聶志鴻

臨床上一般將60～70歲稱(chēng)老齡，70～80歲稱(chēng)高齡，80歲以上稱(chēng)超高齡，自2002年8月至2012年7月十年間我院對(duì)70歲以上患者行開(kāi)胸手術(shù)235例，現(xiàn)對(duì)其圍手術(shù)期處理的相關(guān)資料分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組235例，其中男132例，女103例，男女比例為1.28∶1。其中年齡在70～80歲者179例，80歲以上56例，平均年齡76.5歲。

235例患者中既往無(wú)明顯病史者176例，有病史者59例，其中有冠心病史者36例，有慢阻肺史患者15例，合并糖尿病者17例，有腦血管病史患者9例，其中個(gè)例患者同時(shí)合并兩種乃至兩種以上病史，在既往有病史者中，共死亡6例。

1.2 治療方法及結(jié)果 本組235例患者中，因食管癌開(kāi)胸者8例，賁門(mén)癌開(kāi)胸者105例，肺癌27例，其他4例。病程最長(zhǎng)36 d，最短12 d，平均病程19 d。2002年8月至2007年7月共96例，死亡5人，死亡率5.2%。2007年7月至2012年7月共計(jì)139例，死亡4人，死亡率2.8%，十年平均死亡率3.8%。

2 討論

隨著年齡增長(zhǎng)，高齡患者在各個(gè)方面均有著自身的特點(diǎn)。首先，高齡患者呼吸道對(duì)刺激的反應(yīng)遲鈍，呼吸肌張力降低，以致咳嗽無(wú)力，不能有效排痰，又因通氣與血流灌注量均減少，可能有潛在的低氧血癥。而在心血管方面，由于動(dòng)脈硬化，血管阻力高，易產(chǎn)生高血壓，心肌供血明顯下降，同時(shí)由于心肌退行性變，導(dǎo)致傳導(dǎo)障礙而易出現(xiàn)心律失常[1]。其次，高齡患者由于神經(jīng)細(xì)胞的減少及退行性變，腦血管阻力上升，血流下降，故傳導(dǎo)功能及傳導(dǎo)速度，中樞調(diào)節(jié)功能均較差;再次，高齡患者腎功能可明顯下降，一旦脫水、失血、低血壓，缺氧易引起腎功能障礙及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，而多數(shù)高齡患者又合并前列腺肥大，是術(shù)后排尿困難，發(fā)生尿潴溜，泌尿系統(tǒng)感染的原因。而且，高齡患者消化功能減退，基礎(chǔ)代謝低，內(nèi)分泌腺功能下降，易出現(xiàn)糖代謝紊亂，而隨著機(jī)體的免疫力、應(yīng)激能力下降，組織的抗感染能力、抗休克、修復(fù)能力及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力均下降。

鑒于高齡患者自身的特點(diǎn)，一些看似普通的基礎(chǔ)病或術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)高齡患者而言就可能是致命性的。開(kāi)胸手術(shù)較為復(fù)雜，患者在手術(shù)前對(duì)病程不甚了解，心理上有所顧慮，導(dǎo)致術(shù)前休息不好，影響患者對(duì)手術(shù)的耐受性，所以術(shù)前應(yīng)耐心做好解釋工作，解除思想顧慮，增強(qiáng)患者信心，同時(shí)對(duì)高齡患者在治療上應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分，制定不同的個(gè)體治療方案，充分做好手術(shù)前準(zhǔn)備。包括:術(shù)前常規(guī)全胸片檢查，必要時(shí)做胸CT，尤其做肺功能檢查及心電圖，彩色超聲、心動(dòng)圖等心功能檢查，治療緩解心臟疾病，本組235例高齡患者術(shù)前均常規(guī)應(yīng)用激化液及心、肺功能鍛煉，控制血壓，術(shù)前兩天停利尿藥，最少一周停有可能造成凝血功能障礙的藥物(阿斯匹林、利血平等);對(duì)心功能不全者需控制3～4周，心肌梗死發(fā)作需六個(gè)月以上，且心電圖示ST段＜2 mm方可手術(shù)。而術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練非常重要，尤其注意鍛煉咳嗽、咳痰方法。雖然肺功能指標(biāo)名目繁多，臨床最有參考價(jià)值的第一秒末努力呼氣量FEV1，理想值是超過(guò)估計(jì)的75%，此種患者適于手術(shù)，低于75%，高于50%時(shí)，手術(shù)需慎重考慮。如低于50%，則一般屬于手術(shù)禁忌[2]。本組235例高齡開(kāi)胸患者共死亡9例，其中5例死于呼吸功能衰竭所致的多臟器功能衰竭，可見(jiàn)肺功能對(duì)開(kāi)胸患者之重要性。同時(shí)，術(shù)前要改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正貧血，低蛋白血病，在床上練習(xí)大小便等，另外術(shù)前一定要控制血糖，患糖尿病者術(shù)前用藥控制血糖在7 mmol/L左右。

高齡患者術(shù)中要盡量減少手術(shù)打擊，最少出血、輕柔操作，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，必要時(shí)及早、及時(shí)行氣管切開(kāi)，有條件的用呼吸機(jī)給予呼吸支持，保證血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，充分供氧，保證血氧濃度是防止心功能不全的最基本措施，同時(shí)術(shù)中應(yīng)注意觀察血糖濃度，血糖維持在10 mm/L左右。防止低血糖休克產(chǎn)生，術(shù)中、術(shù)后觀察每小時(shí)尿量，注意腎前少尿，腎性少尿的的鑒別，進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，保證有效擴(kuò)容。

對(duì)于高齡腫瘤患者，若病變位置較高，較大，可能外侵周?chē)K器或龕影較大將要穿孔的髓質(zhì)型或潰瘍型食管癌，術(shù)前可給予半量療效(＜4000rad)，會(huì)提高手術(shù)的切除率，提高手術(shù)的安全性。同時(shí)對(duì)術(shù)后的化療應(yīng)持審慎態(tài)度，不能過(guò)于夸大術(shù)后化療的必要性及效果，應(yīng)根據(jù)患者的身體及免疫力恢復(fù)情況適當(dāng)靈活應(yīng)用，放、化療時(shí)應(yīng)給予足夠的止吐、升血、營(yíng)養(yǎng)等保駕護(hù)航及支持療法。

高齡患者在完成手術(shù)及相關(guān)治療的同時(shí)，需在醫(yī)護(hù)人員的密切觀察幫助下，進(jìn)行必要的心理調(diào)整，可采取必要的醫(yī)療保護(hù)、保密措施，適當(dāng)隱瞞真實(shí)病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加其對(duì)手術(shù)效果的期望，而對(duì)術(shù)后因并發(fā)癥帶來(lái)的不適，所產(chǎn)生的擔(dān)心、憂(yōu)慮心理，更要做耐心的好解釋?zhuān)M可能增加其長(zhǎng)期生存的可能。

[1]鄒衛(wèi).普胸外科圍手術(shù)期處理.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000，1.

[2]董志偉，谷銑之.臨床腫瘤學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:765.