穆大為 李學(xué)松 周高標(biāo) 郭和清▲

1.空軍總醫(yī)院泌尿外科，北京 100142；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京 100034

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女中常見的婦科疾病之一，發(fā)生率約10%[1]，是指子宮內(nèi)膜基質(zhì)和腺體出現(xiàn)在子宮腔以外的身體的其他部位，病變多局限于卵巢、盆腔腹膜、陰道直腸隔和宮骶韌帶，累及泌尿系統(tǒng)較少見。輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率極低，為 0.01%～1.00%[2]，截至2006年，全球共報道輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥患者僅約300例[3]。因為輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥常沒有典型的臨床癥狀，所以臨床上經(jīng)常出現(xiàn)誤診、漏診，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的腎積水，嚴(yán)重時可導(dǎo)致腎功能大部分丟失或完全丟失?？哲娍傖t(yī)院泌尿外科和北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科于2002年6月～2011年6月共收治輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥患者23例，現(xiàn)對手術(shù)治療患者的臨床療效進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

23例輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥患者，年齡21～50歲，平均36歲。輸尿管受累部位均位于輸尿管下段?；颊叩呐R床表現(xiàn)為：患側(cè)腰痛17例，月經(jīng)不調(diào)8例，痛經(jīng)6例，伴隨月經(jīng)周期的下腹痛15例，伴隨月經(jīng)周期的肉眼血尿4例。泌尿系統(tǒng)超聲檢查，全部患者均發(fā)現(xiàn)了不同程度的輸尿管中上段擴張和腎積水，9例患者超聲同時發(fā)現(xiàn)盆腔的卵巢囊腫，7例患者超聲發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤。2例未接受靜脈腎盂造影檢查，接受靜脈腎盂造影檢查的21例患者中，中度積水患者8例，輕度積水患者5例，8例患側(cè)腎臟顯影不良，伴輸尿管下段充盈缺損患者2例，其余患者伴有輸尿管下段狹窄梗阻。8例患側(cè)腎臟顯影不良的患者進一步行逆行腎盂造影檢查，其中的5例患者檢查可見患側(cè)腎積水伴輸尿管上段擴張，輸尿管下段狹窄，3例逆行腎盂造影檢查失敗的患者改行MRI檢查。16例患者接受了CT檢查，14例提示患側(cè)輸尿管下段狹窄，管壁周圍軟組織團塊，2例提示輸尿管管腔內(nèi)腫物。9例患者發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊，考慮為卵巢囊腫，7例患者發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤。8例患者接受了MRI檢查，7例提示患側(cè)輸尿管下段狹窄，管壁周圍軟組織團塊，1例提示輸尿管管腔內(nèi)腫物。8例患者均出現(xiàn)患側(cè)輸尿管上段擴張，患側(cè)腎積水。

1.2 治療方法

23例輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的患者均進行了手術(shù)治療，手術(shù)治療的方式包括開放手術(shù)和輸尿管內(nèi)鏡下手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的病變部位均位于小骨盆腔的輸尿管下段。21例患者接受了開放手術(shù)治療，其中18例術(shù)中可見輸尿管周圍存在邊界不清的腫物，與周圍組織粘連嚴(yán)重，輸尿管被包繞其中，子宮內(nèi)膜異位癥病灶壓迫、浸潤輸尿管，導(dǎo)致輸尿管局部管腔狹窄。3例可見輸尿管內(nèi)腫物，管壁偏心性增厚導(dǎo)致輸尿管管腔狹窄。術(shù)中冰凍病理均明確診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。21例患者狹窄段近端的輸尿管均出現(xiàn)擴張，管腔增大，病變段輸尿管管壁增厚，病變長度1.0～4.0 cm。3例患者術(shù)前檢查評估為輕度腎積水，行輸尿管粘連松解術(shù)，其余的18例患者，術(shù)前檢查評估為中重度腎積水，根據(jù)具體情況，6例行輸尿管狹窄段切除，輸尿管膀胱再植術(shù)，12例行輸尿管狹窄段切除，輸尿管端端吻合術(shù)。9例患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)同側(cè)卵巢囊腫，同期行同側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)。2例患者術(shù)前檢查評估為輕度腎積水，接受了輸尿管內(nèi)鏡手術(shù)治療，輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管下段管腔內(nèi)腫物，基底窄，長度為0.6～1.0 cm，活檢冰凍病理證實為子宮內(nèi)膜異位癥后，行輸尿管鏡下輸尿管子宮內(nèi)膜異位病損電切術(shù)。所有患者術(shù)后均常規(guī)留置D-J管，根據(jù)病情不同放置4～12周。8例患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變嚴(yán)重，術(shù)后接受了孕酮、內(nèi)美通、達(dá)那唑、促性腺激素釋放激素激動劑等激素輔助治療。

