劉 渤，歐云生，蔣電明

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

傳統(tǒng)的“以學科為中心”教學模式，將醫(yī)學課程劃分為基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課、臨床實習三階段，該教學模式存在較多弊端。目前很多院校已開始采用“以器官系統(tǒng)為中心”的教學模式，這種新型的教學模式打破了傳統(tǒng)的學科界限，采用整合課程、以人體器官系統(tǒng)為中心，有利于醫(yī)學教學的實踐［1-2］。我校將于2012年開辦“卓越醫(yī)師試點班”，嘗試進行“以器官系統(tǒng)為中心”的教學改革，本文以運動系統(tǒng)疾病為例，談?wù)勎覀冊诮虒W過程中擬采取的一些改革舉措及設(shè)想。

一、“以器官系統(tǒng)為中心”教學模式優(yōu)勢

(一)有效整合學習資源，有利于醫(yī)學生培養(yǎng)?！耙云鞴傧到y(tǒng)為中心”的教學模式，重組臨床和基礎(chǔ)課程，以疾病為中心，以器官系統(tǒng)為模塊，將醫(yī)學基礎(chǔ)課程各學科的相關(guān)內(nèi)容分配到相應(yīng)的器官系統(tǒng)章節(jié)，系統(tǒng)講述各器官系統(tǒng)正常時的結(jié)構(gòu)與功能，疾病時的病理生理、結(jié)構(gòu)和功能異常［3］，醫(yī)學生在結(jié)束一個器官系統(tǒng)學習后，就能對整個器官系統(tǒng)的知識有全面了解，這樣的教學模式更適合醫(yī)學生臨床思維的培養(yǎng)，從而為進入臨床打下堅實的基礎(chǔ)。

(二)減少各學科之間的重復(fù)，增加學習效率。傳統(tǒng)的“以學科為中心”教學模式，內(nèi)容重復(fù)較多，基礎(chǔ)理論與臨床實踐分離。以運動系統(tǒng)課程教學為例，在傳統(tǒng)教學模式下，醫(yī)學生較晚才開始學習運動系統(tǒng)異常結(jié)構(gòu)和相關(guān)疾病，原來所學基礎(chǔ)知識遺忘太多，相關(guān)知識點難免需要重復(fù)講授，學生學習負擔重，浪費時間多，學習效率卻不高［4］。而“以器官系統(tǒng)為中心”的新型教學模式，能在運動系統(tǒng)章節(jié)系統(tǒng)地學習各章節(jié)相關(guān)疾病的解剖、生理、病理學等內(nèi)容，將基礎(chǔ)和臨床緊密聯(lián)系在一起，有利于學生的理解和對知識的消化，充分讓學生系統(tǒng)的認識到正常、異常、治療的原理和過程;同時也有利于培養(yǎng)學生主動思考的能力，促使學生針對運動系統(tǒng)疾病的典型臨床表現(xiàn)、主動思考需要做什么檢查和檢驗、如何診斷和鑒別診斷以及治療方法等。這種教學流程可使知識之間相互聯(lián)系相互鋪墊，加深對知識點的理解，并可把基本理論、基本知識和基本技能轉(zhuǎn)化為對病人進行有效診治的能力;有利于激發(fā)學生對醫(yī)學領(lǐng)域的探索求知意識與創(chuàng)新意識，符合醫(yī)學生的培養(yǎng)目標和“以病人為中心”的服務(wù)宗旨。

(三)提高學習興趣，培養(yǎng)綜合能力?！耙云鞴傧到y(tǒng)為中心”的新型教學模式是以培養(yǎng)具有更科學完整知識體系，更適合臨床應(yīng)用的醫(yī)學生為目標。這種教學模式更適合學生的思維方式，層層深入，誘導(dǎo)主動思維，提高學生興趣，提高了學生理論聯(lián)系實際、分析問題和解決問題的能力［5］。在傳統(tǒng)教學模式下，學生在基礎(chǔ)科目的學習中，學習往往是以應(yīng)試為目的，導(dǎo)致學習興趣和動力不足。而“以器官系統(tǒng)為中心”的新型教學模式，則是以臨床疾病和應(yīng)用為目標，實用性強，可激發(fā)學生的學習興趣和動力。

二、“以器官系統(tǒng)為中心”教學模式在運動系統(tǒng)疾病教學中的改革

(一)有效整合理論教學內(nèi)容。教學內(nèi)容是教學中十分重要的環(huán)節(jié)，是實現(xiàn)教學培養(yǎng)目標的基礎(chǔ)。由于我們的改革將要在“卓越醫(yī)師試點班”中進行運動系統(tǒng)教學的探索嘗試，所以針對培養(yǎng)目標的需要，以器官系統(tǒng)為模塊、運動系統(tǒng)疾病為中心，首先將原來自成體系的各門醫(yī)學基礎(chǔ)課程，如人體解剖學及影像學整合為運動系統(tǒng)解剖學及運動系統(tǒng)影像學。

