秦陽華，李芳芳，沈 茜*

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，2.第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系，上海 200433)

當(dāng)前，醫(yī)院感染已經(jīng)成為世界各國各級(jí)醫(yī)院面臨的突出的公共衛(wèi)生問題和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的熱點(diǎn)、重點(diǎn)問題。加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效控制醫(yī)院感染，降低醫(yī)院感染發(fā)病率是當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要議程，也是一項(xiàng)綜合性的管理工作，醫(yī)院感染的嚴(yán)重情況引起了國內(nèi)外衛(wèi)生管理人員和廣醫(yī)務(wù)工作者的重視，全世界正在從不同的角度采用不同的措施來降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，醫(yī)院感染已成為全球關(guān)注的重要的公共衛(wèi)生問題，是當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)的重要課題。在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中開設(shè)醫(yī)院感染學(xué)課程就是重視醫(yī)院感染控制的具體措施之一。醫(yī)院感染學(xué)是研究在醫(yī)院中出現(xiàn)的一切感染的發(fā)生、發(fā)展和控制管理的一門學(xué)科，其基礎(chǔ)學(xué)科是流行病學(xué)、臨床微生物學(xué)、臨床疾病學(xué)、免疫學(xué)、抗生素學(xué)和醫(yī)院管理學(xué)，其邊緣學(xué)科是傳染病學(xué)。醫(yī)院感染學(xué)是一門實(shí)用課程，除了理論課講解外，實(shí)驗(yàn)課的設(shè)置和實(shí)踐對(duì)教學(xué)效果尤為重要。

一、醫(yī)院感染學(xué)實(shí)驗(yàn)課的內(nèi)容設(shè)置

近幾年學(xué)校重視醫(yī)院感染學(xué)的教學(xué)，目前醫(yī)院感染學(xué)是臨床專業(yè)本科的必修課程，課時(shí)設(shè)置和輔助硬件得到加強(qiáng)，實(shí)驗(yàn)課的內(nèi)容設(shè)置也得到加強(qiáng)。醫(yī)院感染學(xué)的教學(xué)內(nèi)容也應(yīng)當(dāng)適時(shí)調(diào)整。根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)后學(xué)員反饋設(shè)置了一下三方面實(shí)驗(yàn)內(nèi)容。

1.環(huán)境衛(wèi)生，手衛(wèi)生和滅菌效果監(jiān)測。

醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測主要是針對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)部門進(jìn)行監(jiān)測。實(shí)驗(yàn)課時(shí)考慮到不能干擾醫(yī)院正常的臨床工作，選擇了換藥室和治療室進(jìn)行空氣質(zhì)量及物品表面清潔度檢測。

大量流行病學(xué)調(diào)查資料表明醫(yī)院感染通常是直接或間接借助醫(yī)務(wù)人員的手傳播的。國外文獻(xiàn)顯示醫(yī)院工作人員手上革蘭陰性桿菌攜帶率約20%-30%，燒傷或監(jiān)護(hù)病房工作人員可高達(dá)80%或更多，25%普通醫(yī)院護(hù)士手上分離到金黃色葡萄球菌[1]。手衛(wèi)生好壞直接關(guān)系到醫(yī)院感染控制的好壞，設(shè)置了手衛(wèi)生檢測和標(biāo)準(zhǔn)洗手7步法實(shí)驗(yàn)。

消毒滅菌是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的主要措施之一，消毒滅菌質(zhì)量與醫(yī)院感染的發(fā)生密切相關(guān)，滅菌效果監(jiān)測是保證滅菌質(zhì)量的可靠指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)課設(shè)置了化學(xué)滅菌監(jiān)測和生物滅菌監(jiān)測方面的內(nèi)容，讓學(xué)員了解不同滅菌方式的優(yōu)缺點(diǎn)和監(jiān)測方式。

2.臨床醫(yī)院感染相關(guān)標(biāo)本的檢驗(yàn)。

醫(yī)院感染發(fā)生后及時(shí)準(zhǔn)確的鑒定病原菌和進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)是及時(shí)有效控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵之一，也是減輕病人住院日期和花費(fèi)的關(guān)鍵之一。實(shí)驗(yàn)課設(shè)置臨床標(biāo)本微生物檢驗(yàn)和臨床微生物實(shí)驗(yàn)室見習(xí)的內(nèi)容，讓學(xué)員學(xué)習(xí)常見醫(yī)院感染病原菌的鑒定，生物安全的概念和常見醫(yī)院感染病原菌耐藥譜方面的知識(shí)。

