王君俏，陸敏敏，賈守梅，曹新旋

(復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032)

高仿真情景教學(xué)是借助高端模擬人開發(fā)的、以培養(yǎng)勝任力為核心的新型教學(xué)方法。該教學(xué)法作為理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐之間的橋梁以及對(duì)彌補(bǔ)臨床教學(xué)資源短缺的作用，在國(guó)外醫(yī)學(xué)教育中已得到飛速發(fā)展［1］。近年我國(guó)護(hù)理教育者也開始關(guān)注，但對(duì)于其教學(xué)準(zhǔn)備、教學(xué)組織、教學(xué)過程和合適的教學(xué)量缺乏經(jīng)驗(yàn)。我院于2012年9月-11月間在2010級(jí)本科生的“內(nèi)科護(hù)理學(xué)”課程中進(jìn)行了該教學(xué)方法的探索，并取得了不錯(cuò)效果，現(xiàn)報(bào)告如下:

一、資料與方法

(一)一般資料。

19名護(hù)理專業(yè)本科生，3年級(jí)。女生17位，男生2位。教師4名，均為女性，碩士以上學(xué)歷，年齡29歲-45歲，均經(jīng)過高仿真情景教學(xué)方法的培訓(xùn)。高仿真情景實(shí)訓(xùn)室包括模擬病房、教師控制室(用單向玻璃與模擬病房隔開)、回顧討論室。

(二)方法。

1.教學(xué)準(zhǔn)備。第一，案例選擇與編譯。首先由課程組教師根據(jù)教學(xué)要求討論確定本輪教學(xué)的案例數(shù)量和疾病類型，設(shè)計(jì)教學(xué)案例包，每一類疾病按疾病嚴(yán)重度設(shè)計(jì)2個(gè)案例包。內(nèi)容包括:學(xué)習(xí)目標(biāo)、教學(xué)準(zhǔn)備清單、角色分配、病人基本情況、病史、進(jìn)入場(chǎng)景設(shè)定、節(jié)目單(包括按時(shí)間順序羅列的正確操作、病人聲音和提示)、討論與反思重點(diǎn)及醫(yī)囑單。第二，集體備課。教學(xué)前1周，邀請(qǐng)資深臨床教師與課程組教師集體備課，進(jìn)行教學(xué)預(yù)演，討論教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)流程是否合適、是否與學(xué)習(xí)目標(biāo)匹配、是否適合學(xué)生目前已具備的能力、操作是否符合臨床實(shí)際?對(duì)不妥之處予以修訂，形成最終的教學(xué)案例包。

2.教學(xué)實(shí)施。第一，學(xué)生與教師分組。19位學(xué)生分成3大組6小組。1位教師在控制室內(nèi)控制案例并模擬病人說話，另外3位教師各帶1大組學(xué)生。第二，教學(xué)組織與流程。模擬教學(xué)安排在相應(yīng)疾病理論教學(xué)之后。教學(xué)活動(dòng)按大組進(jìn)行，2個(gè)小組各模擬實(shí)踐1個(gè)案例。一個(gè)小組在模擬實(shí)踐時(shí)，另一小組坐在病房后方觀察。教學(xué)過程由教學(xué)介紹與角色分配、模擬實(shí)踐和回顧討論三個(gè)環(huán)節(jié)組成:

(1)教學(xué)介紹與角色分配。由帶教教師向?qū)W生介紹學(xué)習(xí)目標(biāo)、病人情況，并進(jìn)行角色分配。責(zé)任護(hù)士、普通護(hù)士和醫(yī)生分別由3位學(xué)生擔(dān)任，教師扮演家屬或朋友。

(2)高仿真模擬實(shí)踐。要求學(xué)生明確自己的角色，按規(guī)范執(zhí)行護(hù)理操作。醫(yī)囑單在模擬實(shí)踐前交予扮演醫(yī)生的學(xué)生，并告知醫(yī)囑單交予護(hù)士的時(shí)機(jī)。在模擬實(shí)踐開始后，控制室內(nèi)的教師按案例設(shè)計(jì)的要求模擬病人提問、回答問題以及發(fā)出各種病例要求的聲音;同時(shí)，根據(jù)學(xué)生的行為及時(shí)調(diào)節(jié)模擬人的參數(shù)。扮演家屬或患者朋友的教師除承擔(dān)角色任務(wù)外，可根據(jù)學(xué)生的反應(yīng)給予適時(shí)的提醒。

