梁振佳，錢虹(廣西梧州市人民醫(yī)院急診科，廣西梧州543000)

心臟驟停是臨床上最危急的狀態(tài)，是急診工作者經(jīng)常要面對的重要的臨床課題。長期以來，腎上腺素是最重要的心肺復(fù)蘇藥物，作為首選的搶救用藥。但腎上腺素會增加心肌的耗氧量和心律失常發(fā)生率。近期的心肺復(fù)蘇指南指出，血管加壓素可以作為腎上腺素的替代用藥，可能具有較大前景的復(fù)蘇藥物。為此，本文序貫應(yīng)用腎上腺素和垂體后葉素觀察心肺復(fù)蘇治療療效。垂體后葉素是腦神經(jīng)垂體后葉的水溶性成分，含有血管加壓素和催產(chǎn)素，本研究中代替提純的血管加壓素。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本院急診科自2006年3月～2012年3月院前及急診科內(nèi)成人心臟驟停患者。排除標(biāo)準(zhǔn):明顯心臟驟停時間較長，超過20 min以上;年齡大于75歲;各種疾病終末期患者;從復(fù)蘇開始超過5 min以上進(jìn)行的氣管插管機械/人工呼吸氣囊通氣;患者家屬不同意進(jìn)行氣管插管或有心肺復(fù)蘇禁忌證。符合標(biāo)準(zhǔn)者共60例，其中男36例，女24例，平均年齡(56±17)歲。其中心源性猝死41例，腦血管病11例，農(nóng)藥中毒3例，電擊傷2例，其他3例。

1.2 方法:60例入選患者隨機分為對照組(29例)和治療組(31例)，兩組在復(fù)蘇前心臟驟停時間、心肺復(fù)蘇開始時間、病因、年齡等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者均按照近期的心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行常規(guī)心肺復(fù)蘇、氣管插管機械通氣、監(jiān)測心電、血壓及血氧飽和度、抗心律失常治療(電除顫和/或藥物)、抗休克、內(nèi)環(huán)境及各臟器功能維護等綜合治療。對照組給予腎上腺素1 mg靜脈滴注，每3分鐘重復(fù)，連續(xù)給藥3次，隨后每5分鐘給予腎上腺素3～5 mg。治療組給予腎上腺素1 mg靜脈滴注，3分鐘后重復(fù)1次;第6分鐘給予垂體后葉素40 U靜脈滴注，10分鐘后可重復(fù)1次。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn):①自主循環(huán)恢復(fù):出現(xiàn)規(guī)則的自主心律且血壓≥90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，并維持30 min以上;②終止復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)心肺復(fù)蘇及相關(guān)藥物搶救治療30 min后無自主心率出現(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)處理:應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗;計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗。

2 結(jié)果

治療組的自主循環(huán)恢復(fù)率及自主循環(huán)恢復(fù)時間均明顯高于對照組，見表1。

表1 兩組自主循環(huán)恢復(fù)情況

3 討論

腎上腺素是經(jīng)典的心肺復(fù)蘇藥物，它的藥理作用很廣泛，可同時非選擇性的興奮α－受體和β－受體。興奮α－受體，可以提高動脈張力，防止動脈萎陷，使外周血管收縮，增加全身循環(huán)阻力，降低動脈血管容量，增升高收縮壓及舒張壓，改善心腦血液供應(yīng)[1];激動β－受體，可以增強心肌收縮力，加快心率。腎上腺素還可以提高心臟的自律性，這會讓心室纖顫更易獲得除顫成功。然而，腎上腺素會明顯增加心肌的耗氧量，誘發(fā)室性心律失常，減少心內(nèi)膜下血流，加重復(fù)蘇后心功能不全等。同時，酸中毒時，腎上腺素對縮血管反應(yīng)差。另外，較大劑量的腎上腺素會增加自主循環(huán)的恢復(fù)成功率，但也會引起心肌的強直性收縮，狀似“石頭心”。研發(fā)、尋找更理想的復(fù)蘇藥物成為一個重要的現(xiàn)實課題。

血管加壓素又稱抗利尿激素，是由下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)元分泌的一種神經(jīng)肽，是一種強效的非腎上腺素能外周血管收縮藥，其半衰期為10～20 min，血漿滲透壓增加或血容量減少可刺激相應(yīng)受體，使其釋放入血，產(chǎn)生生理性的抗利尿作用。血管加壓素主要興奮V1、V2和Oxytoxin受體。V1受體主要分布在血管平滑肌，引起血管收縮;V2受體存在于在腎集合小管，產(chǎn)生抗利尿作用，引起水鈉潴留;Oxytoxin受體主要在臍靜脈、主動脈、肺動脈，興奮時血管擴張。血管加壓素可以直接激動V1受體，使外周皮膚、骨骼肌、小腸及脂肪組織等非重要臟器血管強烈收縮，而對冠狀動脈及腎血管作用輕微，對腦血管有擴張作用。這種全身血液重新分布，加強了心腦等重要臟器的血供，有利于心肺復(fù)蘇的成功及復(fù)蘇后心血管系統(tǒng)功能的穩(wěn)定。但血管加壓素的縮血管效應(yīng)只有在機體內(nèi)濃度遠(yuǎn)高于抗利尿的生理作用時才起效。加壓素還能增加室顫的頻率，提高電除顫的成功率;促進(jìn)腎上腺素皮質(zhì)激素分泌，進(jìn)而皮質(zhì)醇分泌增多，這與成功除顫及自主循環(huán)恢復(fù)密切相關(guān)。此外，血管加壓素不增加心肌的耗氧量，不受酸血癥的影響。有研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇成功患者的血漿內(nèi)源性血管加壓素水平明顯高于復(fù)蘇失敗患者，提示心肺復(fù)蘇期間給予血管加壓素可能會提高復(fù)蘇的成功率。另外的一些研究發(fā)現(xiàn)，對室顫和無脈性電活動患者中，腎上腺素和血管加壓素兩組治療比較，出入院生存率相當(dāng);在心臟驟?；颊咧醒芗訅核貎?yōu)于腎上腺素[2]。這表明，不同的心臟驟停類型對血管加壓素的治療效應(yīng)有所不同。2005年及2010年心肺復(fù)蘇指南均指出，對于心臟停搏或無脈電活動的心臟停搏患者使用血管加壓素40 U可以作為替代首劑或第2次劑量的腎上腺素。

在本研究中，治療組的自主循環(huán)恢復(fù)率及自主循環(huán)恢復(fù)時間均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。提示腎上腺素與垂體后葉素序貫應(yīng)用可以提高心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)的成功率、縮短自主循環(huán)恢復(fù)時間。然而，影響心肺復(fù)蘇是否成功的因素較多，如心肺復(fù)蘇、電除顫和高級生命支持等開始的時間、患者的年齡和基礎(chǔ)疾病等。所以，在搶救心肺復(fù)蘇時，應(yīng)爭分奪秒，綜合治療，以提高復(fù)蘇成功率及康復(fù)出院率。

[1] 沈華，張錚.心肺復(fù)蘇藥物研究新進(jìn)展[J].臨床急診雜志，2008，9(1):63.

[2] Wenzel V，Krismer AC，Amtz HR，et al.A comparison of vasopressin and epinephrine for out－of－h(huán)ospital cardiopulmonary resuscition[J].N Engl J Med，2004，350(1):105.