蔣宇平 吳婷婷

股骨干骨折是兒童常見的下肢骨折，目前臨床上應(yīng)用的治療方法主要以石膏制動和牽引等手術(shù)治療為主，但其制動時間較長且護理難度大，易產(chǎn)生關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨折畸形愈合等并發(fā)癥，給患兒的生活和學(xué)習(xí)帶來極大的影響。近年來高能量損傷的增多使兒童股骨干骨折復(fù)雜化，明顯表現(xiàn)在多發(fā)傷、移位和軟組織損傷及多段骨折和粉碎性骨折增多，并且手術(shù)指征的擴大化與低齡化，使骨折不愈合的幾率明顯增加[1]。隨著生活水平的提高及醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，如何對兒童股骨干骨折術(shù)后不愈合采取更好的措施及治療方法，從而令患兒術(shù)后痛苦減輕，治愈時間縮短等問題已被越來越多家長關(guān)注，也是臨床工作必須重視的問題。鎖定鋼板固定治療已成為目前常用的治療方法，較其他治療方法，鋼板固定治療不需要通過骨骺線，因而不會影響生長發(fā)育，因此受到臨床界及家長的認可。本文就2009年1月-2011年1月在筆者所在醫(yī)院治療的7例兒童股骨干骨折術(shù)后不愈合的患兒采取鎖定鋼板固定治療進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 接受鎖定鋼板固定治療的7例患兒均在之前發(fā)生于股骨頭轉(zhuǎn)子下、股骨髁上這段骨干的骨折，其中男5例，女2例，年齡2～12歲。骨折類型：6例閉合性骨折，1例開放性骨折；2例粉碎性骨折，2例橫行骨折，3例斜行骨折，均未合并血管神經(jīng)損傷和其他部位損傷，手術(shù)在傷后7～10 d進行。經(jīng)手術(shù)治療30～45 d后，情況未見好轉(zhuǎn)，再度延長治療7～14 d以后，仍達不到骨性愈合，患肢腫脹，有叩擊痛，無法下地行走，精神狀態(tài)差。X線顯示患兒骨折斷端骨痂少，骨端分離，斷端萎縮且光滑，并且骨髓腔已被致密硬化的骨質(zhì)密封。臨床上發(fā)現(xiàn)骨折處有假關(guān)節(jié)活動。

1.2 方法 對7例患兒均行鎖定鋼板固定治療，連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。首先去除內(nèi)固定物，清理骨折斷端的骨痂及硬化骨膜及間質(zhì)屑和碎骨粒。鉆通骨髓腔致密硬化的骨質(zhì)，順著股骨干的縱軸置入鎖定鋼板（一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置），切口不能顯露的鋼板兩端鎖定孔，在X線透視下經(jīng)皮置入螺紋釘固定。術(shù)后在家長陪護下，進行合理有效的康復(fù)治療。鋼板的固定是不依靠骨摩擦力來實現(xiàn)連接的，而是完全依靠鋼板自身的交鎖結(jié)構(gòu)來實現(xiàn)的。極大地保護骨折端的血運，有利于骨膜生長恢復(fù)。

1.3 骨折的愈合標準 （1）局部無壓痛及軸向扣擊痛；（2）局部無反?；顒樱唬?）X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線；（4）解除固定后的傷肢能滿足以下要求：上肢向前平舉1 kg重量達1 min，下肢不扶拐在平地連續(xù)步行3 min，并不少于30步；（5）連續(xù)觀察2周不變形。

2 結(jié)果

對7名患兒進行16～26個月的隨訪。所有患兒均在鎖定鋼板治療后1個月內(nèi)達到愈合標準，3例患兒于術(shù)后7個月拆除鎖定鋼板，3例于術(shù)后10個月拆除，1例于術(shù)后14個月拆除。按照AO（AO/ASIF，內(nèi)固定研究學(xué)會，Association for the study of internal fixation）的理念，要求努力恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)：長度、成角、旋轉(zhuǎn)。在術(shù)后3個月，有5例出現(xiàn)肢體不等長，兩下肢差異在1.5 cm以內(nèi)。術(shù)后7個月有3例出現(xiàn)肢體不等長，差異在1 cm以內(nèi)。術(shù)后10個月有1例出現(xiàn)肢體不等長，雙下肢差異在0.5 cm以內(nèi)。術(shù)后14個月時，所有的患兒肢體等長。術(shù)后18個月時，所有患兒患腿與健側(cè)無異，手術(shù)瘢痕不明顯，無切口感染及骨感染，無鋼板折斷，無再骨折，無肢體短縮及關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥?；純嚎勺稣和挠螒颍寂艿葻o異常。觀察至今，患兒與正常兒童無異。

