樊江波 楊萍 丁永磊 陳蘭

鼻腔內(nèi)窺鏡淚囊造孔術(shù)治療淚囊炎在臨床上已得到逐步推廣，但術(shù)后淚囊鼻腔吻合口往往因組織過度增生而發(fā)生閉鎖[1-3]，而吻合口瘢痕閉鎖是淚囊炎復(fù)發(fā)的主要原因[4-7]。鼻腔內(nèi)窺鏡淚囊造孔術(shù)后復(fù)發(fā)性淚囊炎是目前亟待解決的臨床難題。不過醫(yī)學(xué)技術(shù)與科技的發(fā)展，隨鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)為慢性淚囊炎患者提供了一種新的手術(shù)方法，在傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗后患者的治療上更顯示出其優(yōu)勢(shì)。本院對(duì)以上患者應(yīng)用鼻腔內(nèi)窺鏡再次實(shí)施淚囊造孔術(shù)，術(shù)中用聚四氟乙烯膜做支撐材料，留置1～3個(gè)月，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2012年1月因慢性淚囊炎而施行鼻腔內(nèi)窺鏡淚囊造孔術(shù)后復(fù)發(fā)患者，表現(xiàn)為術(shù)后再次出現(xiàn)溢淚、溢膿癥狀，淚道沖洗不通暢。共收集23例（23眼），其中男9例（9眼），女14例（14眼），年齡40～59歲，平均52.1歲。距手術(shù)時(shí)間最長2年，最短30 d，平均15個(gè)月。經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)，淚囊吻合口處均有不同程度瘢痕收縮和肉芽生長導(dǎo)致吻合口閉塞。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，0.5%鹽酸丙美卡因溶液滴眼，1%地卡因10 ml加0.1%鹽酸腎上腺素2 ml浸濕棉片，行鼻腔黏膜表面麻醉2次，5 min/次。2%的鹽酸利多卡因1 ml眶下神經(jīng)阻滯麻醉，1 ml鼻腔黏膜淚囊投影區(qū)黏膜下麻醉。淚道探針經(jīng)下淚小管經(jīng)淚囊原造瘺口處將鼻腔黏膜頂起，部分患者稍用力可從原造瘺口穿入鼻腔，清除阻塞的凝血塊、分泌物及壞死脫落組織，以鐮狀刀沿淚道探針周圍切開黏膜及瘢痕組織，作一大小約8 mm×8 mm淚囊造瘺口，充分止血。對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)原骨孔偏小者，用電鉆擴(kuò)大，使骨孔擴(kuò)至8 mm×8 mm。自下淚小點(diǎn)用淚道探針導(dǎo)入0號(hào)絲線于鼻腔內(nèi)形成線環(huán)，將經(jīng)高溫高壓滅菌、長約40 mm、直徑約4 mm的聚四氟乙烯膜折疊于線環(huán)上，經(jīng)造瘺口處拉入淚囊約4 mm，于下淚點(diǎn)處將絲線一端剪斷取出，造瘺口處涂妥布霉素地塞米松眼膏，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 定期在鼻內(nèi)窺鏡下更換藥物，并清楚鼻腔內(nèi)分泌物以及傷口干痂與肉芽，為術(shù)后恢復(fù)提供衛(wèi)生的環(huán)境。術(shù)后1周內(nèi)需使用糖皮質(zhì)激素及口服抗生素，使用0.1%呋嘛液滴鼻2周。3個(gè)月后取硬膜外麻醉導(dǎo)管，硬膜外麻醉導(dǎo)管取出后每周需要對(duì)淚道進(jìn)行沖洗，1次/周，持續(xù)1個(gè)月，之后每月清洗1次，持續(xù)6個(gè)月。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用韓德民等[8]的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。（1）治愈：中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁鼻腔造孔形成，上皮化，流淚、流膿癥狀消失，沖洗淚道通暢。（2）好轉(zhuǎn)：中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成，上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢。（3）無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通，造瘺孔閉鎖。治愈和好轉(zhuǎn)均視為手術(shù)成功，兩者相加計(jì)有效率。

2 結(jié)果

手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)，本組23例淚囊吻合口阻塞，其中纖維結(jié)締組織膜封閉19例，占82.6%；淚囊腔及吻合口均被纖維組織填塞4例，占17.4%；未見吻合口骨性封閉的病例，但發(fā)現(xiàn)骨窗過小1例，骨窗位置不當(dāng)3例。

本組病例拔膜時(shí)間為1～3個(gè)月，隨訪3～6個(gè)月。23例中，5例l個(gè)月撤膜，18例3個(gè)月撤膜。本組治愈17例，治愈率73.9%，4例好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率17.4%，有效率為91.3%。無效2例在術(shù)前行淚囊造影發(fā)現(xiàn)囊腔約2 mm×2 mm大小，淚囊吻合口瘢痕收縮嚴(yán)重，在鼻內(nèi)鏡下淚道探針檢查時(shí)，其吻合口處黏膜活動(dòng)度差，阻塞感明顯。