2 結(jié)果

術(shù)后病理報告：23例患者均為輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥，其中，腔外型18例，腔內(nèi)型5例。左側(cè)病例14例，合并左側(cè)卵巢囊腫7例，行左側(cè)輸尿管狹窄段切除、輸尿管端端吻合術(shù)7例，左側(cè)輸尿管狹窄段切除、輸尿管膀胱再吻合術(shù)4例，輸尿管粘連松解術(shù)2例，輸尿管鏡下子宮內(nèi)膜異位病灶電切術(shù)1例；同期行左側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)7例。右側(cè)病例9例，合并右側(cè)卵巢囊腫2例，行右側(cè)輸尿管狹窄段切除、輸尿管端端吻合術(shù)5例，左側(cè)輸尿管狹窄段切除、輸尿管膀胱再吻合術(shù)2例，輸尿管粘連松解術(shù)1例，輸尿管鏡下子宮內(nèi)膜異位病灶電切術(shù)1例；同期行右側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)2例。術(shù)后成功隨訪20例，3例失訪，隨訪時間為7～98個月，中位隨訪時間為41個月。20例患者術(shù)后復(fù)查超聲、靜脈腎盂造影等檢查，提示腎積水等有不同程度的好轉(zhuǎn)。12例患者術(shù)后不適癥狀消失，8例患者給予了激素藥物輔助治療。截止目前，未見復(fù)發(fā)病例。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女中常見的婦科疾病之一，發(fā)生率約10%[1]。病變多局限于盆腔的卵巢、盆腔組織、陰道直腸隔和宮骶韌帶等部位，累及泌尿系統(tǒng)較少見。發(fā)生于尿路累及膀胱者約占84%，輸尿管約占10%，腎臟約占4%，尿道約占2%[4]。輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率為0.01%～1.00%[2]，截至2006年，全球共報道輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥患者僅約300例[3]。截止目前，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制尚未完全闡明，主要的病因?qū)W說有盆腔手術(shù)學(xué)說、免疫學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、子宮內(nèi)膜種植與播散學(xué)說[5]。根據(jù)輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的部位，可將其分為兩類[6-7]：①腔外型，約占80%，多數(shù)由鄰近子宮內(nèi)膜異位灶累及到患側(cè)輸尿管，浸潤輸尿管外周組織，進而引起輸尿管及其周圍組織纖維化，進而導(dǎo)致輸尿管狹窄，最終導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎積水；②腔內(nèi)型，約占20%，少見，病變可以發(fā)生于輸尿管漿膜層、肌層及管腔內(nèi)黏膜層，病灶可能來源于血行轉(zhuǎn)移或淋巴轉(zhuǎn)移。輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥最常見于左側(cè)輸尿管下段，可能與直腸和乙狀結(jié)腸為經(jīng)血逆流的子宮內(nèi)膜細(xì)胞提供一個解剖的屏障，減少或避免了被腹膜及巨噬細(xì)胞清除有關(guān)[8]。本組23例患者，均為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)14例，右側(cè)9例。術(shù)后病理18例為腔外型，5例為腔內(nèi)型。

輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥無明顯的臨床癥狀和體征，約50%以上的患者無明顯癥狀，這也是輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥造成患者腎功能丟失的主要原因[9]。少數(shù)患者會因為輸尿管梗阻出現(xiàn)患側(cè)腰痛[9]，當(dāng)患者伴有廣泛的盆腔內(nèi)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥時，患者會出現(xiàn)痛經(jīng)、性交痛、盆腔疼痛、不孕、反復(fù)的尿路感染等臨床癥狀。如出現(xiàn)上述癥狀，則需要與術(shù)后腸道粘連、盆腔靜脈曲張導(dǎo)致的盆腔充血、間質(zhì)性膀胱炎和腸易激綜合征鑒別[10]。輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥臨床癥狀的非特異性，使其早期診斷變得極為困難，大多數(shù)的患者都是偶爾通過體檢發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎積水，進一步應(yīng)用靜脈腎盂造影、CT及MRI協(xié)助確診[11]。影像學(xué)檢查在輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的診斷中起著非常重要的作用。

輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥治療的原則是解除梗阻、消除癥狀、保護腎功能。治療方法主要有藥物治療和手術(shù)治療[12]。治療上，對于暫無輸尿管梗阻的患者，治療以藥物治療為主，治療期間要嚴(yán)密觀察有無新發(fā)梗阻的情況。對于伴有腎積水的患者，目前較為一致的意見是，首選考慮手術(shù)治療，必要時輔助激素治療[13-14]。但截至目前，在具體的手術(shù)治療方式的選擇上并無定論。大多數(shù)學(xué)者推薦首選手術(shù)方式為輸尿管粘連松解術(shù)[13-14]，他們認(rèn)為，輸尿管粘連松解術(shù)對絕大多數(shù)患者，甚至中重度輸尿管腎積水患者亦適用。然而，另一部分學(xué)者則認(rèn)為，粘連松解術(shù)僅適于影像學(xué)無輸尿管梗阻征象的輕度積水的輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥患者，對于中重度輸尿管梗阻患者，推薦切除受累輸尿管狹窄段，行輸尿管端端吻合術(shù)，或者輸尿管膀胱吻合術(shù)，避免腎功能進一步受損[15-16]。手術(shù)可以采取常規(guī)開放手術(shù)方式和腹腔鏡手術(shù)方式，對于手術(shù)技藝高超的醫(yī)生，選取具有微創(chuàng)特點的腹腔鏡手術(shù)同樣可以達(dá)到手術(shù)的目的[17]。輸尿管鏡內(nèi)鏡下治療，也是可以適當(dāng)選擇的備選治療方式之一[18]。如果輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥同時合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，則考慮同期治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，因輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的術(shù)后復(fù)發(fā)率不僅與手術(shù)類型有關(guān)，還與浸潤病灶是否能夠完切除有關(guān)[17]。本組23例輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥患者。5例術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)輸尿管梗阻程度輕，造成的腎積水程度較輕，3例行輸尿管粘連松解術(shù)，2例行輸尿管鏡下輸尿管病損電切術(shù)，其余的16例，術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)輸尿管梗阻程度較重，造成了中重度的腎積水，行輸尿管狹窄段切除，輸尿管膀胱再植術(shù)，或輸尿管輸尿管端端吻合術(shù)，并同期行同側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)。術(shù)后8例患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部子宮內(nèi)膜異位癥程度較重，為預(yù)防復(fù)發(fā)，給與了激素藥物輔助治療。術(shù)后成功隨訪20例患者，失訪3例。中位隨訪時間為41個月，未見臨床復(fù)發(fā)。提示對于病情嚴(yán)重的患者，恰當(dāng)?shù)倪x取手術(shù)方案，術(shù)后給予激素輔助治療是合理的治療方案，同樣可以取得理想的治療效果。合理適量應(yīng)用激素輔助治療對降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率不無裨益。

總之，輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥是一種少見病，臨床癥狀隱匿，對腎功能危害極大。臨床明確診斷伴有腎積水的患者應(yīng)積極外科手術(shù)治療。外科手術(shù)治療伴有腎積水的輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效令人滿意。對于輕度的輸尿管梗阻患者，筆者推薦行輸尿管粘連松解術(shù)治療，對于中、重度輸尿管梗阻患者，筆者推薦行輸尿管狹窄段切除、輸尿管端端吻合術(shù)，或者輸尿管膀胱吻合術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變嚴(yán)重，可輔助術(shù)后應(yīng)用激素類藥物治療降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

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