朱才高

長(zhǎng)沙唯爾耳鼻咽喉專科醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖南長(zhǎng)沙 410100

迷路瘺管（labyrinthe fistula），又稱局限性迷路炎或迷路周?chē)?，是慢性中耳炎患者較為常見(jiàn)的顱外并發(fā)癥，多為膽脂瘤侵犯迷路骨質(zhì)引起[1]。目前，術(shù)前一般可明確迷路瘺管的大小和位置，但手術(shù)中如何處理迷路瘺管仍存在爭(zhēng)議[2-3]。在臨床實(shí)踐中，通過(guò)Ⅰ期手術(shù)修復(fù)迷路瘺管，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年5月在長(zhǎng)沙唯爾耳鼻咽喉?？漆t(yī)院耳鼻咽喉科治療的慢性中耳炎并發(fā)迷路瘺管患者62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果符合慢性中耳炎并發(fā)迷路瘺管的診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類(lèi)型中耳炎；②合并有心、肝、腎等重要臟器功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)者；③不合作或數(shù)據(jù)不全影響療效判斷者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有入選患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。其中男38例，女24例；年齡20～68 歲，平均（41.5±6.5）歲；左耳 20例，右耳42例；術(shù)前聽(tīng)力學(xué)檢查（純音聽(tīng)閾測(cè)聽(tīng)），單純傳導(dǎo)性聾25 耳，混合性聾31 耳，全聾 6 耳；病程 1～30年，平均（11.0±5.0）年；病程中有眩暈病史者20 耳，耳鳴16 耳，伴周?chē)悦姘c2例，瘺管試驗(yàn)陽(yáng)性33 耳，術(shù)前行顳骨高分辨率CT（HECT）掃描發(fā)現(xiàn)瘺管48 耳。

1.2 手術(shù)方法[4-5]

全麻下行開(kāi)放式乳突根治并聽(tīng)力重建術(shù)。取耳后手術(shù)切口，在高倍鏡下細(xì)致分離并清除中耳乳突病變的組織，包括瘺管表面與其周?chē)庋?、膽脂瘤上皮等，使用磨光鉆將瘺管周?chē)錾墓琴|(zhì)磨平，進(jìn)行一期修復(fù)。對(duì)于迷路骨質(zhì)被吸收但膜迷路完整的瘺管，單純用顳肌筋膜封閉瘺管，即把根據(jù)瘺管大小將顳肌筋膜剪成大于瘺管的片狀，覆蓋在瘺管表面；對(duì)于骨迷路與膜迷路同時(shí)破壞，且形成瘺口者，不論瘺口深度，均選用耳廓軟骨和顳肌筋膜覆蓋，周?chē)蒙锏鞍啄z固定，其后再行個(gè)體化的鼓室成形術(shù)以重建聽(tīng)力。外敷明膠海綿，以碘仿紗條填塞術(shù)腔。術(shù)后每隔1 天行傷口換藥，預(yù)防性應(yīng)用抗生素7 d，地塞米松3 d，術(shù)后1 周取出紗條。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及瘺管修復(fù)情況

術(shù)前發(fā)現(xiàn)48例（48 耳）迷路瘺管，術(shù)中發(fā)現(xiàn)14例（14耳），包括膽脂瘤型中耳炎49例、骨瘍型中耳炎13例，均為病理檢查證實(shí)；55例是水平半規(guī)管瘺，5例屬上半規(guī)管瘺，2例同時(shí)存在水平和上部分病變。所有患者均Ⅰ期修補(bǔ)成功。

2.2 術(shù)后癥狀

術(shù)后患者均有程度不一的眩暈感，術(shù)后3 d 左右癥狀最重，對(duì)癥治療5～14 d 后眩暈消失或改善，平均時(shí)間為（8.7±2.2）d；所有患者術(shù)后 30～56 d 干耳，術(shù)腔上皮化，平均時(shí)間為（42.8±6.0）d；9例患者術(shù)后聽(tīng)力無(wú)明顯變化，而6例患者術(shù)前被診斷為全聾，剩余53例患者術(shù)后均有不同幅度的提高，其中26例（41.93%）患者語(yǔ)頻氣導(dǎo)聽(tīng)力改善＞15 dB。2例術(shù)前周?chē)悦姘c患者術(shù)后面癱癥狀逐漸消失，面肌功能逐漸恢復(fù)；無(wú)醫(yī)源性面癱發(fā)生病例。術(shù)后隨訪0.5～3.0年，平均（2.1±0.6）年，未見(jiàn)眩暈復(fù)發(fā)。