3 討論

自從1914年Toti’s首先描述淚囊鼻腔吻合術(shù)以來，大多數(shù)醫(yī)生都認(rèn)為采用外路切口治療淚道阻塞手術(shù)成功率高，被廣泛接受。面部瘢痕是外路淚囊鼻腔吻合術(shù)的最大缺點(diǎn)。最小的損傷和最好的療效一直是淚道病學(xué)者的追求，消除面部疤痕的根本辦法是不做面部切口，這一點(diǎn)只有鼻內(nèi)淚囊鼻腔吻合術(shù)可以做到。鼻內(nèi)方法是1893年由Caldwell提出，但當(dāng)時(shí)由于術(shù)中鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)不易看清，限制其推廣應(yīng)用。近年來，先進(jìn)內(nèi)窺鏡的發(fā)展喚醒了人們對(duì)鼻內(nèi)方法的興趣，1989年McDonogh報(bào)告了第一例鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)，尤其是復(fù)發(fā)性淚囊炎者，更顯出此技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

鼻腔內(nèi)窺鏡淚囊造孔術(shù)后因局部水腫粘連以及瘢痕收縮等原因造成瘺口再度閉鎖導(dǎo)致手術(shù)失敗[9-10]。本組23例均見淚囊吻合口阻塞，以淚囊吻合口纖維結(jié)締組織膜封閉多見，占82.6%，淚囊腔及吻合口均被纖維組織填塞較少，占17.4%。

為解決造瘺口堵塞問題，臨床中曾做過較多嘗試。有研究嘗試經(jīng)淚小管環(huán)形植入人工鼻淚管[11]，但因存在人工淚管脫落、淚小點(diǎn)豁裂、患者術(shù)后舒適度差等缺點(diǎn)，限制了其臨床應(yīng)用。絲裂霉素能有效抑制纖維細(xì)胞增殖，阻止成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原物質(zhì)，減少瘢痕形成。在慢性淚囊炎及復(fù)發(fā)性淚囊炎術(shù)中，能有效防止術(shù)后瘢痕形成[12-14]。但其療效與劑量密切相關(guān)，劑量過大、作用時(shí)間過長會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。

聚四氟乙烯膜耐高低溫，組織相容性好，直徑可控，1～3個(gè)月拔膜后的直徑保持在植入前的水平。根據(jù)造瘺口周圍組織生長情況決定留置時(shí)間，該膜有一定的低彈性，牽拉后可出現(xiàn)彈性回縮，不易脫落。范金魯?shù)葓?bào)道，聚四氟乙烯膜做為淚囊炎術(shù)后造孔支撐材料，很好地解決了術(shù)后早期造孔閉鎖和狹窄的問題[16-19]。筆者在對(duì)鼻腔內(nèi)窺鏡淚囊造孔術(shù)后復(fù)發(fā)性淚囊炎病例的治療中，再次實(shí)施鼻腔內(nèi)窺鏡淚囊造孔術(shù)，術(shù)中用聚四氟乙烯膜做支撐材料，留置1～3個(gè)月，取得了滿意效果，治愈率73.9%，有效率為91.3%。分析其原因，筆者認(rèn)為：（1）術(shù)中采用聚四氟乙烯膜做支撐材料，上皮細(xì)胞覆蓋創(chuàng)面，保持了淚道通暢，有效地防止了肉芽組織的生長，避免造瘺口瘢痕封閉。（2）對(duì)原骨窗過小、骨窗位置不當(dāng)患者，再次擴(kuò)大骨窗，保障充分引流。無效2例，去除留置物1～3個(gè)月造瘺口重新閉鎖，術(shù)前淚囊造影顯示囊腔過度狹小，術(shù)中證實(shí)淚囊及造孔被纖維瘢痕組織充填，淚囊吻合口瘢痕收縮嚴(yán)重，考慮和淚囊黏膜纖維化有關(guān)。

對(duì)于此手術(shù)筆者的體會(huì)是：（1）手術(shù)應(yīng)徹底切除局部瘢痕組織，充分?jǐn)U大淚囊內(nèi)壁開口，使淚囊開口周邊與四周鼻腔正常黏膜貼近；（2）重視處理鼻腔病變是防止淚囊炎復(fù)發(fā)的重要措施；（3）為確保臨床效果，用硬膜外麻醉導(dǎo)管吻合口內(nèi)支撐，3個(gè)月后拔除，防止吻合口再阻塞；（4）術(shù)后定期復(fù)查，了解造孔情況，及時(shí)處理局部肉芽組織，是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。術(shù)后在內(nèi)窺鏡下及時(shí)清理術(shù)腔的干痂、肉芽、鼻腔黏膜粘連，對(duì)保持淚囊鼻腔吻合口開放狀態(tài)有著重要作用，可大大提高手術(shù)治愈率。

綜上所述，對(duì)鼻內(nèi)窺鏡淚囊鼻腔造孔術(shù)后復(fù)發(fā)性淚囊炎應(yīng)用聚四氟乙烯膜做再造孔術(shù)后支撐物有較好的臨床療效，手術(shù)成功率高，留膜期間患者舒適度好。但由于臨床病例較少、隨訪期短，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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