胡 彬 吳仲燁 任 斐 高 慧 張兆偉 李玲霞

延安大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，陜西延安 716000

“把持式”持續(xù)正壓硬脊膜外腔穿刺術(shù)的臨床分析

胡 彬 吳仲燁 任 斐 高 慧 張兆偉 李玲霞

延安大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，陜西延安 716000

目的 探討“把持式”持續(xù)正壓硬脊膜外腔穿刺術(shù)臨床廣泛應(yīng)用的可靠性及價值。 方法 回顧性分析采用“把持式”持續(xù)正壓硬膜外腔穿刺術(shù)1000例硬脊膜外腔穿刺病例。觀察穿刺時間、進(jìn)針深度、注射痛、硬膜外腔置管困難、置管是否有阻力、術(shù)畢拔管后導(dǎo)管打折情況、鎮(zhèn)痛效果。 結(jié)果 “把持式”穿刺術(shù)穿破硬膜的可能性小，硬脊膜外腔置管困難、導(dǎo)管打折發(fā)生率低、用時少、價廉、易于掌握、無注射痛。 結(jié)論 “把持式”持續(xù)正壓硬脊膜外腔穿刺術(shù)可以廣泛應(yīng)用，值得推廣。

把持式；持續(xù)正壓；硬脊膜外腔穿刺術(shù)

椎管內(nèi)麻醉是我國主要開展的麻醉方法之一[1]，特別是二級以下醫(yī)院應(yīng)用更為廣泛和重要。硬脊膜外腔（簡稱：硬外）穿刺是椎管內(nèi)麻醉第一步，也是至關(guān)重要的一步，穿刺不成功會造成該麻醉方式失敗，如果穿破硬脊膜，有全脊髓麻醉的可能，甚至危及患者的生命?！鞍殉质健背掷m(xù)正壓硬脊膜外腔穿刺術(shù)[2]（簡稱：“把持式”穿刺術(shù)），已在本院臨床上廣泛應(yīng)用多年，取得了良好的效果，本研究回顧性總結(jié)匯報1000例“把持式”穿刺術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年1月～2012年5月，應(yīng)用“把持式”穿刺術(shù)，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級脊柱無畸形1000例患者的臨床資料，年齡 16～95 歲，體重 34～112 kg，男 473 例，女 527例。

1.2 麻醉方法

入室開放靜脈通路。硬外麻醉、硬外-全身麻醉復(fù)合麻醉（硬-全聯(lián)合）、硬外-腰麻聯(lián)合麻醉（硬-腰聯(lián)合）?；颊哂餐獯┐滩扇?cè)臥位“把持式”穿刺術(shù)，應(yīng)用Touhy16G穿刺針，使用低阻力注射器進(jìn)行壓力試驗；硬外穿刺針口平面與棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶纖維走向平行方向穿刺（穿刺針穿入硬外后旋轉(zhuǎn)，改變針口方向）；當(dāng)穿刺針尖穿到黃韌帶時，非優(yōu)勢手拇、食、中指持硬外穿刺針針梗，拇、食指頂住患者的背部，將裝有1～2 ml生理鹽水的注射器筒置于手掌，既進(jìn)針又給一定的阻力，防止穿刺針過快突然穿入、穿破硬膜；優(yōu)勢手拇、中指靠近注射器筒尾端1～2 mm處持注射器活塞（食指扶住注射器筒）向前用力造成注射器內(nèi)正壓，與非優(yōu)勢手同時稍用力持續(xù)進(jìn)針進(jìn)行硬外穿刺。持注射器活塞手指感覺到其所造成的壓力突然減小、阻力消失，活塞即稍內(nèi)進(jìn)，即硬外穿刺成功。

