謝禮華

廣東省汕頭市龍湖區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東汕頭 515000

本院2006～2011年共收治各型急性闌尾炎患者662例，其中以急性腸梗阻收住院43例，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為急性闌尾炎并穿孔，誤診率達(dá)6.49%，本文診治體會(huì)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

43例患者中，男27例，女16例；年齡6～75歲，12歲以下15例，15～50歲3例，50歲以上25例。既往均無(wú)腹部手術(shù)史。

1.2 病史

以右下腹痛及嘔吐為主，沒有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，發(fā)病時(shí)間多在就診前2～4 d，就診時(shí)均有嘔吐、腹脹、腹痛等腸梗阻癥狀。入院體查﹕急性痛苦面容，腹脹、右下腹肌緊張壓痛（+）、反跳痛（+），腹水征（-），部分患者臍周可見腸型及蠕動(dòng)波，右下腹可觸及壓痛性包塊，聽診可聞及氣過(guò)水聲，X光片右下腹少量液性暗區(qū)。

1.3 癥狀

43例均以急性腸梗阻收入院，以老年人及兒童為主，患者主訴均為嘔吐、腹痛及腹脹，肛門停止排氣、排便1 d以上，發(fā)熱、精神差、呈急性痛苦并脫水外貌，早期腹痛定位不明確等。

1.4 輔助檢查

其中女性患者尿HCG檢查均為陰性，腹部X-Ray立位平片可見少量液性暗區(qū)。B超檢查部分患者闌尾呈低回聲的管狀結(jié)構(gòu)及臘腸樣改變，壓之形態(tài)僵硬無(wú)改變而多數(shù)則提示右下腹低回聲包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高。

1.5 診治經(jīng)過(guò)

全部患者均以急性腸梗阻收入院，入院后先于保守治療包括禁食、持續(xù)胃腸減壓、開塞露塞肛及肛管排氣，抗炎，靜脈補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。經(jīng)保守治療效果不明顯甚至病情進(jìn)一步加劇，隨即與患者及家屬溝通后送手術(shù)室行探查，術(shù)中證實(shí)為闌尾炎合并穿孔繼發(fā)麻痹性腸梗阻。

1.6 手術(shù)方法

43例患者術(shù)中見闌尾被大網(wǎng)膜包裹，闌尾充血、水腫呈暗紫色、漿膜有膿苔覆蓋并穿孔，闌尾腔內(nèi)可找到糞石，回盲部腸管脹氣擴(kuò)張少量膿性滲液，予吸盡膿液、松解粘連并游離闌尾至根部，切除闌尾包埋根部，0.9%氯化鈉溶液及甲硝唑反復(fù)局部沖洗并在右結(jié)腸旁溝及盆腔留置引流管后關(guān)腹。術(shù)后3～5 d大部分患者均有排氣，5例患者術(shù)后再次出現(xiàn)腸梗阻癥狀，考慮粘連性腸梗阻，給予抗炎對(duì)癥治療后梗阻解除。

2 結(jié)果

術(shù)后病理報(bào)告化膿性闌尾炎28例，壞疽性闌尾炎15例。7例因腸梗阻癥狀嚴(yán)重入院后即行急診剖腹探查手術(shù)，36例梗阻癥狀較輕先予胃腸減壓抗炎等處理后行手術(shù)治療，43例均已治愈。

