(yī)從業(yè)者，無(wú)法聽(tīng)懂普通話，無(wú)法應(yīng)用和書(shū)寫(xiě)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。曾有國(guó)內(nèi)學(xué)者提出［1］，對(duì)于未經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生或赤腳醫(yī)生采取免試或放寬的政策。根據(jù)筆者參加執(zhí)考的經(jīng)歷來(lái)看，這種放寬政策不適合于口腔類(lèi)醫(yī)師資格考試。不同于中醫(yī)等經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，口腔醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)外都已經(jīng)是發(fā)展比較成熟的應(yīng)用科學(xué)，各種疾病的診治技術(shù)都已經(jīng)在國(guó)內(nèi)高教及醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成了完整的理論規(guī)范和操作流程。在這種條件下實(shí)行考試標(biāo)準(zhǔn)的放寬，不利于建立正常的醫(yī)療市場(chǎng)秩序和持續(xù)提高人民健康保障水平。

(三)考生會(huì)背書(shū)不會(huì)操作。

除了上述未經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的考生外，我們發(fā)現(xiàn)即使是畢業(yè)于正規(guī)醫(yī)科院校的口腔專(zhuān)業(yè)學(xué)生中，也有相當(dāng)比例學(xué)生臨床實(shí)踐技能，尤其是口腔外科實(shí)踐技能明顯不合格。這些考生的表現(xiàn)主要為可以準(zhǔn)確背誦各種操作的要點(diǎn)和技巧規(guī)范，但具體操作時(shí)卻表現(xiàn)生疏，甚至部分學(xué)生連基本的器械握持、支點(diǎn)選擇等手法都沒(méi)有掌握。操作時(shí)雙手缺乏配合，愛(ài)傷觀念淡漠，為典型的“動(dòng)口不動(dòng)手”學(xué)習(xí)模式培養(yǎng)的結(jié)果。究其原因，主要在于學(xué)生實(shí)習(xí)階段所分配的臨床教學(xué)機(jī)構(gòu)資質(zhì)差異所致。在大型或三級(jí)以上醫(yī)院實(shí)習(xí)的學(xué)生，操作技能和對(duì)概念的運(yùn)用理解明顯要優(yōu)于在社區(qū)醫(yī)院、自行聯(lián)系實(shí)習(xí)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或民營(yíng)診所等機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)的學(xué)生。另有部分學(xué)生實(shí)踐操作能力欠缺是由于荒廢實(shí)習(xí)時(shí)間用于考研復(fù)習(xí)，待到考研結(jié)束后一些實(shí)習(xí)科室的輪轉(zhuǎn)已經(jīng)結(jié)束，從而造成某方面技能的持久缺失。這一點(diǎn)與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)歷年來(lái)的考試情況一致［2-6］。

二、技能測(cè)試所反映當(dāng)前醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)中的問(wèn)題

根據(jù)以上這些在執(zhí)考過(guò)程中出現(xiàn)的情況，除了繼續(xù)堅(jiān)持嚴(yán)格遵循醫(yī)師法規(guī)定加強(qiáng)考試管理、強(qiáng)化醫(yī)師資格考試的行業(yè)準(zhǔn)入制度地位外，還應(yīng)針對(duì)這些問(wèn)題在我們口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)中做出相應(yīng)的調(diào)整和改革，真正發(fā)揮醫(yī)師資格考試對(duì)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的導(dǎo)向作用，構(gòu)筑起院校、考試機(jī)構(gòu)、用人單位之間緊密聯(lián)系、相互影響、相互作用、攜手并進(jìn)的人才評(píng)價(jià)體系。反映在我們教學(xué)中的問(wèn)題有:

(一)教學(xué)中重理論、輕實(shí)踐的傾向。

在傳統(tǒng)教學(xué)模式中，對(duì)技能測(cè)試由于存在測(cè)試手段欠缺、對(duì)師資和教學(xué)時(shí)間占用較多、設(shè)備要求條件高等問(wèn)題，而筆試則相對(duì)容易，所以一般國(guó)內(nèi)醫(yī)科專(zhuān)業(yè)教育中，以理論測(cè)試為主或以口試代替動(dòng)手操作測(cè)試等現(xiàn)象較為普遍。容易使學(xué)生們形成重理論學(xué)習(xí)，輕實(shí)踐操作訓(xùn)練的傾向。更有部分學(xué)生，為了畢業(yè)前考研，甚至荒廢實(shí)習(xí)階段的技能學(xué)習(xí)［7］，最終造成了當(dāng)前醫(yī)學(xué)生普遍性動(dòng)手能力差、實(shí)踐技能不熟練的特點(diǎn)。

(二)學(xué)生技能水平參差不齊。

臨床帶教實(shí)習(xí)過(guò)程的學(xué)生成績(jī)存在檢查困難、標(biāo)準(zhǔn)不易掌握等操作上的難度，很多院校使用完成病例數(shù)量作為檢查實(shí)習(xí)成績(jī)的手段，使學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中容易形成“重?cái)?shù)量，輕規(guī)范”的情況。加之由于歷史原因，目前部分臨床實(shí)習(xí)帶教教師本身存在著操作不規(guī)范的問(wèn)題，造成醫(yī)學(xué)生臨床技能水平良莠不齊的現(xiàn)狀。這也是國(guó)家在資格考試中設(shè)立技能測(cè)試的初中所在。