硬外麻醉、硬-全聯(lián)合穿刺置管平臥后，硬外注射2%利多卡因3～5 ml，10余分鐘后出現(xiàn)麻醉平面，排除腰麻體征，可以確定“把持式”穿刺術(shù)成功。硬-腰聯(lián)合腰麻后1 h硬外注射2%利多卡因3～5 ml，觀察呼吸循環(huán)系統(tǒng)，排除全脊髓麻醉后，硬外注射術(shù)后鎮(zhèn)痛負(fù)荷量：嗎啡40 μg/kg，氟哌利多2 μg/kg，東莨菪堿0.1 mg。手術(shù)結(jié)束應(yīng)用硬外術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛，方法：嗎啡 1.6 μg/（kg·h），布比卡因 60 μg/（kg·h），氟哌利多 0.2 μg/（kg·h），東莨菪堿 0.2 mg，生理鹽水稀釋到100ml，持續(xù)背景輸注2ml/h，單次注射2ml、鎖定時間15min。具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛、排除全脊髓麻醉，即可以確定“把持式”穿刺術(shù)成功。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察穿刺時間（從硬外穿刺針尖頂?shù)近S韌帶至確定穿刺針進(jìn)入硬外為止）、進(jìn)針深度（硬外穿刺針進(jìn)入硬外深度[3]）、注射痛（過多的生理鹽水置入硬外引起患者疼痛）、硬外穿刺成功后置管困難、置管是否有阻力、導(dǎo)管是否打折[4]、鎮(zhèn)痛效果（用口述描繪評分法，在不活動情況下分為4級，Ⅰ級無痛、Ⅱ級輕痛、Ⅲ級中痛、Ⅳ級重痛）[5]。

2 結(jié)果

硬外麻醉17例，硬-全聯(lián)合271例，硬-腰聯(lián)合712例；首先選擇“把持式”穿刺術(shù)658例，由于其他硬外穿刺失敗后選擇“把持式”穿刺術(shù)342例；穿刺間隙：胸段T3～417例行乳腺癌根治術(shù)；T8～11271例，其中，胃癌根治術(shù) 85例，胃大部分切除術(shù)67例，膽管癌根治術(shù)37例，肝葉切除術(shù)32例，門脈斷流術(shù)32例，左右半結(jié)腸切除術(shù)18例；腰段L2～5712例，其中，剖宮產(chǎn)術(shù)221例，骨科下肢手術(shù)180例，子宮全切術(shù)172例，前列腺電切術(shù)139例。未發(fā)生穿破硬脊膜及全脊髓麻醉的患者，無注射痛患者，硬外置管困難21例，置管有阻力98例，導(dǎo)管打折88例。術(shù)后鎮(zhèn)痛全部有效：Ⅰ級751例，Ⅱ級 238例，Ⅲ級 11例，Ⅳ級 0例。 穿刺時間（13±6）s，進(jìn)針深度（1.3±0.4） cm。

3 討論

自1891年Quincke發(fā)現(xiàn)可以將針頭穿刺入硬外注入藥物進(jìn)行治療以來[6]，椎管內(nèi)麻醉在國內(nèi)外得到了廣泛開展。由于其具有簡便易行、效果確切、費用低廉等優(yōu)點，得以在我國普遍開展，且其在國際上的發(fā)展非常有影響力，無論麻醉數(shù)量、質(zhì)量和硬外穿刺技術(shù)的嫻熟程度、質(zhì)量，均名列前茅。所以，硬外穿刺是我國麻醉醫(yī)師最基本的技能，如硬外穿刺不過關(guān)不但會影響日常工作，而且會造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至?xí)＜盎颊叩纳黐1]。根據(jù)穿刺部位或入路的不同，可以將穿刺分為直入穿刺法（或稱正中入路穿刺法）和側(cè)入法（或稱旁正中入路）；根據(jù)穿刺時測試方法不同，大體上可將硬外穿刺分為正壓、負(fù)壓穿刺兩大類。負(fù)壓穿刺方法，如懸滴、玻璃管穿刺等；正壓穿刺方法（阻力消失法），如阻力驟減、正壓氣囊[7]、自制壓力增強指示器穿刺[8]，甚至應(yīng)用內(nèi)置彈簧注射器造壓穿刺等。