以運動系統(tǒng)疾病教學為例，首先在計劃基礎(chǔ)總論中學習運動系統(tǒng)解剖學及運動系統(tǒng)影像學的相關(guān)知識，然后在運動系統(tǒng)總論中學習骨折總論的相關(guān)知識，掌握骨折的成因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷及處理的原則。結(jié)合總論中掌握的知識，進一步學習各論中各種骨折創(chuàng)傷的診斷及處理，這些措施可實現(xiàn)機能與形態(tài)、宏觀和微觀的統(tǒng)一。

接著學習骨與關(guān)節(jié)脫位、化膿性感染、結(jié)核，腫瘤等疾病知識。使得學生在首先認識了骨與關(guān)節(jié)等部分的解剖及創(chuàng)傷改變基本常識后，能進一步理解和掌握上述運動系統(tǒng)疾病的診斷和治療。這樣就使相關(guān)教學內(nèi)容冗余度少，結(jié)構(gòu)性好，整體協(xié)調(diào)，注重各亞學科之間的交叉滲透、融會貫通，使學生對運動系統(tǒng)從正常時的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能，到疾病時的病理生理及結(jié)構(gòu)變化，再由治療措施對疾病的病理狀態(tài)進行調(diào)整，以期能恢復(fù)到正常結(jié)構(gòu)功能狀態(tài)等全過程，能夠有清晰的認識。同時在教學內(nèi)容的設(shè)計上，還要注意考慮與其他課程的銜接配合。

(二)有效壓縮理論學習時間，充分實現(xiàn)“四結(jié)合”教學。為更好的進行教學改革，我們擬進行基礎(chǔ)學科重組，在講運動系統(tǒng)總論前增加運動系統(tǒng)基礎(chǔ)解剖學內(nèi)容;臨床學科重組，講授運動系統(tǒng)內(nèi)容前先介紹運動系統(tǒng)影像學知識，骨、關(guān)節(jié)及脊柱疾病教學內(nèi)容中將不再重復(fù)基礎(chǔ)解剖及影像學基礎(chǔ)知識的講解，運動系統(tǒng)非化膿性關(guān)節(jié)炎知識部分將改由風濕內(nèi)科講授，創(chuàng)傷與燒傷部分內(nèi)容由燒傷整形外科講授等。如此可節(jié)省大量的理論授課時間，擴大學生的自學空間、增加課堂討論和實踐教學的機會，利于實現(xiàn)“授課與自學相結(jié)合”、“理論與實踐相結(jié)合”、“講解與討論相結(jié)合”、“課內(nèi)與課外相結(jié)合的”四結(jié)合教學，可進一步提高學生理論聯(lián)系實際、分析問題和解決問題的能力。

(三)優(yōu)化教學資源，整合實驗教學內(nèi)容。鑒于傳統(tǒng)實驗教學與臨床技能示教教學的過程中存在較多重復(fù)與交叉，導(dǎo)致教學經(jīng)費分散，儀器設(shè)備重復(fù)購置，使用率不高等問題。為更好的實施“器官系統(tǒng)為中心”的新型教學改革，我校將專門成立形態(tài)學實驗中心與臨床技能教學培訓中心。將有針對性的對學生進行臨床實驗教學及臨床技能示教，同時順應(yīng)理論教學內(nèi)容的改革，將解剖學、影像學、骨科學三個學科的實驗及示教內(nèi)容進行整合，行成臨床技能培訓課程，優(yōu)化重組實驗項目，刪除重疊、陳舊性實驗，減少驗證性實驗，增加設(shè)計性、綜合性及基礎(chǔ)與臨床緊密結(jié)合的應(yīng)用性實驗及臨床技能示教，以充分培養(yǎng)學生的實踐動手能力和創(chuàng)新能力。

(四)加強師資隊伍建設(shè)、完善教材更新。“以器官系統(tǒng)為中心”的新型教學模式強調(diào)學科之間的橫向聯(lián)系和整合，這將對授課教師提出更高的要求，要求任課老師要有扎實的基礎(chǔ)課知識功底，知識覆蓋面廣，知識結(jié)構(gòu)體系合理，思維活躍，理解表達能力強。這就要求教師更新觀念，更新知識體系，甚至舉辦專門的學習班來引導(dǎo)教師適應(yīng)新的教學模式，這樣才能提高授課質(zhì)量，避免改革流于形式。我們在本次教學改革中，任課教師都將遴選解剖學及臨床骨科學副高級職稱以上，年輕有為，綜合素質(zhì)高，接受及表達能力強的教師，部分師資還在國外或國內(nèi)進行過專業(yè)培訓，具有承擔“以器官系統(tǒng)為中心”教學改革的能力。

