高尚社

（河南省460－01醫(yī)院，中牟451460）

國(guó)醫(yī)大師顏德馨教授，博極醫(yī)源，精勤不倦，醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)精湛，在中醫(yī)藥治療各種疑難重病方面驗(yàn)識(shí)倶豐，造詣?lì)H深，尤其是在治療冠心病心絞痛方面獨(dú)具匠心，療效卓著?，F(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對(duì)本病因機(jī)證治的認(rèn)識(shí)和對(duì)顏老治療本病驗(yàn)案的賞析，翼以弘揚(yáng)顏老學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗(yàn)，傳承仁術(shù)。

1 病機(jī)闡微

對(duì)于本病的成因，韓旭[1]、朱宏宇[2]等認(rèn)為心氣虛弱，運(yùn)血無力，致心絡(luò)瘀阻是形成本病的重要因素。其病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、氣滯多見。史增信[3]認(rèn)為本病屬于中醫(yī) “胸痹”、“心痛”的范疇，“心痹者，脈不通”。其病因氣虛為先導(dǎo)，氣虛則血虛，絡(luò)脈空虛，心脈失榮、“氣弱則血不行”、“氣虛而血滯”、發(fā)生 “不榮則痛”及 “不通則痛”。于作盈[4]認(rèn)為本病的病因病機(jī)關(guān)鍵是氣虛血瘀，其病變部位在心，在氣虛血瘀基礎(chǔ)上，還可兼挾痰濁、陰虛、氣郁等，但究其產(chǎn)生之根本，仍是氣虛血瘀。劉莉[5]認(rèn)為其病因病機(jī)或寒凝胸中，胸陽失展；或憂思惱怒，氣機(jī)郁滯；或飲食失節(jié)，痰濕內(nèi)生；或心脾兩虛，心失所養(yǎng)；或肝腎虧虛，陽微陰弦。根據(jù)胸痹所表現(xiàn)的胸膺部憋悶、疼痛時(shí)作，痛有定處這一共同的臨床表現(xiàn)，便可確定氣滯血瘀是胸痹的共同病機(jī)。趙中華[6]等認(rèn)為本證多屬本虛標(biāo)實(shí)，因心病日久，心腎陽氣受損，陽氣虛衰，血運(yùn)無力，心脈瘀阻不暢，血瘀心脈，不通則痛。王云川[7]認(rèn)為主要病機(jī)是上焦陽氣衰微、下焦陰寒太盛，其陰邪上潛陽位所引起。由此可見胸陽不振、痰阻血瘀共同構(gòu)成 “胸痹”的病機(jī)重點(diǎn)。劉曉艷[8]認(rèn)為本病的主要病機(jī)為上焦陽虛，陰氣上逆，也即 《金匱要略》所言 “陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒太盛，可以強(qiáng)調(diào) “陽微”即寸口脈沉而細(xì)，系指上焦陽氣不足，胸陽不振，“責(zé)其極虛也?！薄瓣幭摇奔闯呙}弦緊，指陰邪內(nèi)盛，水飲停聚，上浮胸中而致胸痹心痛。孫建光[9]、李運(yùn)倫[10]等認(rèn)為“本虛標(biāo)實(shí)”是冠心病心絞痛的基本病機(jī)?！皹?biāo)實(shí)”主要指瘀血內(nèi)阻、心脈不通?！氨咎摗钡暮x比較廣泛，主要指心臟的虛損，但又有氣虛、氣陽倶虛、陰虛、氣陰倶虛、血虛、氣血不足之分。故氣陰兩虛、血脈郁滯是冠心病心絞痛的基本病機(jī)之一。莊恒洲[11]認(rèn)為本病其病機(jī)為胸陽不振、氣滯血瘀、心脈痹阻，不通則痛。李明海[12]認(rèn)為飲邪痹阻胸中乃為胸痹的主要病機(jī)。王志剛[13]、李松[14]等認(rèn)為其病機(jī)為 “陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也”?！夺t(yī)林改錯(cuò)》：“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管，血管無氣必停留為瘀。”因此本證屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛責(zé)之于陽虛、氣虛、陰虛、血虛等，標(biāo)實(shí)責(zé)之于寒凝、痰濁、瘀血等，但主要是氣陰兩虛、血脈郁滯。李新強(qiáng)[15]認(rèn)為其病機(jī)有虛、實(shí)兩方面，虛為心肺氣虛，胸陽不振；實(shí)為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，痹遏胸陽，阻滯心脈。楊秋玲[16]認(rèn)為其病位在心，屬本虛標(biāo)實(shí)，其病因多因氣虛、氣滯、痰阻等致氣血郁滯，心脈不通，所以氣滯血瘀是其病因機(jī)制之一。而顏老認(rèn)為其病機(jī)多為心氣不足，營(yíng)血虧損，心脈不通所致。