3 討論

兒童股骨干骨折是兒童比較常見的骨折，由于兒童處在生長發(fā)育階段，任何不正確的處理，都有可能造成兒童肢體畸形，或者致終生殘廢。兒童股骨干骨折有其年齡小、治療不配合、組織生長旺盛、骨折愈合快、骨塑形能力強等特點，所以治療起來具有一定難度和危險性。其治療方法也具有多樣性[2]。伴隨高能量損傷的增加，使兒童股骨干骨折的病情復(fù)雜，常伴有其他部位損傷，如軟組織損傷、神經(jīng)損傷等。使非手術(shù)治療無法滿足病情需要，并且復(fù)雜的病情使骨折不易愈合，一般治療常達不到愈合標準。

此時，鎖定鋼板固定治療就非常符合病情需要[3-4]。其優(yōu)點有：（1）有很好的貼附性，骨面與鋼板之間是以點狀形式接觸，減少了鋼板對骨面的受力作用，從而確保了骨面血運的暢通，對骨折早期愈合有很大幫助；（2）鎖定鋼板不會與骨面產(chǎn)生摩擦力，因此手術(shù)中不需要剝離骨膜，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，縮短了手術(shù)時間，對于術(shù)中出血量也明顯減少，一定程度上確保了骨折處的血供，明顯縮短骨折愈合時間，對于術(shù)后感染發(fā)生率也大幅度地降低；（3）鎖定鋼板與螺釘之間的螺紋使兩者成為一個整體，形成內(nèi)支架結(jié)構(gòu)，有效地支撐起骨折斷段，使骨折端穩(wěn)定；（4）鎖定鋼板分布多點，形成三位立體式固定，防止應(yīng)力不集中，避免螺絲松動，固定失敗等并發(fā)癥的發(fā)生。

伴隨著醫(yī)療技術(shù)水平，骨骼解剖水平的精湛，以及麻醉技術(shù)的提高，鎖定鋼板固定治療技術(shù)水平也有極大的提高。患兒家長要求創(chuàng)傷小，傷口小，對兒童以后生活影響小，這使得鎖定鋼板固定治療得到發(fā)展與推廣[5]。對高能量骨折及多發(fā)傷的病例外固定支架則不失為一種良好的選擇，股骨近端和遠端骨折盡量避免使用固定[6]。

但是對兒童進行鎖定鋼板固定治療時，必須嚴格把握指征，不可濫用。在術(shù)前，應(yīng)對患兒做X線檢查，對患兒的病情進行準確的評估，可以非手術(shù)治療的不可為了安撫家長，省事圖方便等原因進行鎖定鋼板固定治療，盡管鎖定鋼板固定治療優(yōu)點多多[7-8]。

鎖定鋼板治療比傳統(tǒng)鋼板治療更安全有效，由于其骨頭表面不直接接觸，與骨之間摩擦，完全靠自身的交鎖結(jié)構(gòu)實現(xiàn)連接，所以對骨折端的血運有利，并對骨膜生長提供良好環(huán)境。傳統(tǒng)的鋼板治療，鋼板與骨頭面接觸，無疑對血運及骨膜生長不利[9-10]?；純撼私邮苁中g(shù)治療之外，家長也應(yīng)對其進行監(jiān)督指導(dǎo)，比如鼓勵患兒多做一些簡易可行的功能鍛煉，便于關(guān)節(jié)的活動，飲食上多加補鈣食物，并且需要對患兒進行心理上的輔導(dǎo)，避免患兒有自卑、消極的心態(tài)，從而影響治療。本次研究顯示，鎖定鋼板治療的療效毋庸置疑，讓患兒恢復(fù)如初[5]。鎖定鋼板固定是治療股骨干骨折的理想方法之一，具有操作簡便、牢靠的固定、抗擊旋轉(zhuǎn)、早行功能鍛煉等優(yōu)點。

總之，鎖定鋼板固定治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全等好處，為患兒預(yù)后的生活提供了極大的保障，值得作為骨折不愈合的首選治療方法。

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