舒建平

湖南省懷化市第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖南懷化 418000

上尿路結(jié)石，尤其是輸尿管上段結(jié)石過去首選ESWL，但由于ESWL碎石的成功率較低，患者容易出現(xiàn)反復(fù)腰痛、血尿、發(fā)熱等癥狀，隨著輸尿管軟鏡在臨床上的日益廣泛應(yīng)用，且并發(fā)癥較少，尤其更適用于ESWL治療失敗的患者。而腎結(jié)石特別是不伴有腎積水及多次ESWL治療失敗的患者，更適用于輸尿管軟鏡的治療。為探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的安全性及有效性，2012年6—10月，該院應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石18例，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者18例。男12例，女6例。年齡23～49歲，平均36歲。10例曾行ESWL治療，其中1例曾行2次ESWL。其中3例為雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石，3例為單側(cè)輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石位于腎上極4例，中部4例，下極4例。其中多發(fā)結(jié)石7例，單發(fā)結(jié)石11例。結(jié)石最大直徑3.2 cm。18例均有不同程度的患側(cè)腰部疼痛，其中5例曾有尿路感染史。術(shù)前IVP及雙腎CT檢查可清楚顯示集合系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)及結(jié)石所在腎盞憩室的位置。術(shù)前2周均留置雙J管。

1.2 手術(shù)方法

腰硬麻醉下，取截石位，使用9.8F Wolf輸尿管硬鏡拔除預(yù)先留置雙J管，重新進(jìn)境探查患側(cè)輸尿管，并上行至腎盂，確認(rèn)不伴有輸尿管狹窄等病變后，辨認(rèn)腎上盞并留置一根斑馬導(dǎo)絲做標(biāo)記，同時(shí)放置另一條親水導(dǎo)絲于腎盂，退出輸尿管硬鏡，留置斑馬導(dǎo)絲和親水導(dǎo)絲。然后沿親水導(dǎo)絲放置內(nèi)徑12 F、外徑14 FCook輸尿管擴(kuò)張鞘，拔掉輸尿管擴(kuò)張內(nèi)芯，保留外鞘并在親水導(dǎo)絲導(dǎo)引下置入7.5 F Storz Flex-X2輸尿管軟鏡。確認(rèn)進(jìn)入腎盂后，拔掉親水導(dǎo)絲，輸尿管軟鏡沿斑馬導(dǎo)絲找到腎上盞，成功定位腎盂及各腎盞并開始尋覓結(jié)石，尋及結(jié)石后控制操作手柄使鏡體末端保00位置置入200 μm光纖。連接VersaPulse Power-Suite IOOW 鈥激光碎石機(jī)(LUMENIS)。設(shè)置功率為 10 w(1.0 J×10 Hz)碎石，同時(shí)軟鏡一端連接延長(zhǎng)管，采用人工注水，保持視野清晰，將結(jié)石粉碎至1～2 mm碎塊，較大結(jié)石用套石籃取出。術(shù)畢再次檢視各腎盞避免結(jié)石殘留，常規(guī)留置雙J管2～4周。術(shù)后第2 d復(fù)查KUB明確碎石效果及雙J管位置。療效評(píng)價(jià)：拔除雙J管1個(gè)月后復(fù)查KUB、泌尿系B超或雙腎CT平掃檢查顯示無殘石或結(jié)石殘塊<4 mm，且無臨床癥狀視為碎石成功。結(jié)石殘塊≥4 mm為有臨床意義結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

