耿 敏，周 典，*，趙嘉蕓，胡 曉，李嬌龍

(1.安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院;2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230032)

臨床醫(yī)學研究生教育是培養(yǎng)最高層次醫(yī)學應(yīng)用性人才，而臨床技能訓練則是培養(yǎng)臨床研究生的重要內(nèi)容，培養(yǎng)質(zhì)量將在很大程度上影響著醫(yī)療服務(wù)水平。臨床醫(yī)學研究生不僅肩負著救死扶傷，全心全意為人民服務(wù)的歷史使命，而且是我國臨床醫(yī)學發(fā)展水平趕上或超過發(fā)達國家，在生物高科技領(lǐng)域占有一席之地的中堅力量［1］。但隨著醫(yī)學研究生招生數(shù)量的不斷增加，各種軟硬環(huán)境的不足導致研究生臨床能力培養(yǎng)存在諸多問題，如何保證其培養(yǎng)質(zhì)量是我們當前面臨的重要課題。

一、臨床技能培養(yǎng)現(xiàn)狀

1.生源質(zhì)量參差不齊。

我國研究生招收單純依靠統(tǒng)一的入學考試，依據(jù)考試成績來錄取，對學生的背景并沒有特別要求，只要通過考試就有機會被錄取。招收的學生有應(yīng)屆本科畢業(yè)生，他們在本科階段接受的臨床訓練不足，臨床基礎(chǔ)薄弱;也有來自各醫(yī)院的學生，他們由于原工作單位條件的限制，在操作規(guī)范上存在差異，臨床綜合素質(zhì)參差不齊。如果按統(tǒng)一的培養(yǎng)方式進行培養(yǎng)，達不到個性化培養(yǎng)的目的，給導師及科室臨床帶教帶來困難。

2.培養(yǎng)過程中忽略臨床技能訓練。

1998年我國醫(yī)學研究生的培養(yǎng)分為科研型和臨床型兩種模式，并分別制定不同的培養(yǎng)目標。但在實際運行中多數(shù)醫(yī)學院校過分強調(diào)科研的重要性，把學生發(fā)表科研論文數(shù)作為畢業(yè)的前提，“重科研輕實踐”的教學完全脫離了臨床型研究生培養(yǎng)的實際目標，學生“動口不動手”的現(xiàn)象屢見不鮮。臨床技能教學基本沿襲本科的大課講授，學生接受灌輸式培訓，陳舊的教學方式不利于學生臨床思維能力的培養(yǎng)。

陳文生等［2］認為雖然國家對臨床研究生的學制比較統(tǒng)一，但對臨床技能培養(yǎng)并無細則要求，沒有統(tǒng)一標準，各單位也只是自行其是。

3.臨床輪轉(zhuǎn)管理不嚴，出科考核不到位。

臨床輪轉(zhuǎn)科室對研究生的管理不夠嚴格，主要集中在個別研究生輪轉(zhuǎn)時間短、輪轉(zhuǎn)專科方向不明確，科室內(nèi)缺乏專人對研究生的學習、工作質(zhì)量進行監(jiān)督管理。研究生主管部門由于主客觀原因，在臨床培養(yǎng)環(huán)節(jié)上，監(jiān)督措施不到位或執(zhí)行不嚴格，以致學生臨床技能水平達不到規(guī)定的要求。研究生培養(yǎng)方案雖然有輪轉(zhuǎn)出科考核要求，但沒有具體的、嚴格的細化和量化指標，易造成研究生出科考試不規(guī)范和約束力不足，多半流于形式［3］;考核評分多帶有主觀色彩等。

4.導師帶教時間有限。

導師在研究生的培養(yǎng)中始終處于主導地位，對于保證培養(yǎng)質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用［3］。臨床導師絕大部分是身兼數(shù)職，既是本學科的帶頭人或是醫(yī)療骨干，同時又要完成研究生指導工作、本科生教學工作以及科研工作，使研究生接受一對一臨床指導的時間相應(yīng)縮減，臨床操作機會逐漸減少，致使臨床思維相對單一。而醫(yī)院在導師帶教上尚未建立相應(yīng)的考評和激勵機制，且輪轉(zhuǎn)科室?guī)Ы汤蠋煵还潭ǎ瑢е聦W生技能訓練不到位，規(guī)范的臨床培養(yǎng)不夠［4］。

5.患者維權(quán)意識強，臨床操作機會減少。

隨著法律法規(guī)制度的健全，患者維權(quán)意識逐漸增強，不愿意研究生對其進行體格檢查等醫(yī)療行為。根據(jù)現(xiàn)行的醫(yī)療法規(guī)，沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的研究生沒有獨立實施醫(yī)療行為的權(quán)利，醫(yī)院或?qū)煘楸苊獠槐匾尼t(yī)患糾紛，相應(yīng)減少了研究生臨床操作的機會，學生大多以觀摩為主。復雜、疑難病例的增多，使得符合教學需要的典型病例減少，學生接觸典型病人的機會不足。