2 治則探幽

對(duì)于本病的治療，劉曉平[17]認(rèn)為宜根據(jù) 《血證論》云：“痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自清，血與水為陰，同類異型，血不利為水，血活則水自消；痰瘀同病，活血為先，瘀祛痰消，相得益彰?！敝我藦奶叼鋈胧?，以活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，化痰降濁為主要目的，血脈通暢，則瘀祛痰消。米雪山[18]等主張治療宜以化痰祛瘀為法。張榮珍[19]認(rèn)為治療的關(guān)鍵在于益氣活血，在活血化瘀，通絡(luò)止痛的同時(shí)，應(yīng)十分注意益氣補(bǔ)虛。楊建宇[20]等認(rèn)為治療應(yīng)以溫陽益氣、活血化瘀、宣痹通脈為主。劉長(zhǎng)興[21]等認(rèn)為本病以 “毒損心絡(luò)”為主，故治宜以益氣通絡(luò)、辛香通絡(luò)、化瘀通絡(luò)、搜風(fēng)通絡(luò)為主。劉新年[22]等認(rèn)為由于本病的病機(jī)特點(diǎn)多為氣滯血瘀、胸陽不振、心脈不通為主，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛以氣虛、陽虛、血虛為主，標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、痰濁。故治療上應(yīng)攻補(bǔ)兼施，通絡(luò)兼顧進(jìn)行治療。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)[23]“胸痹心痛診療指南”認(rèn)為宜分實(shí)證、虛證論治。實(shí)證：痰阻心脈證，治宜通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)；氣滯心胸證，治宜疏肝理氣，調(diào)暢心脈；心血瘀阻證，治宜活血化瘀，通絡(luò)止痛；寒凝心脈證，治宜溫經(jīng)散寒，通陽止痛。虛證：心氣虧虛證，治宜補(bǔ)益心氣，暢脈止痛；心陰不足證，治宜滋陰養(yǎng)心，潤(rùn)脈止痛；心腎陽虛證，治宜補(bǔ)腎助陽，溫通心脈。杜書萍[24]認(rèn)為由于其基本病機(jī)為氣虛血瘀，故治療應(yīng)以益氣活血為主。吉金榮[25]、馬曉昌[26]等認(rèn)為由于心脈痹阻，不通則痛是本病的病機(jī)，為本虛標(biāo)實(shí)證，本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濁為主，并貫穿疾病的全過程、因此化痰祛瘀是防治本病的根本大法，在臨床治療中祛痰利濕應(yīng)與活血化瘀并重。武艷慧[27]認(rèn)為由于其病機(jī)特點(diǎn)為 “本虛標(biāo)實(shí)，氣虛血瘀”，故活血化瘀為基本治法。國(guó)醫(yī)大師路志正[28]教授認(rèn)為，本證出現(xiàn)的腎心痛可由腎虛及心，或心病及腎，心腎同病。腎陰虛不能上濟(jì)心陰，腎精虛不能化生心血，腎陽虛不能溫煦心陽，水火失濟(jì)，心腎不交。五臟損傷，窮必及腎，其病位在心，病本在腎，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。其疼痛多表現(xiàn)在手足少陰二經(jīng)循行路線部位。其治以滋腎或壯腎陽為主，輔以和血化瘀或溫化痰飲，或調(diào)理陰陽，交通心腎。抓住腎虛的根本，兼顧心痛的標(biāo)，心痛急性發(fā)作時(shí)治標(biāo)，緩則補(bǔ)腎，或心腎并調(diào)。要特別警惕有部分年老體衰、命門大衰的病人，其心病癥狀表現(xiàn)不明顯，而病情卻十分兇險(xiǎn)。而顏老認(rèn)為，治宜益氣藥與活血藥合用，以益氣挾本，活血逐瘀為大法。