“以器官系統(tǒng)為中心”的新型教學模式相應(yīng)的調(diào)整了整個基礎(chǔ)醫(yī)學的課程結(jié)構(gòu)，舊的教材已不適用，而配套的全國統(tǒng)一教材尚且缺乏，目前都是各個進行改革的院校自行編寫。我校本次運動系統(tǒng)教學改革也將編寫專用教材，重組基礎(chǔ)和臨床內(nèi)容，以疾病為中心，以器官系統(tǒng)為模塊，編排章節(jié)分為“運動系統(tǒng)解剖，骨折，關(guān)節(jié)脫位，周圍神經(jīng)損傷，運動系統(tǒng)慢性損傷，腰腿痛和頸肩痛，骨與關(guān)節(jié)化膿性感染，骨腫瘤”等，每一章節(jié)將從解剖，生理，病理及相關(guān)疾病等各方面進行講述，還將理論課時與實習課時按2∶1配比，使學生有機會理論聯(lián)系實際，加深對相關(guān)知識的理解。

(五)建立全新教學方式。本次新型教學改革已正式成立課題研究，通過汲取國外先進的教學理念并結(jié)合我校學生的具體情況，將引導(dǎo)學生積極開展“以問題為中心”(Problem Based Learning，PBL)的教學改革。

我們將按照教學計劃來選定運動系統(tǒng)各論課程，選取相關(guān)內(nèi)容的典型骨科臨床病例，每個章節(jié)編寫1-2病例資料，每個病例資料均分為癥狀體征、輔助檢查、治療方法三個部分。骨科教室及骨科圖書室將供PBL教學使用，教室還將增添計算機、投影儀等必要的教學設(shè)備，采用現(xiàn)代化教學手段，教學網(wǎng)站，多媒體課件，大量的視頻和動畫教學，并可提供免費的網(wǎng)上資料查閱和檢索服務(wù)。擬在教學過程中將學生進行分組，每個章節(jié)的教學內(nèi)容將指派一名指導(dǎo)教師負責指導(dǎo)。在授課前兩周將相應(yīng)病例資料的三個部分分次發(fā)給學生，各組學生將針對每份病例資料分析、整理、提出問題假設(shè)。各組集中討論后確定“學習問題”，運用所學的知識和收集的資料做出答案和總結(jié)，形成討論提綱或制作幻燈片。授課當日各組集中討論，每次課每組選1名學生作中心發(fā)言，其他同學和指導(dǎo)教師共同參與討論，討論主持人由同學輪流擔任。討論最后由學生針對本次內(nèi)容的重點、難點作課程總結(jié)。指導(dǎo)教師可針對具體情況作必要的補充和精講。

三、體會和展望

“以器官系統(tǒng)為中心”課程模式的改革，其優(yōu)越性已得到初步體現(xiàn)，但在教學改革過程中出現(xiàn)一些問題是難免的。該教學模式對教師自身知識的廣度和深度以及規(guī)劃、協(xié)調(diào)、組織、實施教學的能力提出了更高要求，對教材編寫也提出了新的要求。面對出現(xiàn)的新問題還需要不斷總結(jié)經(jīng)驗，采取對策進行完善。因此，“以器官系統(tǒng)為中心”的醫(yī)學課程改革是一項具有深遠意義的開創(chuàng)性研究，這也將是醫(yī)學教學改革的一個長久的課題。

［1］蘇 博，劉鑒汶.高等醫(yī)學教育學［M］.北京:北京人民軍醫(yī)出版社，2004.8.

［2］舒 濤.努力開拓國際視野，以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)整合醫(yī)學課程［J］.中國高等醫(yī)學教育，2011，(7):54-56.

［3］賈書花，王改琴，李富德，等.”以器官系統(tǒng)為中心”醫(yī)學基礎(chǔ)課程模式改革探索［J］.解剖學進展，2010，16(4):389-390.

［4］何 云，周曉帆，郝 嘉，等.以消化系統(tǒng)疾病為例淺談器官系統(tǒng)教學模式的改革［J］.西北醫(yī)學教育，2011，19(5):1057-1059.

［5］張金波，周秀芳，李曉蕾.“以器官系統(tǒng)為中心課程體系改革”在醫(yī)學生創(chuàng)新能力與實踐動手能力培養(yǎng)中的作用［J］.中國高等醫(yī)學教育，2010，10:61-62.