3 討論

迷路瘺管是慢性中耳炎的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)病率為3.6%～15.2%[6]。本研究的62例研究對(duì)象來(lái)源于研究期間在長(zhǎng)沙唯爾耳鼻咽喉?？漆t(yī)院治療的916例慢性中耳炎患者，該樣本發(fā)病率為6.77%，在文獻(xiàn)[6]報(bào)道的發(fā)病率范圍內(nèi)。臨床及文獻(xiàn)[7]研究顯示，迷路瘺管依次多見(jiàn)于外半規(guī)管、上半規(guī)管、后半規(guī)管、鼓岬、卵圓窗、耳蝸以及內(nèi)耳道，本研究中，55例（88.71%）為水平半規(guī)管瘺，5例（8.06%）為上半規(guī)管瘺，2例（3.23%）同時(shí)存在水平半規(guī)管瘺和上半規(guī)管瘺，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道基本一致。既往術(shù)前診斷迷路瘺管多依據(jù)瘺管試驗(yàn)，但該方法常因瘺管口大小、部位、病變程度、檢查方法及敏感性的個(gè)體差異等因素的影響，實(shí)際診斷率并不令人滿意，有文獻(xiàn)報(bào)道[7]其陽(yáng)性率為25.0%～72.0%，因此瘺管試驗(yàn)陰性者并不能排除迷路瘺管存在的可能性。近年來(lái)，HRCT 的應(yīng)用提高了診斷的陽(yáng)性率，有文獻(xiàn)[8]表明，顳骨HRCT 掃描陽(yáng)性率可達(dá)93.0%～97.2%，假陽(yáng)性率不超過(guò)5.0%，但應(yīng)注意試驗(yàn)結(jié)果的陰性有時(shí)并不可靠。本研究中，部分患者進(jìn)行了瘺管試驗(yàn)和（或）顳骨HRCT 掃描，陽(yáng)性率與文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]的水平基本一致。迷路瘺管的常見(jiàn)臨床癥狀主要有聽(tīng)力下降、耳鳴、眩暈、耳漏、耳痛等，本研究病程中有眩暈病史者20例，占32.26%，這提示迷路瘺管發(fā)生后，眩暈可能并不是首發(fā)或主要癥狀，其原因可能與局部骨質(zhì)未被完全吸收、膽脂瘤或肉芽組織未與骨內(nèi)膜或膜迷路接觸，而未影響前庭功能等有關(guān)。

目前，慢性中耳炎伴迷路瘺管的手術(shù)方法仍存在一定的認(rèn)識(shí)分歧[9-10]，主要表現(xiàn)在：①完壁式或開(kāi)放式的選擇；②是否剔除瘺管局部膽脂瘤基質(zhì)，是否同步行Ⅰ期或Ⅱ期手術(shù)。根據(jù)筆者多年來(lái)的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，并參照相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]及循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)[11-12]，一般認(rèn)為開(kāi)放式術(shù)式雖然比較成熟，特別是對(duì)于膽脂瘤已破壞外耳道后壁，抑或術(shù)前患者聽(tīng)力已經(jīng)基本喪失者，完壁式技術(shù)多不推薦。對(duì)于瘺管的處理，一般需要綜合考慮瘺管口大小、位置、深度與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。在手術(shù)中，對(duì)于單純骨迷路破壞膜迷路完整、骨迷路及膜迷路均破壞的患者，手術(shù)應(yīng)區(qū)別對(duì)待；對(duì)于骨迷路及膜迷路均破壞者，術(shù)中宜采用筋膜填塞，簡(jiǎn)單易行，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，手術(shù)并發(fā)癥少，對(duì)聽(tīng)力無(wú)明顯干擾，具有較高的安全性；對(duì)于耳蝸瘺管的患者可適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍。

在本研究中，所有患者均采用開(kāi)放式手術(shù)且Ⅰ期清除膽脂瘤基質(zhì)并修補(bǔ)瘺管，術(shù)后患者均取得了良好的治療效果。術(shù)前所有患者均有程度不等的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，表明迷路瘺管患者內(nèi)耳功能可能已經(jīng)遭受不同程度的損害，經(jīng)手術(shù)治療后，53例（85.48%）術(shù)后聽(tīng)力均有程度不等的改善，26例（41.93%）患者的語(yǔ)頻氣導(dǎo)聽(tīng)力提高超過(guò)15 dB。在解剖結(jié)構(gòu)上，面神經(jīng)管與外半規(guī)管相互毗鄰，故外半規(guī)管病變常波及面神經(jīng)管，本研究中2例患者即伴周?chē)悦姘c，經(jīng)手術(shù)治療術(shù)后2例患者面癱癥狀逐漸消失，面肌功能逐漸恢復(fù)；且未見(jiàn)醫(yī)源性面癱病例發(fā)生，表明開(kāi)放式乳突根治+聽(tīng)力重建術(shù)比較安全，并未影響其毗鄰的面神經(jīng)管。

綜上所述，開(kāi)放式乳突根治加聽(tīng)力重建術(shù)可能是治療慢性中耳炎并發(fā)迷路瘺管比較優(yōu)化的方案，對(duì)于瘺管區(qū)域病變的處置，應(yīng)綜合考慮，對(duì)瘺管大、病變重者應(yīng)行二期手術(shù)。

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