“把持式”持續(xù)正壓硬脊膜外腔穿刺術(shù)，是巧妙地利用穿刺者雙手給注射器內(nèi)造成正壓（注射器內(nèi)裝生理鹽水不帶小氣泡），進(jìn)行持續(xù)正壓穿刺的一種方法。穿刺時，注射器內(nèi)為持續(xù)正壓持續(xù)進(jìn)針，硬外穿刺針一旦進(jìn)入硬外，持注射器活塞手指也就是給注射器造正壓的手指，就能感覺到其所造成的壓力突然減小、阻力消失，活塞即稍內(nèi)進(jìn)，證明硬外穿刺成功，無需應(yīng)用觀察小氣泡被壓縮與否判斷穿刺成功，甚至不用觀察注射器，手指就能感覺到穿刺已成功。所以，“把持式”穿刺術(shù)是穿刺與驗證是否達(dá)到硬外，結(jié)合在一體同時進(jìn)行，硬外穿刺針一旦進(jìn)入硬外腔，就可以檢測到，不需要任何耗材。

一般正壓穿刺，是穿刺針進(jìn)入黃韌帶后再給正壓穿刺實驗[6]。然而，兩條小黃韌帶在中線處連接或稱其融合是可變的，部分患者或同一患者不同椎體水平兩條小黃韌帶在中線處有時沒有連接或融合[6]，中線處黃韌帶缺如或菲薄，穿刺時找不到黃韌帶，在找黃韌帶的過程中，穿刺針有可能已進(jìn)入硬外腔，甚至穿破硬膜?！鞍殉质健贝┐?，穿刺針進(jìn)入棘間韌帶就將測試注射器內(nèi)造成持續(xù)正壓，持續(xù)進(jìn)針穿刺。不用找黃韌帶，不會造成上述問題，而且，穿破硬膜的可能性很??；由于是持續(xù)推進(jìn)，所以用時較短。

“把持式”穿刺術(shù)采用硬外穿刺針口平面與棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶纖維走向平行方向穿刺，穿刺針穿入硬外后再旋轉(zhuǎn)，改變針口方向。穿刺針進(jìn)入硬外深度較淺[（1.3±0.4） cm]，針尖一般碰不到硬脊膜，不會造成旋轉(zhuǎn)針時穿破硬脊膜；硬脊膜沒有遮蓋針口，置管困難、置管有阻力、導(dǎo)管打折發(fā)生率低[1]，硬外麻醉失敗率低。然而，負(fù)壓穿刺，穿刺針頂在硬脊膜上，旋轉(zhuǎn)針時容易穿破硬脊膜，腰骶部硬脊膜最?。ê?0.65～0.25 mm）[9]，所以，腰部負(fù)壓穿刺更容易穿破硬脊膜。其次，可以減少棘上韌帶的損傷，降低麻醉后腰背痛的概率。穿刺針口平面與棘上韌帶纖維走向垂直方向穿刺麻醉后腰背痛發(fā)生率為96%[1]。

“把持式”穿刺術(shù)，一手緊靠患者的背部，雙手把持穿刺針與注射器。插管時，一方面由緊靠患者背部的手指既穿刺又對抗穿刺，另一方面另一只手既給注射器造壓和感覺壓力變化，又與緊靠背部手指一同用力穿刺。結(jié)果是穿刺插管成功時，不至于穿刺針過猛地穿入硬外，穿破硬膜或損傷脊髓，而且非常穩(wěn)健。Bromage硬外穿刺術(shù)是國內(nèi)外麻醉學(xué)者普遍采用、較為認(rèn)可的穿刺方法[10]，屬于正壓穿刺法。穿刺時兩只手一直處在懸空狀態(tài)，需要不斷地間斷正壓測試判斷是否到達(dá)硬外，具有不穩(wěn)定、用時較長等缺點，且優(yōu)勢手拇指腹頂住注射器活塞柄，容易把注射器內(nèi)的液體快速全部注入硬外，引起患者注射疼痛[11]，判斷小氣泡被壓縮與否比較困難。其他持續(xù)正壓穿刺方法是利用一些特殊的增壓裝置，如國內(nèi)的增壓器，國外的內(nèi)置彈簧注射器，當(dāng)穿刺針穿到黃韌帶時，將該注射器活塞適當(dāng)回抽彈簧被壓縮注射器內(nèi)造成了正壓，再將注射器乳頭密閉銜接在穿刺針尾，即構(gòu)成持續(xù)正壓穿刺。