3 方藥擷萃

對(duì)于本病的選方用藥，米雪山[18]等常用瓜蔞薤白半夏湯加減，方藥組成：瓜蔞10 g，薤白10 g，法半夏10 g，丹參10 g，紅花5 g，川芎5 g，山楂10 g。治療30例，總有效率為93.33%。李霞[29]常用自擬消栓通脈湯治療，方藥組成：紅花10 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，銀丹草8 g，雞血藤15 g，穿山甲15 g，川芎20 g，地龍10 g，丹參30 g，黃芪30 g，血竭5 g。全方有益氣活血，化瘀通絡(luò)之功，治療19例，總有效率為94.3%。宋菊芯[30]常用腦心通膠囊治療，藥物主要有黃芪、乳香、沒藥、全蝎、地龍、水蛭、桃仁、紅花、川芎、丹參、牛膝、當(dāng)歸、桂枝等組成。全方可益氣活血、化瘀通絡(luò)，治療40例，其總有效率和心電圖療效分別為92.5%、80%。祝寶剛[31]常用新加瓜蔞薤白半夏湯為主治療，方藥組成：黨參10 g，葛根25 g，法半夏10 g，丹參15 g，桂枝10 g，姜竹茹12 g，全瓜蔞30 g，白芍20 g，郁金10 g，薤白15 g，柴胡10 g，陳皮9 g，茯苓15 g，延胡索10 g。全方可化痰祛瘀，寬胸散結(jié)，治療80例，總有效率為88%。林金華[32]常用自擬通痹溫陽逐瘀湯治療，方藥組成：桂枝8 g，全瓜蔞24 g，薤白10 g，制附片10 g，法半夏8 g，桃仁12 g，紅花12 g，當(dāng)歸15 g，枳殼10 g，赤芍10 g，川芎8 g。治療48例，總有效率為85.41%。王健俐[33]常用瓜蔞薤白半夏湯加減治療，方藥組成：瓜蔞25 g，薤白15 g，制半夏9 g，人參9 g，葛根25 g，丹參15 g，桂枝12 g，柴胡10 g，郁金12 g，延胡索10 g，白芍20 g。本方具有益氣溫陽、化痰祛瘀、開痹通脈之功。治療50例，總有效率為92%。翟立華[34]等常用芪紅桂枝湯治療，方藥組成；黃芪30 g，紅花20 g，桂枝20 g，人參10 g，制附子10 g，巴戟天30 g，牙皂10 g，桃仁15 g，川芎30 g，郁金20 g，熟地黃30 g，全瓜蔞30 g，薤白20 g，半夏10 g，降香10 g，炙甘草12 g，水蛭粉、三七粉各5 g（沖服）。全方具有溫陽益氣、理氣化痰、活血祛瘀之功。治療23例，總有效率為94%。李獻(xiàn)華[35]等用通心絡(luò)膠囊治療128例，總有效率為83.93%。而顏老在臨床上常用補(bǔ)陽還五湯治療。

4 驗(yàn)案欣賞

周某某，男，68歲。患冠心病心絞痛，心肌梗死。胸悶心痛，痛徹項(xiàng)背，入夜頻發(fā)，甚則日發(fā)10余次，反復(fù)住院，遍用中西藥，旋復(fù)旋愈，脈沉細(xì)，舌紫苔薄 。此乃心氣不足，血行無力，證屬氣虛挾瘀之胸痹證，治當(dāng)益氣活血，方用益心湯：黃芪、黨參各15 g，丹參15 g，葛根、川芎、赤芍各9 g，山楂、決明子各30 g，石菖蒲4.5 g，降香3 g，參三七粉、血竭粉各1.5 g（另吞）。服藥一周，胸悶已除，痛勢(shì)亦緩，上方加人參粉1.5 g吞服，一周后，心絞痛未發(fā)，病情好轉(zhuǎn)，原方去參三七粉、血竭粉，續(xù)服3月余而停藥。隨訪5年，病情穩(wěn)定[36]。