3 討論

3.1 診斷討論

本組特殊類型闌尾炎病例誤診率較高，因?yàn)榛颊吲R床表現(xiàn)為急性腸梗阻，所以鑒別診斷顯得尤為重要。分析術(shù)前誤診原因：（1）年齡因素。43例患者中15例小于12歲，3例在15～55歲之間，50歲以上25例。老人及兒童由于免疫功能差，臨床表現(xiàn)多不典型，兒童對(duì)病情無(wú)法準(zhǔn)確表述，兒童闌尾管腔較小而且狹窄、管壁上淋巴管豐富，由于炎癥而容易發(fā)生管腔梗阻，梗阻發(fā)生導(dǎo)致闌尾血運(yùn)障礙、發(fā)生壞死和穿孔、據(jù)統(tǒng)計(jì)穿孔率高達(dá)50%以上，由于闌尾穿孔引發(fā)腹腔炎癥，炎癥刺激造成麻痹性腸梗阻或者炎性腸梗阻[1]；老年人免疫功能下降，對(duì)各種刺激防御功能減退，痛覺反射不敏感，所以主訴不強(qiáng)烈，待到病情加重來(lái)院時(shí)闌尾已經(jīng)化膿、壞疽及穿孔甚至闌尾周圍膿腫形成，由于腹腔炎癥毒素刺激影響腸管的正常蠕動(dòng)造成麻痹性腸梗阻或者炎性腸梗阻，所以本組患者以小兒及老年人多見[2]。（2）就診不及時(shí)。本組患者由于發(fā)病開始臨床表現(xiàn)不典型，之后出現(xiàn)的腸梗阻癥狀又掩蓋了原發(fā)?。@尾炎）的臨床表現(xiàn)。在當(dāng)?shù)卦\所抗炎對(duì)癥治療無(wú)效病情進(jìn)展而轉(zhuǎn)來(lái)院，入院時(shí)病情都很危重。（3）對(duì)輔助檢查結(jié)果沒有全面客觀分析，急性闌尾炎穿孔并發(fā)腸梗阻行腹部X-Ray平片檢查可見腸脹氣及氣液平面，對(duì)原發(fā)病具有一定的迷惑性，以腸梗阻為表現(xiàn)的闌尾炎穿孔不同于典型的闌尾炎，沒有轉(zhuǎn)移性右下腹痛的特點(diǎn)，初期表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛、發(fā)熱，出現(xiàn)梗阻后即有嘔吐、腹痛腹脹，如果沒有對(duì)病史詳細(xì)綜合分析以及仔細(xì)查體就會(huì)誤診為腸梗阻[3]。本組患者入院查體腹脹明顯，壓痛反跳痛以右下腹最為顯著，腸鳴音弱或亢進(jìn)，聽診可聞及氣過(guò)水音；血常規(guī)檢查大部分患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯升高；腹部平片提示右下腹氣液平面，考慮不完全性腸梗阻；B超檢查部分患者闌尾呈低回聲的管狀結(jié)構(gòu)及臘腸樣改變，壓之形態(tài)僵硬無(wú)改變而多數(shù)則提示右下腹低回聲包塊。

3.2 治療方法

詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真細(xì)致的體格檢查配合完善必要輔助檢查，然后綜合分析還是可以給以腸梗阻為主要表現(xiàn)的闌尾炎穿孔作出正確診斷，當(dāng)然手術(shù)探查是診斷治療的最終選擇。因此，在懷疑是這種特殊類型闌尾炎并穿孔可能時(shí)，一開始又無(wú)法確診的情況下，首先給予對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)與患者及家屬溝通，積極做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)認(rèn)為[4]，非典型闌尾炎，臨床誤診率可達(dá)9%～36%。闌尾炎合并腸梗阻，臨床上更易誤診、漏診。B超檢查陽(yáng)性率為61.3%，考慮到壞疽性或炎癥腸麻痹影響超聲顯示率。盡管國(guó)內(nèi)狄建忠等[5]認(rèn)為，CT檢查對(duì)急性闌尾炎的診斷準(zhǔn)確性超過(guò)90%，但國(guó)內(nèi)對(duì)急性闌尾炎的診斷較少采用CT，這主要由于費(fèi)用負(fù)擔(dān)的原因。國(guó)外對(duì)CT的應(yīng)用較普遍，且研究深入，值得借鑒。Petroianu Andy[6]報(bào)道，非典型闌尾炎臨床上約出現(xiàn)超過(guò)30%，導(dǎo)致診治困難，CT是最有潛力的診斷方式。See TC等[7]也報(bào)道了CT對(duì)非典型闌尾炎的診斷潛力。目前闌尾切除術(shù)仍是治療急性闌尾炎合并穿孔的最有效方法。Sahm M等[8]通過(guò)對(duì)135 000例患者的分析，腹腔鏡闌尾切除術(shù)是急性闌尾炎的最有效且常用的治療方法。國(guó)外Bose SM等[9]報(bào)道，2例闌尾炎導(dǎo)致急性腸梗阻及絞窄，1例闌尾切除術(shù)，1例回腸壞疽被切。本研究認(rèn)為，小兒及老年人急性腸梗阻表現(xiàn)的，往往提示可能是急性闌尾炎發(fā)生壞疽和穿孔，存在局限性腹膜炎可能引發(fā)感染性休克，在手術(shù)過(guò)程中宜選擇探查切口。本組43例患者經(jīng)積極手術(shù)治療均痊愈。這說(shuō)明早期手術(shù)是治療以腸梗阻為主要表現(xiàn)的闌尾炎穿孔有效方法。對(duì)老年人及小兒患者出現(xiàn)腸梗阻及發(fā)熱癥狀應(yīng)考慮闌尾炎可能，特別是經(jīng)保守治療效果欠佳的更應(yīng)考慮闌尾炎合并穿孔可能，應(yīng)積極完善相應(yīng)的輔助檢查后及早手術(shù)。

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