張 甦 韓鳳娟 吳效科

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱150040）

卵巢囊腫是婦產(chǎn)科常見疾病，其發(fā)病率逐年增高。卵巢囊腫是指卵巢內(nèi)有囊性的腫物形成，尤其是卵巢巧克力囊腫。由于開腹及腹腔鏡治療均有一定創(chuàng)傷和痛苦[1]，近年來，隨著介入超聲及中藥在婦科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，為治療卵巢囊腫增添了新的治療方法。我院對直徑小于5cm的卵巢囊腫20例患者進行超聲引導(dǎo)介入穿刺配合中藥內(nèi)服、直腸給藥及微波治療，經(jīng)過3～12個月隨訪，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月至2011年3月在我院治療的卵巢囊腫患者20例。有性生活史者20例；年齡20～50歲，平均年齡32歲；病程5個月～3年。本組共治療20個卵巢囊腫，其中單純性囊腫14個，巧克力囊腫6個；囊腫最大為5cm×5cm×3cm，最小為3cm×3cm×2cm。主要臨床癥狀為下腹或腰骶部脹痛、月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、不孕等。所有患者均無酒精過敏史，術(shù)前血常規(guī)、心電圖、血生化、血AFP、CAl25、CAl99、凝血酶原時間、胸透、核磁等檢查無手術(shù)禁忌證。術(shù)前向患者及家屬介紹介入性超聲穿刺硬化配合中藥治療卵巢囊腫的方法、優(yōu)點及風(fēng)險，征得患者及家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2 儀器 多能多卵巢囊腫消融系統(tǒng)，陰道探頭頻率5.0～7.5MHz，隨機配帶穿刺引導(dǎo)架，穿刺針為無菌Gpctl8～20號針具。長度20～34cm。

1.3 方法 患者在月經(jīng)干凈后3～7d進行穿刺治療。穿刺前排空膀胱。經(jīng)陰道穿刺：取膀胱截石位，常規(guī)消毒，從陰道置入5.0MHz陰道專用探頭。探頭頂端緊貼子宮陰道穹隆，實時超聲顯像下選擇最佳進針位置后插入穿刺針快速進針入囊腫腔內(nèi)，其確認(rèn)針尖位于囊腔中心后，即開始抽吸囊液。留取最初未稀釋的囊液5mL送病理檢查。如囊液較稀應(yīng)抽盡囊液，注入無水酒精。囊腫較大者予以保留3mL左右無水酒精在囊腔內(nèi)。如囊液黏稠可用生理鹽水反復(fù)沖洗直至囊液變稀、顏色變淡再注入無水酒精，最后向囊內(nèi)注入順鉑使其囊壁凋亡，最大量不超過30mg。10min后，拔出穿刺針，治療結(jié)束后患者生命體征平穩(wěn)，并無胸悶、心悸、腹痛、陰道出血等不適癥狀。術(shù)后給與中藥琥珀散加減內(nèi)服五天。治療原則：行氣止痛、化瘀消癥。藥物組成：三棱10g，莪術(shù)10g，浙貝母15g，鱉甲15g，當(dāng)歸20g，生地黃15g，牡蠣25g，琥珀5g等。100ml日兩次口服。術(shù)后第三天予薏米附子敗醬散加減，直腸給藥配合微波治療。藥物組成：紅藤20g，敗醬草20g，延胡索20g，雙花20g，萊菔子10g，薏米15g等。患者排盡便后，取側(cè)臥位，經(jīng)肛門插管行結(jié)腸灌注，100ml日一次灌腸。配合微波每天加30min，15～25w，灌腸后進行療效更好。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后20周超聲復(fù)查評價療效。治愈：臨床癥狀消失，婦科檢查及超聲波檢查囊腫消失；有效：自覺癥狀好轉(zhuǎn)或消失，超聲波檢查囊腫縮小1／2以上；無效：臨床癥狀無明顯變化，超聲波檢查囊腫無縮小或增大者[2]。

2.2 不良反應(yīng) 20例患者，均為一次穿刺成功。術(shù)中部分患者出現(xiàn)腹部脹痛、燒灼感，3例患者出現(xiàn)心悸、出汗、面部潮紅，惡心、嘔吐等乙醇吸收癥狀，經(jīng)休息、吸氧、補液等處理后恢復(fù)正常。全組病例均無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 安全性 超聲引導(dǎo)下介入硬化治療卵巢囊腫的技術(shù)雖已應(yīng)用于臨床[3－5]，但區(qū)分卵巢囊腫屬于良性還是惡性，是診斷和治療該類疾病安全性的關(guān)鍵。①病史方面：良性卵巢囊腫患者病程長，囊腫逐漸長大，多無不適癥狀；而惡性者病程短，囊腫迅速長大，且有時可伴有發(fā)熱。②一般情況：良性者多為生育期婦女，一般情況良好；而惡性者發(fā)病多見于青春期前少女、青少年或絕經(jīng)后婦女，病情發(fā)展快，早期即有轉(zhuǎn)移病灶，并迅速出現(xiàn)消瘦等惡性病變表現(xiàn)。③體征：良性者常為單側(cè)，可活動，表面光滑，包膜完整，囊性，不伴腹水；而惡性者有時為雙側(cè)，不活動，與周圍組織常有粘連，部分為實性，表面不光滑，可能穿破包膜，種植在腹腔或盆腔內(nèi)，在子宮直腸陷凹處可觸到固定的結(jié)節(jié)，常伴有血性腹水，如抽吸腹水檢查可能查到癌細(xì)胞。④超聲：良性者多為液性暗區(qū)，邊緣清晰，惡性者液性暗區(qū)有雜亂光團，腫塊周界不清。⑤核磁：良性者多為囊性薄壁，輪廓較光整，邊界清楚，大部分信號均勻，對周圍組織無侵潤。惡性者表現(xiàn)為腫塊較大（＞4cm），多為囊實性或以實性為主，輪廓不規(guī)則，信號不均勻，囊壁厚薄不均，囊內(nèi)分隔較厚（一般大于3cm），囊內(nèi)有結(jié)節(jié)狀突起，大部分病變范圍廣泛，對周圍組織有侵潤，并可伴有腹水及壞死等輔助征象，增強掃描實質(zhì)部分不均勻強化。⑥腫瘤標(biāo)志物：惡性腫物常可檢測出其標(biāo)志物。⑦病理檢查：最重要的鑒別方法是取病灶組織作病理學(xué)檢查。