6.學生自身努力不足。

秦煜等［5］分析了應(yīng)屆臨床醫(yī)學研究生的特點，認為他們基礎(chǔ)理論較好，但臨床技能欠缺;初期工作較積極，后期效率下降;希望早出成果，但又輕視基礎(chǔ)環(huán)節(jié);少年銳氣滿懷，遇挫便一蹶不振。有部分研究生將主要精力放在課題的完成和基礎(chǔ)研究上，造成學生在實驗室時間過長，沒有足夠的時間進行臨床輪轉(zhuǎn)學習和臨床技能訓練。研究生進入研三后，撰寫畢業(yè)論文、找工作、到用人單位試工等自由度大，使其無法保證臨床技能的系統(tǒng)正規(guī)的訓練［3］。

二、提高臨床醫(yī)學研究生臨床技能的措施

1.針對生源特點制定具體的培養(yǎng)方法。

隨著研究生擴招，學生在基礎(chǔ)知識、工作經(jīng)驗等方面差異很大，這就要求導師要針對具體情況做個體培養(yǎng)方案，因材施教。對應(yīng)屆考上的研究生，重點是打好臨床基礎(chǔ)，進行更為系統(tǒng)的臨床技能訓練，盡快提高實際工作能力，以使其能獨立值班和處理臨床常見病;對有臨床工作經(jīng)歷的研究生，首先要規(guī)范其臨床操作，再根據(jù)個人的具體情況，對其在各專業(yè)輪轉(zhuǎn)時提出具體的要求，培養(yǎng)其獨立處理疑難病例和完成不同難易程度的手術(shù)［6］。

2.優(yōu)化臨床技能教學方式，培養(yǎng)臨床思維能力。

優(yōu)化臨床技能教學方式，逐步轉(zhuǎn)變目前教學“重科研輕實踐”的現(xiàn)狀。通過建立臨床技能中心，采用標準化病人教學方式，讓學生在避免醫(yī)患糾紛的情況下，接觸模擬病人和典型病例，提高臨床操作技能。針對臨床思維能力的教學，可引入國際先進的PBL教學模式，它是一種針對病人存在的問題，組織學生圍繞問題進行臨床思維，通過對問題的分析判斷和推理驗證，把所學的相關(guān)知識重新組合，在學生們的討論中解決病人的實際問題的教學方法。

3.導師帶教方式的轉(zhuǎn)變。

出于種種原因，部分導師沒有足夠時間和精力指導研究生，研究生臨床技能培養(yǎng)質(zhì)量就難以保證，由此陳怡婷等［7］提出構(gòu)建導師集體負責制，強調(diào)科室集體指導，各科有一名科主任主管協(xié)調(diào)培養(yǎng)工作，指定專人負責指導臨床能力訓練。郝新保［8］提出圍繞導師建立由青年教師和高年級研究生組成的輔導組，銜接研究生和導師，輔導、幫助研究生解決問題。陸明瑩［9］建議成立研究生指導小組，由各?？圃谂R床工作的具有副高以上職稱人員組成，負責指導該科研究生臨床技能訓練。

4.增加臨床操作的機會。

如何提高臨床培訓的效率，讓研究生在有限的時間內(nèi)盡可能多的接觸患者，提高他們的臨床技能，是每一個研究生教育工作者必須面對和認真考慮的問題［10］。一方面要耐心的做患者的思想工作，讓其理解研究生對他們進行體格檢查等醫(yī)療行為是在上級醫(yī)師指導下進行的，也是研究生成為優(yōu)秀醫(yī)學人才的必經(jīng)過程，以此減少患者的顧慮和不信任，增加操作機會。另一方面對尚未取得醫(yī)師資格證書的研究生設(shè)立臨床技能培訓班，運用標準化病人等方式鍛煉其臨床操作能力，并組織專家對其進行點評指導，以期提高學生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率;對取得資格證書的研究生可以對其進行獨立行醫(yī)能力進行考核，考核通過后，辦理臨時注冊手續(xù)，獲得“臨時醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書”，這樣就能在臨床實踐中獨立開展診療活動，有助于提高實踐能力［11］。

5.嚴格臨床輪轉(zhuǎn)，加強臨床技能考核。

管理部門要按照培養(yǎng)方案，嚴格執(zhí)行和管理研究生在臨床科室的輪轉(zhuǎn)。研究生在完成半年的理論課學習即可進入臨床培訓，在以后的兩年半內(nèi)必須到本學科及相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)。如何評價和了解研究生的臨床技能掌握情況，規(guī)范、嚴格的考評制度就占有舉足輕重的地位。謝龍［12］認為要嚴格考核程序加強臨床能力的訓練，建立有效的臨床能力考核體系，并成立專門教學管理小組或委員會以指導和監(jiān)督臨床訓練的全過程。也有學者提出“出科考核、中期考核及臨床能力畢業(yè)考核”三階段結(jié)合、平時考核與階段考核相結(jié)合的考核方式，對研究生的臨床技能進行綜合評定［13］。