(3)回顧討論。模擬訓(xùn)練結(jié)束后，利用即時(shí)錄制的錄像進(jìn)行大組的集體回顧，重點(diǎn)討論在實(shí)踐活動(dòng)中表現(xiàn)出來的臨床思維是否正確、決策是否正確、提供給家屬或病人的信息是否準(zhǔn)確和充分、處理措施是否合適、規(guī)范等。在討論過程中，教師以引導(dǎo)為主，討論結(jié)束后予以總結(jié)。

3.教學(xué)評(píng)價(jià)。

在完成本輪教學(xué)后，以不記名的方式，請(qǐng)學(xué)生填寫教學(xué)反饋評(píng)價(jià)表，并通過與學(xué)生的個(gè)別訪談，收集他們對(duì)高仿真情景教學(xué)的感受及建議。

二、效 果

本輪共實(shí)施了8個(gè)案例教學(xué)。反饋結(jié)果顯示:19位學(xué)生均認(rèn)為在“內(nèi)科護(hù)理學(xué)”課程中增設(shè)高仿真情景教學(xué)是必要的;89.5%學(xué)生表示該教學(xué)方法提高了他們對(duì)“內(nèi)科護(hù)理學(xué)”課程的學(xué)習(xí)興趣;84.2%學(xué)生表示促進(jìn)了課堂學(xué)習(xí)認(rèn)真度。

學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)結(jié)果如下:19位學(xué)生均認(rèn)為該教學(xué)方法可促進(jìn)知識(shí)的理解和應(yīng)用;絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)方法有利于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作能力(94.8%)、評(píng)估判斷能力(94.8%)、臨 床 應(yīng) 急 能 力 (89.5%)、解 決 問 題 能 力(89.5%)、溝通交流技巧(89.5%)、處理臨床問題自信心(89.5%)，且可提高對(duì)護(hù)理職業(yè)認(rèn)知度(89.5%)、對(duì)臨床環(huán)境熟悉度(89.5%)以及技術(shù)操作能力(84.2%)。

此外，在模擬情景訓(xùn)練過程中，所有學(xué)生均表示有進(jìn)入真實(shí)情景的感覺，并有一定緊張感，8位學(xué)生(42.1%)表示有較強(qiáng)的真實(shí)情景感覺，10位學(xué)生(52.6%)表示有較強(qiáng)的緊張感。對(duì)于教學(xué)頻次，較多學(xué)生認(rèn)為每個(gè)系統(tǒng)應(yīng)有1-2次(每次2個(gè)案例)，其平均值為1.76次。對(duì)于本輪教學(xué)設(shè)計(jì)與安排，16位(84.2%)學(xué)生表示滿意，但也提出了一些改進(jìn)建議。較為集中的建議是希望在每次模擬教學(xué)前先安排溫習(xí)一些難度較大的操作如心肺復(fù)蘇、輸血操作等。

三、討 論

(一)高仿真情景教學(xué)有助于培養(yǎng)學(xué)生臨床實(shí)踐能力和促進(jìn)積極學(xué)習(xí)。

高仿真情景教學(xué)可通過創(chuàng)設(shè)逼真的臨床場(chǎng)景，提供給學(xué)生親手操作和處理病人的機(jī)會(huì)。本次教學(xué)嘗試發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)科護(hù)理學(xué)的教學(xué)中增設(shè)高仿真情景教學(xué)，對(duì)促進(jìn)學(xué)生知識(shí)的內(nèi)化、提升病情判斷和決策能力、建立處理臨床問題的自信心均有積極作用。高仿真情景教學(xué)需要學(xué)生之間合作實(shí)踐，本次教學(xué)中絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)可此教學(xué)方法對(duì)促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作能力的作用。此外，在模擬實(shí)踐過程中，從病人或家屬處直接獲取病史資料的實(shí)踐要求，以及在場(chǎng)景進(jìn)程中模擬病人與家屬的提問、抱怨，為學(xué)生進(jìn)行治療性溝通或安撫病患提供了真實(shí)的演練機(jī)會(huì)，可培養(yǎng)其移情心和溝通交流能力［2］。本次教學(xué)過程中還發(fā)現(xiàn)，在最初的幾次模擬實(shí)踐中，部分學(xué)生非常緊張，尤其當(dāng)病人病情惡化時(shí)，說明高仿真情景教學(xué)雖然與臨床實(shí)際有一些差距，但若情景設(shè)計(jì)得當(dāng)，仍能使缺乏臨床體驗(yàn)的學(xué)生獲得身臨其境的感覺，并且在處理模擬情景的過程中，使學(xué)生較為直觀地了解護(hù)理工作的性質(zhì)，增加對(duì)護(hù)理職業(yè)的認(rèn)知度。