3.2 復(fù)合治療機制 卵巢囊腫內(nèi)膜組織在囊壁可能呈灶性分布，有些內(nèi)膜腺體深藏于囊壁內(nèi)，無水酒精可使囊壁表面的分泌細(xì)胞變性，蛋白質(zhì)凝固壞死，但要破壞這些深部病灶比較困難，而順鉑是細(xì)胞周期非特異性藥物，對于人體增生性組織有明顯的抑制作用，具有極強的穿透力，可以滲透卵巢囊腫的內(nèi)膜細(xì)胞內(nèi)。其主要作用位點在DNA，與不同期別的內(nèi)膜細(xì)胞內(nèi)的DNA形成交叉鍵，鉑—DNA加成物，DNA鏈內(nèi)、鏈間交聯(lián)及DNA一蛋白質(zhì)交聯(lián)，干擾DNA的合成，抑制內(nèi)膜的增生，促進其凋亡。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療卵巢囊腫的特色 卵巢囊腫屬中醫(yī)“癥瘕”范疇，其成因多以氣滯血瘀為主，治療原則：行氣止痛、化瘀消癥。琥珀散中黃芪味甘、性溫，為補氣血之要藥，有類激素作用，能擴張血管，使血液循環(huán)旺盛，并能增強吞噬細(xì)胞的吞噬功能。當(dāng)歸味辛甘、性溫，具有補血活血、逐瘀生新血，走而不守。三棱破血中之氣滯，莪術(shù)逐氣分之血瘀，鱉甲軟堅散結(jié)，浙貝母消痰軟堅，此方攻補兼施，可長期服用。中藥治療始終堅持辨病與辨證相結(jié)合，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實：直腸黏膜有很強的吸收能力，且可不經(jīng)過肝臟代謝而直接進入血液循環(huán)，減輕了藥物對肝臟的毒副作用，并避免了藥物對胃腸的刺激，從而提高了藥物的生物利用度；女性內(nèi)生殖器與直腸毗鄰，經(jīng)直腸黏膜吸收的藥物可通過盆腔靜脈叢 “直達(dá)病所”，灌腸藥中紅藤、敗醬草為治癰痛藥[6]，溫化利濕，具有排膿、抗菌、抗腫瘤及鎮(zhèn)靜、護肝作用，與方中當(dāng)歸相伍，有辛散行滯、破血行瘀、通經(jīng)止痛作用，因患處為直腸，用之甚效。薏米、枳殼使?jié)裥凹梆龈锏靡耘懦?；雙花和當(dāng)歸具有養(yǎng)血、補氣功效，可促進卵巢穿刺后功能恢復(fù)；深部微波作用于人體深部組織，產(chǎn)生內(nèi)源熱增強血液循環(huán)，改善局部代謝，降低肌肉及結(jié)締組織張力，加強自細(xì)胞吞噬作用，調(diào)節(jié)免疫功能，從而起到消炎作用，并且微波能降低神經(jīng)末梢興奮性，使肌肉松弛，故解痙止痛效果突出[7－8]。超聲引導(dǎo)下卵巢囊腫的囊內(nèi)治療，可以在很大程度上避免藥物治療及手術(shù)治療中的諸多不利因素，其優(yōu)點在于：①簡便，操作簡單易掌握。②安全，在圍治療期極少發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和副損傷。③創(chuàng)傷小，因無麻醉、開腹，可避開血管、腸道、膀胱、子宮等鄰近器官，是安全有效的治療方法[9－10]，極大地避免或減輕了患者生理上和心理上的痛苦。④對卵巢結(jié)構(gòu)和功能影響小。聯(lián)合西藥抗生素抗菌消炎、止痛消腫以補充中藥抗菌能力不足。中西醫(yī)結(jié)合保守治療，作用互補加強，療效顯著。

3.4 注意事項 ①穿刺針宜細(xì)，且盡量一次穿刺成功，避免囊液和藥液外溢。②囊液要抽吸和沖洗干凈，使藥液能充分發(fā)揮固化消融效果。③無水酒精固定的容量和時間要足夠。④順鉑的劑量要適宜，注藥10min后再拔針，最好平臥10min后再活動。

3.5 適應(yīng)證 介入性超聲穿刺硬化治療是卵巢囊腫成功與否的關(guān)鍵因素。卵巢單純囊腫或巧克力囊腫是介入性超聲穿刺硬化治療的最佳適應(yīng)證。

3.6 禁忌證 ①超聲提示卵巢實性包塊或卵巢囊腫內(nèi)有實性團塊。②血AFP、CAl25、CAl99升高，可能為惡性腫瘤者。

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