(三)考生技能水平與臨床實(shí)習(xí)教學(xué)醫(yī)院條件關(guān)系密切。

歷年考生成績(jī)情況說(shuō)都呈現(xiàn)出［5-6］，考生工作(或?qū)嵙?xí))單位級(jí)別越高，其成績(jī)?cè)胶?。筆者在執(zhí)考中對(duì)此也深有體會(huì)。同時(shí)，學(xué)歷層次越高或畢業(yè)院校級(jí)別越高的考生，其臨床操作規(guī)范性、技能熟練程度，表現(xiàn)也明顯更好。另外，來(lái)自民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考生，總體上臨床技能水平較公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考生差?？赡芘c單位的管理、學(xué)習(xí)風(fēng)氣、師資條件、臨床水平及規(guī)范操作的機(jī)會(huì)等有關(guān)，因此，建議基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)多種途徑培養(yǎng)考生的實(shí)際操作能力，如按要求進(jìn)行臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，選送考生至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修或深造等。

三、技能考試對(duì)改進(jìn)口腔醫(yī)學(xué)高等教育的探討

國(guó)家設(shè)立醫(yī)師資格考試技能測(cè)試的最終目的，是通過(guò)把醫(yī)療衛(wèi)生工作對(duì)醫(yī)學(xué)教育的實(shí)際需求客觀、及時(shí)地反饋到學(xué)校教育中，以促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)計(jì)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法等方面的改革。因此，近年來(lái)在進(jìn)行需求調(diào)查的基礎(chǔ)上，國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心每年都向醫(yī)學(xué)院校提供《醫(yī)師資格考試學(xué)科成績(jī)分析報(bào)告》。同時(shí)，也向考生提供了綜合筆試的考試成績(jī)分析報(bào)告，使考生了解本人對(duì)知識(shí)能力的掌握程度。

醫(yī)師資格考試制度的實(shí)施不僅對(duì)規(guī)范醫(yī)師準(zhǔn)人制度、提高醫(yī)師隊(duì)伍的素質(zhì)發(fā)揮了重要作用，而且對(duì)高等醫(yī)學(xué)教育改革起到巨大的導(dǎo)向作用。針對(duì)目前實(shí)踐技能教學(xué)中的問(wèn)題，包括實(shí)踐技能考試手段、實(shí)習(xí)與考研及就業(yè)的沖突等，都是未來(lái)高校教學(xué)改革中亟待解決的問(wèn)題［8］。我們建議，通過(guò)建立學(xué)生技能水平實(shí)習(xí)管理信息庫(kù)，把學(xué)生實(shí)習(xí)單位、每次參加及最終通過(guò)醫(yī)師資格考試的成績(jī)和時(shí)間及職稱(chēng)晉升時(shí)間等信息建檔，使不同實(shí)習(xí)單位、不同畢業(yè)院校的學(xué)生在畢業(yè)后的發(fā)展情況可以在一個(gè)平臺(tái)上進(jìn)行直觀地比較，作為衡量學(xué)生實(shí)踐技能培養(yǎng)質(zhì)量的有效指標(biāo)。通過(guò)將每年結(jié)果定期向?qū)嵙?xí)點(diǎn)、專(zhuān)業(yè)院校進(jìn)行反饋，有利于各實(shí)習(xí)點(diǎn)和培養(yǎng)院校積極推進(jìn)臨床教學(xué)改革，主動(dòng)提高教學(xué)質(zhì)量。

［1］乙 草.醫(yī)生資格考試應(yīng)對(duì)“喜來(lái)樂(lè)”們網(wǎng)開(kāi)一面［J］.首都醫(yī)藥，2008，15(9):5.

［2］伍洪波，張紹金，熊 堅(jiān).湖南省2001-2004年中西醫(yī)結(jié)合類(lèi)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試考生背景及其考試成績(jī)分析［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2006，13(3):99-100.

［3］伍洪波，張紹金，熊 堅(jiān).湖南省公共衛(wèi)生類(lèi)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試考生背景及其考試成績(jī)分析［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，13(2):467-468.

［4］周家俊.2009年上海地區(qū)具有規(guī)定學(xué)歷中醫(yī)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試試卷及成績(jī)分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2011，9(7):804-807.

［5］楊光華，陸?zhàn)┟鳎崾缛A.醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試引發(fā)的思考［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2005，25(5):28-30.

［6］伍洪波，張紹金.湖南省口腔類(lèi)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試考生背景及其成績(jī)分析［J］.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，20(6):663.

［7］梁淑華.探討醫(yī)學(xué)生考研與實(shí)習(xí)中存在的矛盾［J］.價(jià)值工程，2010，29(34):213.

［8］胡 佳.淺析臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)與考研、就業(yè)之間的沖突與對(duì)策［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2010，27(6):346-347.