3.定植菌篩查。

醫(yī)院獲得性感染和社區(qū)獲得性感染病原菌譜差別很大，醫(yī)院感染病原菌耐藥性強(qiáng)，以ESBL(Extended-Spectrum Beta-Lactamases，超廣譜β內(nèi)酰胺酶)陽性腸桿菌科細(xì)菌，MRSA(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)，VRE(Vancomycin-resistant enterococci，耐萬古霉素腸球菌)，多耐藥或泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacter baumannii)和銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa)為主[2]。細(xì)菌定植是發(fā)生醫(yī)院細(xì)菌感染先兆，及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌定植并采取相應(yīng)措施對(duì)減少醫(yī)院感染起到關(guān)鍵作用。通過主動(dòng)篩查醫(yī)務(wù)工作人員和高危病人，可以減少醫(yī)院感染的發(fā)生率。實(shí)驗(yàn)課設(shè)置了采集鼻咽拭子接種 ChromIDTMMRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌鑒定培養(yǎng)基篩查MRSA和采集肛門拭子接種ChromIDTMVRE耐萬古霉素腸球菌鑒定培養(yǎng)基篩查VRE的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容。

二、醫(yī)院感染學(xué)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)實(shí)踐

為保證醫(yī)院感染學(xué)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)實(shí)踐的正常開展，教研室高度重視和多個(gè)相關(guān)部門和科室進(jìn)行溝通協(xié)商，確定了實(shí)驗(yàn)教室，采樣科室，實(shí)驗(yàn)所需物品的供應(yīng)等等。實(shí)驗(yàn)課具體實(shí)施分為三部分。

1.實(shí)驗(yàn)課理論講解。實(shí)驗(yàn)課首先安排半個(gè)學(xué)時(shí)理論講解，側(cè)重介紹醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測的方法和結(jié)果判斷。如環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測采取空氣沉降法時(shí)如何根據(jù)被測房間大小選取采集點(diǎn)，如何技術(shù)平板上生長菌落數(shù)，如何判斷空氣質(zhì)量是否達(dá)標(biāo);如何正確洗手，監(jiān)測采樣和計(jì)數(shù);生物安全對(duì)實(shí)驗(yàn)廢棄物處理的要求。

2.指導(dǎo)學(xué)生實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)時(shí)首先是代課老師示教，著重示教采樣規(guī)范性，注意要點(diǎn)和生物安全要求以防止交叉污染。然后是分組實(shí)驗(yàn)，為了提高教學(xué)效果，實(shí)驗(yàn)分組4人一組，每組一個(gè)指導(dǎo)老師，這樣可以全程指導(dǎo)學(xué)生實(shí)驗(yàn)操作，并在帶教過程中根據(jù)學(xué)員操作內(nèi)容進(jìn)行打分考核，實(shí)踐形成性考核機(jī)制。

3.實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析和匯總。醫(yī)院感染學(xué)實(shí)驗(yàn)有其特殊性，往往需要經(jīng)過過夜培養(yǎng)，如醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測平板需要培養(yǎng)后計(jì)算菌落數(shù)。利用學(xué)員查看實(shí)驗(yàn)結(jié)果的機(jī)會(huì)，讓學(xué)員參觀醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)院感染控制中心，具體講解生物安全實(shí)驗(yàn)室的理念及做好生物安全和醫(yī)院感染控制的急迫性。實(shí)驗(yàn)報(bào)告也擺脫以往以書寫記錄實(shí)驗(yàn)步驟為主的格式，而是要求重點(diǎn)分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果和意義。

4.教學(xué)效果評(píng)價(jià)。教學(xué)效果評(píng)價(jià)主要通過分析學(xué)員實(shí)驗(yàn)報(bào)告了解對(duì)教學(xué)內(nèi)容的掌握情況和發(fā)放無記名調(diào)查問卷了解學(xué)員對(duì)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)的意見和建議。