該組18例均順利置入輸尿管軟鏡，一次進(jìn)鏡成功率100%。17例均可用輸尿管軟鏡尋及結(jié)石，并成功碎石，1例碎石失敗者結(jié)石殘塊＞4 mm,二次軟鏡碎石后，術(shù)后仍殘留部分。碎石成功17例（94.4%)，術(shù)后無結(jié)石殘留 10例(55.6%)。 殘留結(jié)石<4 mm 者5例；ESWL治療失敗11例中，碎石成功率100%。6例輸尿管上段結(jié)石因輸尿管上移至腎臟而行輸尿管軟鏡手術(shù)治療，其中5例采用一期雙J管擴(kuò)張，二期輸尿管軟鏡手術(shù)治療；1例女性單側(cè)輸尿管上段結(jié)石，一期未留置雙J管，直接輸尿管軟鏡手術(shù)治療，亦成功碎石。手術(shù)時(shí)間60～120 min，平均手術(shù)時(shí)間90 min，術(shù)后常規(guī)住院3 d，術(shù)后第2天復(fù)查KUB平片，并拔除尿管，術(shù)后第3天出院。所有手術(shù)均術(shù)程順利，術(shù)中無輸尿管穿孔、撕裂等并發(fā)癥，亦無大出血及患者不適等表現(xiàn)，術(shù)后亦無出血、感染。1例碎石失敗者結(jié)石位于腎下盞，腎盞頸部細(xì)長(zhǎng)，套石籃、鈥激光光纖置入后，軟鏡有效彎曲度下降，結(jié)石殘塊>4 mm，術(shù)后2～4周拔除雙J管。術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，患者癥狀均消失，未見結(jié)石復(fù)發(fā)。同時(shí)手術(shù)至今，輸尿管軟鏡未見損傷，器械仍保持完整，未見異常。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石及不伴有腎積水的腎盞結(jié)石一直是泌尿系結(jié)石中比較難處理的結(jié)石，以往的處理多依賴ESWL的治療。由于結(jié)石成分及體積大小和位置等因素影響，腎結(jié)石的ESWL治療效果仍不確切，據(jù)報(bào)道，ESWI治療直徑為10～20 mm腎結(jié)石成功率為69.6%；但當(dāng)腎結(jié)石直徑>20 mm時(shí)，其碎石成功率僅為30.8%。ESWI治療腎下盞結(jié)石成功率也僅為37%。

雖然ESWI被認(rèn)為是輸尿管結(jié)石治療的首選，但越來越多的證據(jù)顯示，輸尿管軟鏡治療輸尿管結(jié)石同樣高效安全，甚至在輸尿管上段結(jié)石的治療效果上優(yōu)于ESWL。FARUK等比較了ESWL、輸尿管軟鏡及輸尿管硬鏡3種不同方法治療輸尿管上段結(jié)石的效果，其結(jié)果顯示ESWI組中的83例患者單次碎石成功率僅為67.4%，經(jīng)過第2及第3次碎石后的成功率分別為81.9%和92.8%。而輸尿管軟鏡組的單次碎石成功率就可達(dá)96.4%，其中術(shù)中有10.7%的結(jié)石退回至腎臟，但均通過套石籃成功取出。輸尿管硬鏡組中有16.7%的患者因結(jié)石退回至腎臟而無法碎石。在輸尿管上段治療方法的選擇，考慮到患者治療費(fèi)用及安全方面，有學(xué)者主張直徑>10 mm的結(jié)石可選擇輸尿管鏡碎石，但對(duì)于直徑≤10 mm結(jié)石，ESWI仍為其第一線治療方法。

PCNL治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的療效雖確切，但是對(duì)腎臟創(chuàng)傷性較大，并發(fā)癥較多。MOUSAVI等報(bào)道PCNL并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)30.3%。尤其是不伴有腎積水及腎積水不明顯者，術(shù)后出血的發(fā)生率，明顯升高。相比前面所述的3種微創(chuàng)方法而言，輸尿管軟鏡具備更微創(chuàng)、有效和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，它可通過其靈活轉(zhuǎn)角到達(dá)所有腎盞，并聯(lián)合激光進(jìn)行碎石。Brian等建議對(duì)于腎臟上極、中部腎盞憩室結(jié)石，輸尿管軟鏡手術(shù)應(yīng)作為一線首選治療方法。施小東等認(rèn)為，對(duì)于直徑≤2 cm的腎下盞結(jié)石患者，若同時(shí)合并肥胖、ESWL術(shù)失敗或者預(yù)計(jì)ESWL療效不佳的、一水草酸鈣、胱氨酸結(jié)石、腎下盞憩室內(nèi)結(jié)石、輸尿管結(jié)石、孤立腎，輸尿管軟鏡是其理想的治療選擇。當(dāng)腎下盞結(jié)石＞2 cm時(shí)，碎石成功率明顯下降，手術(shù)時(shí)間亦延長(zhǎng)，同時(shí)輸尿管軟鏡長(zhǎng)時(shí)間主動(dòng)彎曲及鈥激光的熱作用會(huì)對(duì)其產(chǎn)生較大的損傷，故不建議首選輸尿管軟鏡手術(shù)治療。

總之，由于輸尿管軟鏡的安全性及有效性，完全可作為大部分上尿路結(jié)石的首選治療方式，同時(shí)術(shù)中注意操作，可以明顯降低因意外操作所造成的額外成本的增高。

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