1000 例患者中無穿破硬脊膜及全脊髓麻醉病例發(fā)生，硬外術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意，說明硬外穿刺、置管均成功。因為大多數(shù)手術(shù)短小，手術(shù)已結(jié)束，腰麻還沒有完全消退，所以，確切地判斷硬外穿刺、置管成功與否較為困難。硬外術(shù)后鎮(zhèn)痛全部有效，而且效果較好，說明硬外導(dǎo)管在硬外腔內(nèi)，可以證明穿刺成功。

總之，通過大量病例應(yīng)用“把持式”硬脊膜外腔正壓穿刺術(shù)，說明穿刺與實驗結(jié)合在一體同時進(jìn)行可行有效，驗證了其具有穩(wěn)健、穿刺成功率高、失敗率低、易于掌握、速度快、價廉，無注射痛、穿破硬脊膜、硬外置管困難及導(dǎo)管打折發(fā)生率低等優(yōu)點。

[1]譚冠先，申黎光，屠偉峰.椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥處理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：3（前言），147，438.

[2]胡彬，高慧，吳仲燁，等.“把持式”持續(xù)正壓硬脊膜外腔穿刺術(shù)的臨床觀察[J].醫(yī)藥前沿，2012，2（29）：92-93.

[3]胡彬，羅志鍇，秦妮娜，等.不同穿刺方法硬膜外腔穿刺針穿入硬膜外腔深度探討[J].中國誤診學(xué)雜志，2009，9（27）：6592-6593.

[4]胡彬，羅志鍇，李剛，等.硬膜外腔置管困難臨床分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，8（15）：3584.

[5]胡彬，張二飛，秦妮娜.氟哌利多用于預(yù)防惡心嘔吐的硬膜外腔最佳計量探討[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，8（27）：6592.

[6]曾因明，鄧小明.米勒麻醉學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：25，1690，1674.

[7]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1091.

[8]謝洪元，劉鋒.自制壓力增強器指示器用于硬膜外腔穿刺920例觀察[J].中國醫(yī)療前沿，2008，3（15）：108.

[9]劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：624.

[10]王志.麻醉醫(yī)師指導(dǎo)手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：122.

[11]王偉鵬，李立環(huán).臨床麻醉學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：615.

The clinical application analysis of"holding-mode"continuous positive airway pressure in epidural puncture

HU Bin WU Zhong-ye REN FeiGAO HuiZHANG Zhao-weiLI Ling-xia

Department of Anesthesia,Yanan University Affiliated Hospital,Shaanxi Province,Yanan 716000,China

ObjectiveTo explore the reliability and values of clinical extensive application of holding-mode continuous positive airway pressure (CPAP)in epidural puncture.MethodsThe 1000 medical records referring to holdingmode CPAP in epidural puncture were retrospectively analyzed.The puncturing time,depth of insertion,injection pain,difficulty of epidural cathetering,cathetering resistance,fracture of catheter after extubation,and analgesic effect were all observed.ResultsThere was little chance to pierce the dura mater by holding-mode epidural puncture,which was difficult in epidural cathetering,but had advantages of low incidence of catheter fracture,time saving,affordability,easy grasp,and free injection pain.ConclusionThe holding-mode CPAP in epidural puncture can be widely applied,which is worthy of extension.

Holding-mode;Continuous positive airway pressure(CPAP);Epidural puncture

R614.4

A

1674-4721（2013）08（c）-0101-02

2013-04-13 本文編輯：林利利）