高仿真情景教學(xué)的教學(xué)理念是以學(xué)生為中心、以能力培養(yǎng)為核心，讓學(xué)生在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，這使得教育過程變得更為鮮活、具體和形象。本輪參與高仿真模擬教學(xué)的學(xué)生對(duì)高仿真情景教學(xué)表現(xiàn)出了較強(qiáng)的興趣，并且，對(duì)內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程的學(xué)習(xí)興趣和理論授課時(shí)聽課的認(rèn)真程度也由此提高。鑒此，建議各臨床護(hù)理課程均可應(yīng)用該教學(xué)方法，在培養(yǎng)學(xué)生綜合能力的同時(shí)，提升課堂理論學(xué)習(xí)的效果。

(二)實(shí)施有效的高仿真情景模擬教學(xué)的關(guān)鍵點(diǎn)。

高仿真模擬人畢竟不是真實(shí)病人，某些生理表現(xiàn)與臨床實(shí)際存在差異，因此，在首次接觸模擬教學(xué)前，應(yīng)安排學(xué)生充分了解模擬人的特征與功能，熟悉模擬人生理反應(yīng)的外在表現(xiàn)。若模擬教學(xué)中涉及非學(xué)生前期課程重點(diǎn)掌握的護(hù)理操作技能，可安排學(xué)生自主復(fù)習(xí)操作，提高模擬實(shí)踐的質(zhì)量，使學(xué)生在高仿真情景教學(xué)中能更多地學(xué)習(xí)單一技能訓(xùn)練不能企及的能力。

高仿真情景教學(xué)不僅要求教師具有扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)，還需具備良好的臨床綜合能力、編制案例的能力、模擬場(chǎng)景控制力和教學(xué)引導(dǎo)能力。因此，在開展高仿真情景教學(xué)前應(yīng)對(duì)教師進(jìn)行相應(yīng)教學(xué)能力的培訓(xùn)，并邀請(qǐng)臨床資深護(hù)理專家一起參與，增強(qiáng)教學(xué)團(tuán)隊(duì)的臨床綜合能力，保證教學(xué)質(zhì)量。

此外，為了達(dá)到教學(xué)效果的最大化，除了根據(jù)學(xué)生特征設(shè)定合適的教學(xué)目標(biāo)和選擇合適的模擬案例外，科學(xué)的教學(xué)流程也極為重要。通常高仿真情景教學(xué)的執(zhí)行應(yīng)包含模擬實(shí)踐和回顧討論2個(gè)環(huán)節(jié)。其中，回顧討論是高仿真情景教學(xué)中不可缺少的重要環(huán)節(jié)，Shinnick等［3］研究揭示未進(jìn)行回顧討論的模擬教學(xué)對(duì)學(xué)生知識(shí)的提升沒有作用。關(guān)于回顧討論的時(shí)機(jī)，大多建議安排在模擬實(shí)踐結(jié)束后立即進(jìn)行［4］。對(duì)于內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程中模擬教學(xué)的頻次，根據(jù)本輪教學(xué)體驗(yàn)和學(xué)生意見，建議每個(gè)系統(tǒng)安排2次，每次包括1個(gè)簡(jiǎn)單案例和1復(fù)雜案例，模擬實(shí)踐的難度應(yīng)按對(duì)其能力要求從低到高遞增，此有助于教學(xué)效率的最大化。

［1］Jeffries，P.R.simulation in nursing education［M］.New york:National League for Nursing，2007:3-6.

［2］McCausland，L.L.，Curran，P.，Cataldi，C.C.Use of a human simulator for undergraduate nurse education［J］.International Journal of Nursing Education Scholarship，2004，1(1):1-19.

［3］Shinnick，M.A.，Woo，M.，Horwich，T.B.，et al.Debriefing:The Most Important Component in Simulation?［J］.Clinical Simulation in Nursing，2011:7，e105-e111.

［4］Maas，N.A.，F(xiàn)lood，L.S..Implementing High-Fidelity Simulation in Practical Nursing Education［J］.Clinical Simulation in Nursing，2011(7):229-235.