三、提高研究生臨床技能亟需完善的其他方面

1.重視研究生的思想道德教育。

在臨床技能的培養(yǎng)過程中應(yīng)首先注重學生良好醫(yī)德醫(yī)風的培養(yǎng)，學生進入臨床后，就應(yīng)認識到病人的安危重于一切，肩負著病人生命健康的重要責任。通過人文素質(zhì)教育使學生具備高尚的醫(yī)德、健全的人格和良好的修養(yǎng)，成為受病人歡迎的醫(yī)務(wù)人員，以此增加臨床操作機會。在提高研究生臨床能力的同時，也有助于提高其醫(yī)德意識，以全面提高學生綜合素質(zhì)，培養(yǎng)出優(yōu)秀的臨床應(yīng)用型人才［14］。

2.培養(yǎng)研究生的溝通能力。

世界醫(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言》指出:“所有醫(yī)生必須學會交流和處理人際關(guān)系的技能。缺少共鳴(同情)應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)?！睖贤芰κ轻t(yī)療活動的基礎(chǔ)［15］。臨床醫(yī)療的實踐過程，不僅是一個認識過程，也是一個人際互動過程。良好的溝通技巧，一方面可以取得患者的信任和合作，順利進行醫(yī)療工作;另一方面可以了解患者的心理和需求，認識到醫(yī)生的言行對患者心理影響的重要性。此外與帶教老師的溝通對學生實踐能力的提高也尤為重要［16］。

3.注重學生臨床操作遭拒的心理狀態(tài)。

學生在臨床操作時會遭到患者的拒絕，心理問題便逐漸浮現(xiàn)，有些學生在被拒絕后自信心遭受打擊，自暴自棄;有些學生態(tài)度逐漸變得消極，認為患者愿不愿意接受自己的檢查無所謂;僅有少部分學生信心十足，耐心做患者的工作，努力爭取臨床操作機會。這就要求管理部門及帶教導師要及時做好學生的思想工作，選擇那些對臨床工作表示理解和支持，覺悟性高的患者，讓學生對其進行基本的臨床操作等。

為確保臨床研究生臨床技能的培養(yǎng)質(zhì)量，醫(yī)學教育應(yīng)嚴格招生、教學、管理等各個環(huán)節(jié)的制度，注重學生溝通能力和心理狀態(tài)，逐步完善醫(yī)學教育法規(guī)，保證學生醫(yī)療實踐的正常開展，為國家輸送急需的高水平醫(yī)學應(yīng)用型人才［3］。

［1］南巖東，金發(fā)光.關(guān)于臨床醫(yī)學研究生培養(yǎng)模式的思考［J］.科技創(chuàng)新導報，2011(11):239.

［2］陳文生，張金洲，Dia Smiley.從美國住院醫(yī)師培訓制度看如何改進我國臨床研究生教育［J］.西北醫(yī)學教育，2009，17(2):251-253.

［3］趙嘉蕓.影響臨床專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)質(zhì)量的因素與對策建議［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011(2):141-142.

［4］李紅玉.談臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)［R］.全國第七屆醫(yī)學學位與研究生教育學術(shù)年會論文匯編，2008.12.

［5］秦 煜，鄭旭東，余 斌，等.應(yīng)屆臨床醫(yī)學研究生的特點與教育策略［J］.南方醫(yī)學教育，2009(4):33-34.

［6］陳永衛(wèi).臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的幾點體會［J］.臨床小兒外科雜志，2005，4(4):289-290.

［7］陳怡婷，陳地龍，謝 鵬.臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)中的問題與對策［J］.醫(yī)學教育探索，2007，6(6):517-518，521.

［8］郝新保.創(chuàng)造性教育的突破口——研究生培養(yǎng)的選題和組織實施［J］.西北醫(yī)學教育，2003，11(2):122-123.

［9］陸明瑩，王亞峰，賀 宏，等.加強臨床階段管理提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量［J］.西北醫(yī)學教育，2002，10(1):55-56.

［10］Marel GM，Lyon PM，F(xiàn)ield MJ，etal.clinical skill in early postgraduate medical trainees:patterns of acquisition of confidence and experience among junior doctors in a university teaching hospital［J］.Medical education，2000，34:1013-1015.

［11］金琳莉，曹曉紅.臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生臨床實踐分析［J］.上海預防醫(yī)學雜志，2008，20(6):306-308.

［12］謝 龍.臨床醫(yī)學研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀的分析與思考［J］.甘肅科技，2011，27(5):167-168.

［13］黃春霞，陳俊國.研究生培養(yǎng)質(zhì)量評價現(xiàn)狀與思考［J］.西北醫(yī)學教育，2007，15(6):1048-1049.

［14］霍 鋼.神經(jīng)外科學碩士研究生臨床技能的培養(yǎng)［J］.醫(yī)學教育探索，2009，8(12):1544-1546.

［15］Epstein RM，Hundert EM.Defining and assessing professional competence［J］.JAMA，2002，287:226-235.

［16］Yedidia MJ，Gillespie CC，Kachur E，et al.Effect of communications training on medical student performance［J］.JAMA，2003，290:1157-1165.