5 大師心法

5.1 補(bǔ)益元?dú)?溫通心陽 由于元?dú)馓撊?，日久損陽，氣陽倶虛，此致氣無力沖血，陽失溫煦，氣滯血瘀，心脈不通而病發(fā)心痹。因此，治宜補(bǔ)益元?dú)?，溫通心陽。故顏老在方中配用了黃芪和黨參這兩味藥物。黃芪味甘性微溫歸經(jīng)脾肺，本品甘溫，味輕氣浮，能益脾補(bǔ)肺、振奮元陽、健中州、升清陽、補(bǔ)肺氣、行血脈、布精微、養(yǎng)臟腑、統(tǒng)血液，為補(bǔ)元升陽之良品。黨參味甘性平歸經(jīng)脾、肺，本品味甘氣平，不膩不燥，能補(bǔ)中州、和脾胃、升清陽、益肺氣，為補(bǔ)脾肺虛之圣藥?！侗静菡x》：“黨參力能補(bǔ)脾養(yǎng)胃，潤(rùn)肺生津，健運(yùn)中氣，本與人參不甚相之，其尤可貴者，則健脾運(yùn)而不燥，滋胃陰而不濕，潤(rùn)肺而不犯寒涼，養(yǎng)血而不偏滋膩，鼓舞清陽，振動(dòng)中氣，而無剛燥之弊。且較諸遼參之力量厚重，而少偏于陰柔，高麗參之氣味雄壯，而微嫌于剛烈者，尤為得中和之正，宜乎五臟交受其養(yǎng)，而無往不宜也”。二者相伍，補(bǔ)益元?dú)猓駣^心陽，使氣以推血，溫以煦脈，氣血和暢，諸癥自解。

5.2 活血化瘀 益心通脈 由于引起心脈不通則痛的主要病因是血瘀心脈，故顏老在方中又配用了丹參、川芎、赤芍這三味藥物。丹參味苦性微寒歸經(jīng)心、肝，本品降而行血，善入血分，能通血脈、化瘀滯、消癥積、去瘀生新，且行而不破，為活血化瘀之要藥。故有 “一味丹參飲，功同四物湯”之美譽(yù)。川芎味辛性溫歸經(jīng)肝、膽，本品辛散溫通，味清氣雄，能開郁結(jié)、行氣血、疏肝郁、止脅痛，化瘀通脈。且歸經(jīng)入肝，性最疏通，善行血中之氣滯，通行十二經(jīng)脈，能破瘀積、通血脈、散結(jié)氣、消瘀腫、止疼痛?！侗静輩R言》：“芎藭，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥。嘗為當(dāng)歸所使，非第治血有功，而治氣亦神驗(yàn)也。反散寒濕、去風(fēng)氣、明目疾、解頭風(fēng)、除肋痛、養(yǎng)胎前、益產(chǎn)后，又癥瘕結(jié)聚，血閉不行，痛癢瘡瘍，痛疽寒熱，腳弱痿痹、腫痛卻步，并能治之。味辛性陽，氣善專竄而無陰凝粘滯之弊，雖入血分，又能去一切風(fēng)、調(diào)一切氣”。赤芍為味苦性微寒歸經(jīng)入肝，本品善下氣，入血分，能散惡血、破堅(jiān)積、行血滯、通血脈、消痛腫?！侗静萸笳妗罚骸俺嗌峙c白芍主治略同，但白則有斂陰益營(yíng)之力，赤則有散瀉行血之意；白則能于土中瀉本，赤則能于血中活滯。”三味相伍，活血與行氣同用，逐瘀與養(yǎng)血并舉?；钪杏醒a(bǔ)，散中有養(yǎng)，氣順血活，脈通絡(luò)暢，諸癥自消。

5.3 和營(yíng)通脈 化瘀止痛 由于血瘀心脈，脈絡(luò)不暢，不通則痛是其主要病機(jī)，為了起到更好的治療作用，顏老又配用了參三七、血竭這兩味藥物。參三七味甘苦性溫歸經(jīng)肝腎，本品能走血分，善和營(yíng)止血，化瘀生新，行滯通脈，能止血妄、化瘀血、和脈絡(luò)、通血滯、生新血，為上中下血證要藥。外敷內(nèi)服，療效確切，具有止血不留瘀的特點(diǎn)。且苦泄行滯、化瘀止痛、溫通活絡(luò)、散瘀消腫。血竭味甘咸性平歸經(jīng)心、肝，本品專入血分，能散瘀血、生新血、行絡(luò)脈、消腫痛，為活血消瘀腫痛之要藥?！短票静荨罚骸爸魑迮K邪氣、帶下、心痛，破積血、全創(chuàng)生血。”《本草經(jīng)疏》：“麒麟竭，甘主補(bǔ)，咸主消、散瘀血，生新血之要藥……蘇恭主心腹卒痛，李珣以之治傷打損，一切疼痛，血?dú)鈹嚧?，?nèi)傷血聚者，誠(chéng)為此耳?！鳖伬显谂R床上治療心絞痛，常用參三七粉、血竭粉各1.5克和勻吞服，治心絞痛療效甚速。顏老認(rèn)為乃是取 “氣通血活，何患不除”之義。二味相伍，和營(yíng)通脈，化瘀止痛，故奏功獨(dú)勝。