三、醫(yī)院感染學(xué)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)體會(huì)

三年的醫(yī)院感染學(xué)實(shí)驗(yàn)課帶教經(jīng)歷，作為帶教老師也收獲了很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

1.采用關(guān)鍵點(diǎn)控制保證教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵點(diǎn)是教學(xué)過程關(guān)鍵步驟及相連的兩部分教學(xué)內(nèi)容的聯(lián)接處，具有承前啟后的作用。每次實(shí)驗(yàn)均包含若干個(gè)關(guān)鍵點(diǎn):教師首先根據(jù)實(shí)驗(yàn)的特性確定其中若干個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，即實(shí)驗(yàn)操作中的重要環(huán)節(jié)和要求學(xué)生掌握的重要內(nèi)容。實(shí)施時(shí)便于帶教老師控制實(shí)驗(yàn)進(jìn)度，保證學(xué)生掌握要求掌握的基本知識(shí)和基本技能[3]。

2.興趣是實(shí)驗(yàn)課質(zhì)量的保障。

增加學(xué)員對(duì)醫(yī)院感染控制的認(rèn)識(shí)，提高學(xué)員學(xué)習(xí)的興趣，從而保證實(shí)驗(yàn)課順利進(jìn)行并取得良好的教學(xué)效果。學(xué)員和帶教老師直接良好的互動(dòng)，保證了實(shí)驗(yàn)課的質(zhì)量，使學(xué)員比較全面掌握了醫(yī)院感染環(huán)境監(jiān)測、手衛(wèi)生監(jiān)測和滅菌效果監(jiān)測的步驟和判斷是否合格的標(biāo)準(zhǔn)。

3.注重理論與實(shí)際的結(jié)合。

醫(yī)院感染學(xué)內(nèi)容涉及到的學(xué)科較多，包括基礎(chǔ)學(xué)科、臨床學(xué)科和邊緣學(xué)科的知識(shí)，在實(shí)驗(yàn)課教學(xué)過程中有機(jī)結(jié)合理論知識(shí)便于學(xué)生進(jìn)一步鞏固和深化所學(xué)知識(shí)，以達(dá)到學(xué)科之間的融會(huì)貫通。如滅菌效果監(jiān)測就涉及材料，物理，化學(xué)和微生物等學(xué)科知識(shí)。通過講解生化、生物監(jiān)測的原理結(jié)合實(shí)驗(yàn)實(shí)際操作，使學(xué)員全面掌握了原理，操作和結(jié)果判斷。

4.改變考核方式重視實(shí)驗(yàn)過程。

形成性考核的意義是指對(duì)學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)過程的進(jìn)行全面測評(píng)[4]。采用小組帶教的方式，改變以往一個(gè)小組只有個(gè)別學(xué)員動(dòng)手，其他人只是觀看者的局面，使每個(gè)學(xué)員均參與進(jìn)來。考核的方式也從以往根據(jù)實(shí)驗(yàn)報(bào)告給分改變?yōu)閹Ы汤蠋煾鶕?jù)實(shí)驗(yàn)操作、實(shí)驗(yàn)結(jié)果和實(shí)驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行綜合考核。

總之，在醫(yī)院感染學(xué)課程中重視和加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)，不僅充分調(diào)動(dòng)了學(xué)員的主觀能動(dòng)性，而且教學(xué)效果顯著，教學(xué)質(zhì)量較高。但對(duì)實(shí)驗(yàn)課前期準(zhǔn)備和帶教提出更高的要求，如何整體把握，通盤考慮，仍有待進(jìn)一步探索完善。

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[2]孫景勇，倪語星.Mohnarin2008年度報(bào)告:華東地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測[J].中國抗生素雜志，2010，35(7):503-507.

[3]李炳學(xué)，王 磊，張 寧，等.采用關(guān)鍵點(diǎn)控制和反饋調(diào)節(jié)，提高微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)課質(zhì)量[J].微生物學(xué)通報(bào)，2005(4):156-159.

[4]周淼李欣.形成性考核在《診斷學(xué)基礎(chǔ)》教學(xué)中的具體應(yīng)用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2012(4):337-338.