5.4 順通氣機(jī) 升達(dá)清陽 氣虛為其病之本，氣虛易致氣滯，終致氣機(jī)逆亂，心脾之陽氣陷而不舉，胸陽不展，心脈痹阻。故顏老在方中又配用了葛根、降香這二味藥物。葛根味辛甘性平歸經(jīng)肺、脾、胃。本品輕揚(yáng)上浮，能入脾胃以升清氣，鼓舞胃氣上行以生津液?！侗静菡x》：“葛根，氣味皆薄，最能升發(fā)脾胃清陽之氣?！苯迪阄缎列詼貧w經(jīng)入肝，本品氣香清烈，善入血分，其性下驅(qū)，走表達(dá)里，善定五臟郁氣，能理氣滯、行瘀血、止血溢、消瘀結(jié)、散瘀腫，通經(jīng)脈，為治氣滯血瘀或郁熱瘀阻所致胸痹心痛之良藥。二者相伍，一升一降，相輔相成，清升濁降，氣機(jī)順通，脈和絡(luò)暢，諸癥自降。

5.5 順通腑氣 化瘀行滯 本類病患者，貴在腑氣通暢，腑氣通則氣機(jī)調(diào)暢，百脈調(diào)和。故顏老在方中又配用了決明子、山楂這兩味藥物。決明子味甘、苦、咸，性微寒，歸經(jīng)肝與大腸，本品氣稟輕揚(yáng)，疏外泄里，善能降泄壅滯以通腑道，滑利軟堅(jiān)而潤(rùn)腸燥。現(xiàn)代藥理研究證明，本品尚有良好的降壓、降血脂作用。山楂味酸甘性微溫歸經(jīng)脾、胃、肝。本品酸溫，走血分，善化瘀血而不傷新血，開郁氣而不傷正氣，能消血塊、行瘀滯、化痞氣、通脈絡(luò)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》：“山楂，若以甘藥佐之，化瘀血而不傷新血，開郁氣而不傷正氣，其性尤和平也?！倍呦辔椋樃瓪庖詴硽鈾C(jī)，化瘀血而通脈絡(luò)，氣調(diào)血和，絡(luò)通脈暢，諸癥自平。

5.6 芳香開竅 布達(dá)清陽 由于濕聚可以生痰，痰凝日久，痹阻脈絡(luò)可以成瘀，而瘀血既生，壅阻脈絡(luò)、氣機(jī)阻滯，水濕不化，也可生痰。此病機(jī)變化均可導(dǎo)致心經(jīng)被擾，清竅被蒙，脈絡(luò)不暢，治宜開竅辟穢、化濕開胃，寧心安神。故顏老在方中又配用了菖蒲這味藥物，本品氣薄清芬，芳香通利，一可開心竅，通心神，避穢惡，利清陽；二可辟穢滌痰而衛(wèi)宮域，宣心思之結(jié)而通神明；三可燥脾濕、化濕濁、調(diào)壅滯、和中州。 《本經(jīng)逢原》：“菖蒲，心氣不足者宜之，〈本經(jīng)〉言補(bǔ)五臟者，心為君主，五臟系焉……其開心孔，通心竅，明耳目，出音聲，總?cè)⌒翜乩[之力?！薄吨貞c堂隨筆》：“石菖蒲，舒心氣、暢心神、怡心情、益心志，妙藥也。清解藥用之，賴以祛痰穢之濁而衛(wèi)宮域，滋養(yǎng)藥用之，借以宣心思之結(jié)而通神明。”《本草正義》：“辛能開泄，溫勝濕寒，凡停痰積飲，濕濁蒙蔽，胸痹氣滯，舌苔白膩垢穢或黃厚者，非此芬芳利竅，不能疏通。”由此可見，菖蒲一味，一藥而三功具備，如此則心竅透達(dá)，清陽布散，心脈和暢，諸癥自愈。

綜上所述，可以看出。顏老調(diào)治此證，辨證入微，洞察秋毫，立法嚴(yán)謹(jǐn)，用藥巧妙，配伍精當(dāng)，故療效顯著，如此之沉疴重疾，服藥僅一周，即使病勢(shì)衰其大半，續(xù)服一周，病已幾近痊愈。其妙手回春之術(shù)，讓人佩服之至。

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